慢性病：需要新的理论解释模型
2021/4/13 16:56:11 医学与哲学
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何裕民.慢性病:需要新的理论解释模型[J].医学与哲学，2018,39(10B):1-5.
1 慢性病截然不同于急性病，需要“前瞻性思维”
2011年，《柳叶刀》[1]以社论形式提出“中国主要的健康挑战是控制慢性病”。此前，中国卫生部和WHO合作的相关研究报告提示：慢性病已成为中国头号健康威胁，致死率超过80%；疾病总负担占70%。《柳叶刀》预测：如不积极应对，慢性病泛滥将对中国经济/社会产生巨大的负面影响。报告还一针见血地指出：当今中国医疗保健系统只适应于急性病和传染性疾病，对非传染/感染性的慢性病对策不明，纠治乏力。然而，它也乐观地展望：若近期内中国在有效管控非传染/感染性慢性病方面有所进展和建树，将可能成为健康领域的世界引领者；但目前中国尚缺乏清晰思路与别致的“未来派”，亟需“前瞻性思维”。
笔者赞同这些分析及判断，认为非传染/感染性慢性病迥异于急性病，亟需借助哲学思维，形成新的理论解释模型，以揭示其发生发展，以及何以康复之理。
为此，笔者曾发表多篇分析文章，讨论了慢性病的一些基本特点[2-3]。
1.1慢性病的病理特点
笔者曾做过具体归纳，非传染/感染性慢性病的病理特点及发病规律主要有：
"(1)病程早期常发展缓慢；
(2)初期可无任何典型症状；
(3)发病及恶化大都与生活方式(含情绪及心理)密切相关；
(4)病理进程难以预计；
(5)虽内在病理急剧恶化，却表面(症状等)可很平静；
(6)如果有疼痛或功能障碍存在，可能是持续性的；
(7)生物学检查结果常与并发症或疾病进程关系不大；
(8)自我感知的症状严重程度常与实际病理损伤并不呈正比；
(9)病情轻重程度或进展快慢常受制于自我情绪及环境等因素；
(10)慢性病多数不可治愈，等等[2]。
"
1.2 病理特点决定了慢性病防治思路及措施之不同
我们认为，因上述特点决定了非传染/感染性慢性病防治措施及侧重点不同：
"(1)慢性病大多数不可痊愈，但可努力加以控制，防范其发展。故应强调care for，而不是以往的cure；
(2)慢性病随时可能发生变化，不到病情十分稳定，不可掉以轻心；需强调随时监控，减少发作或减慢进展；
(3)慢性病不能忽略轻微征兆，它很可能是恶化之先兆；
(4)慢性病控制是个漫长过程，绝非一朝一夕所能成；
(5)宜更多地强调姑息性的调整与适应；
(6)对慢性病患者进行治疗性教育十分重要，亟需提高其健康意识及对病的自我保护和防范举措；
(7)帮助患者确定合理的治疗康复方案并指导其认真实行，比只是给予药物或手术治疗更重要；
(8)慢性病防治需从多个环节切入，整合多种疗法或措施(包括生活方式改善等)，不能仅依赖一二招，或特效药；
(9)慢性病尤其需奉行新的医学模式，并确保给予患者精神心理和社会支持；
(10)慢性病的疗效评价尺度及医疗鉴定标准不同于以往，等等[2]。
"
当然，这些只是相对急性病而言的共性特点，且仅是一部分特点，但认识这些是有意义的。
2 慢性病的共性规律：需要新的理论模型
然而上述这些充其量只是现象层面之罗列。作为哲思喜好者，不应仅停留在此层面，但各种非传染/感染性慢性病的具体病理机制之细究又属科学范围，依赖于精致的科学研究，且常流于琐碎。而探究慢性病的共性规律/原理则可成为哲理层面的当务之急，且可举一反三。本文试就此作一管窥。
2.1 “成因”的演化医学解释及防治的生态医学举措
琼斯(Jones，1970年)认为病可分两类：一类为非特异性的、植动物均可发生之病，如感染、寄生虫病、中毒、营养不良、新生物形成、发育缺陷等；另一类为仅见于人类之病(动/植物不发生)，如与大脑相关疾病、一些代谢性疾病等。进一步细析，非特异性病中有很多疾病人类的发病率远高于哺乳动物；特异性/非特异性疾病中更有一些以前发病率并不高，甚至罕见，近来显著增高的，对这些，通常的病因理论及机制来解释其成因，每每挂一漏万，难得全貌。
