加速康复外科与医学人文关怀
2021/3/26 9:00:00 医学与哲学
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唐维兵. 加速康复外科与医学人文关怀[J].医学与哲学，2020,41(18)：46-49.
当今社会，医学技术快速发展，人民群众享受到很多先进医疗技术的成果，疾病治疗效果也显著改善，但人们仍然对医疗服务不满意，甚至批评日益增加。这当中问题很多，其中人文关怀不够是一个重要原因。《“健康中国2030”规划纲要》 特别强调加强医疗服务中的人文关怀，改善医疗服务质量，构建和谐医患关系。如果把新的医疗技术、理念和医学人文结合起来服务病人，医学就会变得更有温度，民众对我们的服务就会更满意。近年来兴起的加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)正是医学发展成果与医学人文关怀完美结合的具体体现。
1 ERAS的内涵
2019年3月8日，国家卫生健康委员会印发了《2019年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案》，方案明确要求：积极应用快速康复理念指导临床实践，提高手术病人医疗服务质量，缩短手术病人平均住院日。快速康复理念也称之为ERAS或快通道外科，是指在循证医学证据的基础上，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，对围术期处理的各种诊疗措施给予优化和革新，并减少各种不适当或不必要诊疗措施带来的应激反应及术后并发症，促进病人康复[1]。ERAS是近年来发展起来的外科围术期处理创新理念，亦可以说是临床医学领域的技术革命，其中既有新治疗方法的探索，又有对旧模式的革新。该理念由丹麦外科医师Kehlet于20世纪末提出，于2007年开始在我国进入临床实践。这种强调以病人为中心的诊疗理念经过20余年的发展，目前已广泛应用于胃肠外科、肝胆胰外科、骨科、泌尿外科、妇科等领域，在胸心外科、小儿外科也在逐步推广，并获得了较好的临床效果和病人的认可。研究显示，在实施ERAS围术期管理模式后，病人围术期的安全性及满意度提高，术后住院时间缩短，医疗支出减少，术后并发症发生率及再住院率不会提高[2]。2016年12月，原国家卫生和计划生育委员会医政医管局成立ERAS专家委员会，标志着国家层面开始推广和应用围术期的ERAS模式。
ERAS的核心是减少病人的创伤与应激损害，包括生理和心理的应激。从时间上可将ERAS项目分为术前、术中和术后措施。术前措施包括营养筛查、评定和改善、术前健康和心理宣教疏导、改良肠道准备方法、术前代谢储备和禁食时间的改变等；术中项目包括微创手术、术中保温、目标导向性输液、精准麻醉等；术后项目包括早期活动、早期肠内营养、尽早拔除胃管、尿管和腹腔引流管以及多模式镇痛等。
2 医学人文在现代医学模式中的重要作用
随着科技进步和文明程度提高，医学模式也在不断更新。1977年，恩格尔提出全新、多维度的生物心理社会医学模式，要求从生物、心理、社会等多方位来全面认识、对待人类的健康与疾病。随着医学模式的改变，今天的医学不仅仅是科学，也是社会学，更是人学。医务工作者理应重视生物、心理、社会因素相互作用对人体健康和疾病的制约，并且在疾病诊疗过程中，自觉运用生物和人文社会科学知识来指导临床实践[3]。医学作为一种特殊的科学，从诞生起就包含着人文主义和人道主义精神。以人为本、服务于人是医学的本质和最终目标。从这个意义上来讲，医学的本质就是人文。我们提倡的“以病人为中心”正是医学人文的体现。医学人文的确切概念目前还没有定论，并且与人文医学的含义有交叉和重叠。医学人文学主要围绕医学活动的主体，即医务人员的认识思维活动、方法论、价值观和审美观，以及医学与社会文化诸方面的关系所展开，是考察医学与社会相互关系，旨在提高医学活动主体的素质或社会功能的学科群[4]。
医学模式的改变和医学科学的进步、医院发展的趋势，都要求把医学人文的理念和措施自然地融入到各项医疗服务中去，并作为推动医院发展的重要内容。贯彻、落实国家医改要求，一要构建良好的医患关系，二要让医务人员满意，三要促进医院发展和进步，让医院和医务人员赢得病人和社会的口碑，解决医院可持续发展的问题，这方面医学人文不可或缺，并能发挥非常重要的作用。医学人文走入临床，不仅体现社会大众对医疗服务的期望，还可以提高医院服务水平、改善医患关系、提升医院综合实力。人工智能、大数据等先进技术快速融入到医疗服务中，改变甚至颠覆了很多传统的医学实践模式。但不管技术怎么发展，医疗技术操作者还是医生，接受者还是病人，即使互联网医疗，也脱离不了医疗的基本模式是医务人员和病人的相互协作，并且这种模式有温度、有情感，而不是一个简单的人机对话。人工智能可以辅助诊断、辅助治疗，但不能替代医生。并且越是科技发展，越是社会进步和文明程度的提高，医学人文的重要性就越会得到体现。古希腊医学家希波克拉底说过：“对于一个医生来说，了解一个病人，比了解一个病人患什么病更重要。”医学服务的对象是已经有生理或心理疾患的人。科技的发展只能帮助我们认识疾病、治疗疾病，而了解病人是什么样的人、有什么样的需求，需要医务人员综合运用人文、社会、家庭和科学等方面的知识和技术，从环境、社会、心理等多角度全方位分析疾病原因，从人的综合因素去考量问题，为病人提供全面的服务和帮助，实现人文关怀。
医学与人文相伴而生、密不可分，医学只有与人文紧密结合、并注重人文才能保持正确的发展方向。2019年8月18日中国医师节庆祝大会上，国家卫生健康委员会王贺胜副主任指出：让人文回归医学，让医学充满感情，让医患并肩作战。这就要求医务工作者在疾病诊疗过程中，更要重视对病人的人文关怀，要对病人的心理感受和身体状况同步关心。只有将医学人文与临床实践紧密结合，才能提升医院服务能力和核心竞争力。
3 ERAS是医学人文化的具体体现
詹启敏[5]说：“在未来推动健康中国建设和整个医学发展过程当中，把医学人文做好，对整个国家的医学事业能够得到长足和健康的发展具有重要意义。”医学人文与医学技术相结合，最重要的是要在诊疗实践过程中体现对生命和健康的关怀，对病人心理和生理的关注与体贴。临床实践是医学人文的主要载体，医护人员是践行医学人文的主体[3]。当前的一些诊疗行为，对病人的生理或心理或多或少有一些冲击或影响，虽然疾病治好了，但病人总体感受不良。因此，医疗服务要注意以改善病人的就医体验、减轻病人的痛苦和负担为目的，尤其需要关注到病人的心理问题。ERAS的各项措施和最终目标，正体现了这样的医学人文精神。主要体现在以下几个方面：在术前心理疏导方面，ERAS强调宣教和沟通，详细给病人及其家属讲解疾病概况、手术和麻醉方案、术前准备和术后恢复过程，缓解病人紧张、焦虑和恐惧情绪，使病人清楚自己在疾病治疗中的定位和重要作用，获得病人及其家属的理解、配合，对增加医患信任、促进医患并肩作战有着重要的意义；在术前就给予预康复治疗，术前进行营养筛查和评估，对营养不良的病人给予营养支持治疗，改变不良生活习惯、戒酒戒烟，预先熟悉一些术后需要进行康复训练的动作和行为，使病人能以最好的状态接受手术，并为术后尽快康复和功能锻炼做好心理和技术上的准备；术前部分病人由于紧张或者肿瘤性疾病带来疼痛，对这样的情况既往是不给予医学干预的，ERAS要求术前就要预镇痛，缓解病人由于疼痛带来的心理和生理不适；去除一些不必要的措施来减轻病人痛苦，以前手术前夜整夜都要禁食，还要口服泻药、做清洁回流灌肠等机械性灌肠的肠道准备，这些对病人的心理和生理伤害都非常大。