幸好，演化医学为我们提供了新视野。演化(曾称“进化”)医学认为：今天医学对慢性病之因，大都囿于“近因解释”(proximate explanation)，重在阐明个体是如何运转着的，为什么你得此病而他人不患此疾，患病具体细节何在。这确是当今病因学主体。“演化解释”(evolutionary explanation)则试图揭示就人类整体而言，为什么演化(包括病)“成”这样，为什么近代人/或某社群的人对某些病更易感，为什么此类病突然明显飙升[4]17……。可以说，几乎所有常见慢性病，都存在着演化意义上的原理，都需结合演化视野，进行思考解释。
英国医学科学院院士、写下《癌症，进化的遗产》一书的白血病专家格里夫斯(M.Greaves)强调：癌本质上是生命演化的产物。自然选择、适应、适者生存等状态下细胞不断演化与适应，故只要有进化，就会有癌。而生存条件的骤变则导致偏向不利方向的演化概率大增，遂促使癌等发病率直线飙升[5]2。其他医学家，如尼斯(R.Nesse)、威廉姆斯(G.Williams)、伊顿(B.Eaton)等则认为“可以用一种全新的、有价值的观点来了解复杂多样的医学问题：如肥胖、糖尿病、心脏病、骨/关节退行性病变、妊娠综合征、近视和老龄化问题。”[5]25核心是不仅根据近期或直接之因，而看作是生物学原有特征与生态改变及人们快速习得的新生活方式、饮食结构间不相适应所导致之后果，也就是演化不及之恶果。
试以乳腺、子宫和卵巢癌为例(这些癌近几十年在富裕工业国家骤然增多)，有证据表明：一大原因是这些国家妇女生育模式发生剧变——100多年前，妇女初潮晚，绝经早，且易频繁受孕(平均生4胎~6胎，最多20胎)，一生月经周期总共不超过150次；富裕的生活条件则使现代发达国家的女性一生月经周期达300次~400次之多。随着月经次数倍增，生育次数骤减，其代价就是生殖器官癌变的概率陡增[4]202。又如，1840年前后的工业国家，呼吸道过敏只困扰了不到1%的人，现多达10%的人受其所害[4]190；且临床上表现出许多怪异的过敏性疾病。显然，外周中异物刺激增多是近因之一；人类普遍少动，体质弱化，与自然相处机会骤减，密切接触“环境激素”等则是其演化主因。这些慢性病仅凭“近因解释”无法释然，需参照“演化解释”，才能对发病有较全面的认识。
谁都知道，生命是演化之果，但演化绝非完美。粗一看，自然选择塑造了强壮之体，似乎尽善尽美；但往往留下不少瑕疵，存在“一大堆低级的设计缺陷”。很多慢性病就是这类缺陷之恶果。慢性病之发生，“演化”常在冥冥中起主导作用。有演化医学专家甚至认为：人体本身就是一场“精心安排的妥协”。机体为了其他收益(早期的/或短期的)“做出的一种无可奈何的让步”。“凡有收益，必有代价”[4]17，人某些方面演化得更强大，只能在某些方面更脆弱……。
一则原本机体有“设计缺陷”；二则常需“妥协”“让步”；三则演化适应需假以时日(如社会进步太快，演化不及，导致现代慢性病高发)，因为“适应机制只在孕育它们的条件下才体现得最充分”。这些，就是演化的基本病因解释。
演化视野有助于追溯慢性病发生之前因，更准确地认识慢性病。但问题是，人类无法干预或阻断演化进程。因此，对这类已知有演化机制参与其间的慢性病，对策不是去干预或改变演化进程或方向(这无异于痴人说梦)，而应借助生态学视野，参佐近因解释得出的结论，作出更为有效、也往往综合的医疗应对措施。
鉴此，笔者一直强调医学应走向生态。认为这不是“时髦”，而是拯救。为此，曾发表生态医学宣言：指出与慢性病防治及健康呵护相关的生态定律与效应主要有：
"(1)多效应定律；
(2)相互联系定律；
(3)勿干扰定律；
(4)自然智慧律；
(5)蝴蝶效应；
(6)万物赖生态生存律。
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认为纠治慢性病首先应从“征服”思路，转向“协同共生”，讲究适应。并须恪守下列原则：
"(1)注重万事适度；
(2)知晓规律不可违；
(3)注重躯体本身的趋向和谐特征；
(4)尊重与敬畏自然；
(5)注重整体效应；
(6)注重各种干预(治法)的长效应；