现在通过实践证明，这些措施对大多数病人都没有必要，病人半夜可以进食，麻醉前2小时还能口服碳水化合物，也不需要吃泻药和灌肠，病人在手术前夜安安心心睡一觉，第二天以饱满的精神迎接战斗，这是传统围术期管理模式所不敢想象的。以前病人进入的是冰冷的手术间，躺在冰冷的手术床上，输进的是冰冷的液体，接受的是大刀阔斧的手术，人文关怀的体现在其中少之又少。ERAS要求手术过程中全程保暖，病人睡在温暖的手术床上，输进去的是加过温的液体，接受的是创伤最小的手术方式，用的是比全麻用药量和副作用少的精准麻醉方案，病人在手术室暖暖和和睡一觉，手术就结束了。以往患儿对进入手术室都是非常恐惧，现在部分医院已经允许家长陪同孩子进入预麻间，让孩子在母亲怀抱里就进入麻醉状态，没有母子分离的痛苦，也有医院用玩具车将患儿接进手术室，孩子像去做游戏一样就进入了温暖的手术间，这样的人文关怀模式对孩子心理不会造成任何冲击和伤害，对孩子的终身都会有益处。既往手术后病人疼痛难忍、不准下地活动，连续1周不允许进食，饥饿难耐，即使病治好了，也像做了一场噩梦。现在手术结束后，马上进行不间断镇痛治疗，病人没有疼痛困扰，第二天就下地活动、进食，减少或者避免各种导管(如导尿管、引流管、鼻胃管)的使用。生活质量基本不受影响。经过ERAS模式管理的病人康复进程加快，并发症减少，医务人员把给病人治疗的时间省下来，跟病人进行聊天、安慰，医患之间就像朋友一样，不知不觉就度过了围术期。手术期间医护患全程协同、共同参与诊疗计划的制定，实施康复目标、计划、转归的宣教，指导病人恢复饮食和下床活动，开展心理咨询和疏导，出院后健康指导和随访等。这一系列革新措施尽可能地减少了由于各种诊疗措施对病人带来的心理和生理冲击，最大程度地保护了机体组织器官功能，有效减少了并发症的发生。即使出现并发症，病人及其家属也能理解疾病治疗的不确定性和个体差异，因为医务人员的行为证明了他们确实全力以赴，并且给予了足够的人文关怀。
医学伦理学强调医疗行为应遵循自主、有利、不伤害、公正的四大基本原则[6]。ERAS实践正好符合这些原则。ERAS强调宣教和沟通，患方参与了诊疗计划制定和整个实施过程，自主和自觉配合各项诊疗措施，减少了困惑和焦虑，满意度显著提高。ERAS模式为病人提供最佳的生理、心理康复环境，切实减轻了不必要的诊疗项目带来的生理、心理应激损害，维护了病人健康权益。ERAS通过理念和技术创新，最大限度地降低了伤害程度和医学的负面效应。ERAS通过临床路径的形式进行围术期管理，体现公平公正和个体化原则。从这个角度看，ERAS是医学人文与医疗实践最好的融合体现之一。
ERAS这些措施的开展，是循证医学发展的结果，也是医学技术发展的结果，这些成果运用到诊疗过程中，既体现了医学人文的精神，也是医学人文在临床诊疗中的生动实践。事实已经证明，ERAS开展好的医院和科室，病人满意度提高，医患关系更加和谐。由于ERAS的开展，并发症减少，住院时间缩短，医疗花费减少，病人的医疗支出减少、家庭负担减轻，国家医保支出也减少，相对而言医院病床周转加快，卫生经济学更合理，实现了医院、患方和国家多赢的局面。
4 ERAS应用的现状和挑战
ERAS开展20余年来，在欧洲等国家取得了长足的进步，国际上已发表各个专业ERAS实践和应用指南十余部，对一些病种和专业如何实施ERAS起到了很好的指导作用[7-8]。通过发表的文献和数据看，ERAS确实在多种疾病的诊疗方面实现了减轻病人围术期创伤和应激、降低术后并发症、缩短住院时间和医疗费用的作用。我国自2007年引进ERAS理念以来，一直紧跟国际潮流，在结直肠外科、胃癌、关节外科、妇产科等领域取得了重要进展，并先后发布了中国指南和专家共识。ERAS的终极目标是病人无风险、无痛苦，无风险就会减轻病人的心理焦虑，病人心理上的应激及随之而来的代谢反应也会下降，无痛苦则减轻病人生理和机体上的创伤，以最小的代价克服围术期的种种挑战，以最平和的状态度过应激创伤期。正是因为这样的理想和目标，与手术相关的医务人员经过多年的探索，ERAS在多学科取得了重要进展，但现在还有较多的困难需要克服[9]。首先，在各学科专业之间的发展不平衡，发展好的多为接受手术治疗的青壮年人群和择期手术学科，而在特别需要关注应激创伤和人文关怀的小儿外科、老年外科、急诊外科等专业，发展比较滞后，甚至刚刚起步。其次，ERAS需要外科、麻醉镇痛科、护理、营养等多学科的协作才能实现初衷，但各个学科往往只管理自己的一亩三分地，把病人割裂开来，这样会影响最终的效果，要关注团队建设和各学科的协同、形成合力。再次，ERAS在一些地区和单位的开展还有阻力，传统观念要突破还有待时日，需要加强对相关技术人员的培训力度，同时进行机制研究，从根本上来解释ERAS的优势，从数据上让传统人士放心。最后，现在ERAS的效果观察多是住院时间、并发症发生率、住院费用等角度，很少涉及病人的预后和自身的体验，其实术后怎样才是真正的康复，只有病人本人才知道，这才是ERAS的真谛所在，只有病人满意了，医生的工作才做到位了。这些困难和问题说到底都是在人文关怀上还没有真正落地，而ERAS的内涵之一就是通过观念革新、技术创新来实践人文关怀，这就要求对病人的关注从围术期扩大到全生命周期，从降低并发症深入到不影响术后生活质量，使病人尽快回归正常生活与工作，要达到这个目标，要不断地更新理念、创新技术，给医疗服务做加法，改善病人就医体验，给医疗干预做减法，降低风险与痛苦[10]。要让ERAS实现可持续发展，就要时刻注意到其与医学人文关怀的关系，直面挑战、克服困难，站在病人的立场上来考量诊疗行为，让病人成为真正意义上的 “主人”，让ERAS在人文关怀的大道上行稳致远。
5 结语
医疗服务并不是单纯的医疗技术服务，其本质应该是医疗技术服务+医学人文关怀，这样才是一个完整的医疗服务。医学人文是医学的灵魂，是促进医疗健康事业正确发展和医务人员健康成长的重要因素。“健康中国”离不开医学人文建设，“建设健康中国”背景下的医务人员队伍，不仅要有更丰富的医学知识和优良的技术水平，更要有广博的人文情怀和人文关怀的能力。
ERAS丰富和实践了医学人文关怀的内涵，满足了病人的心理和情感需求，减少了病人的生理创伤和应激损害，减轻了病人和社会的经济负担，体现了医学人文的光辉，值得推广和提倡。ERAS现阶段只是在一定程度上体现了人文关怀，但距离真正无风险、无痛苦的目标还有较大差距，距离“医患一家亲”的理想还有很大的发展空间，需要医务人员解放思想、突破传统、创新技术，需要医院管理层从医政管理和医疗服务层面统筹协调，发挥ERAS围术期管理模式的最大效应，为医院文化建设、人文医学建设和医学科技发展、医学可持续发展作出最大贡献。
参考文献
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原文标题：“加速康复外科与医学人文关怀”，发表于《医学与哲学》杂志2020年第41卷18期，46页-49页。
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图文编辑：姜莹
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