(7)手段越自然，就越是生态的；
(8)强调调控手段多样性；
(9)善于利用自然智慧；
(10)相互接触定律等[6]。
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例如，就妇女生殖系统癌高发而言，生态学举措至少包括控制饮食，改善代谢，严控有促进雌激素等分泌的物质摄入，别刻意违拗月经等生理过程，多多接触自然，加强户外活动，经常锻炼以增强体质等。临床观察表明，这些举措颇为有效。而其核心宗旨是借助生态学思路，强化“适应”，尽可能地消解演化不及带来的危害；再配合其他治疗，以更好地控制慢性病进程。
总之，演化意义上的解释是追溯慢性病之前因，升华到生态学应对是求解决之策；核心是讲究“适应”与“适度”，努力寻求新的协调及平衡。
2.2 借分形理论揭密慢性病错综现象背后的共通规律
早年，我曾对《中医内科学》耿耿于怀。它讲到诸多内科病症，病因几乎都是内伤七情、外感六淫、饮食劳逸、房事不节、操持过度等，当时认为这是没有升华为科学的“硬伤”。随着临诊增多，似乎不再这么简单看问题。近期参与《终结阿尔茨海默病》(The end of Alzheimer's)一书翻译，看到某些段落，不禁哑然失笑。原来，作者布来特森写到：25年前他立志要从基因层面揭密阿尔茨海默病的病变特殊机理，其夫人是位出色的家庭全科医生，对其之雄心颇不以为然，断言“无论研究的最终发现什么，总归会是与生命的基本过程相关的——不外乎营养、压力、炎症、毒素等”。当时布来特森争辩：“我最终一定会确认一个特殊的分子，它将是阿尔茨海默病发病的关键性因子。因为我们采用还原论研究方法。”结果，25年后他坦承“事实表明我错了!”“悔不该!当初我就应该听从她的建议与意见。”[7]这段轶事折射出一个共通现象，很多错综的慢性病背后存在着某些一致性之理，不仅典型的慢性病阿尔茨海默病如此，其他慢性病也同样。
当然，这与我们应在科学层面努力细化其机理认识，并不矛盾。
其实，自然中这类现象普遍存在：美籍数学家曼德尔布罗特(B.Mandelbrot)1975年提出“分形(Fractal)”概念时首先注意到了上述现象，并将其发展成重大科学理论。他发现自然界各种混沌错综之下(如海岸线、山形、河川、岩石、树木、森林、云团、闪电等)隐藏着某种秩序和规律。作为数学家，遂创制数学公式来描述这类错综现象。认为即使极其蜿蜒复杂的海岸曲线，也存在着局部形态和整体态之间的相似性。剔除其他标记物的一张10公里长和另一张100公里长的海岸线照片，粗看就十分相似。故他强调复杂现象背后有某些“自相似性”(self similarity)，自然界广泛存在自相似现象，且可借助数学/几何来描述这种“自相似性”。近来，人们认为分形论有其深刻的科学意义，它揭示着世界本质，改变了对错综自然现象背后深奥之理的认知方式。
学界认为：分形论不仅是种数学模型及科学理论，且是一类认知世界的科学新方法，它从一个特定层面揭示了宇宙的统一图景。这种方法论有可能促使现代物理学最终抛弃机械论自然观。因为分形论把世界看成是相互关联的动态网络，在该网络中没有哪些是最基本的，都是相互关联而可从其他方面导出的。这种相互关联的整体自洽性决定了整个网络的有序结构。这，似乎更贴近世界之本然。
希波克拉底曾认定“阳光、空气、水和运动是生命和健康源泉”。中医学认为内伤杂病(慢性病)无非是源于内伤七情、外感六淫、饮食劳逸、房事不节、操持过度……。当然，这之间还存在着错综关系。这些，都从特定层面揭示了生命/健康/慢性病的统一图景之要素，它告诉人们，构成生命及疾病的要素无非就是这些；且明示人们：它们是相互关联而运动的，各自间起着协同作用，只是程度与意义略有差异而已。这，就为人们认识并防范纠治这些千变万化的复杂问题，提供了基本思路及抓手。其实，今天常见的慢性病，从高血压、糖尿病、冠心病、肥胖、代谢障碍，到大多数癌症、阿尔茨海默病等，尽管错综异常，但其核心要素不外乎下面这一些：如这些疾病发病过程中代谢异常(饮食结构不合理)常起着40%~60%的作用，且往往是饮食过甚，代谢不及所致。因此，回归正常饮食就是控制此类慢性病的重要一环。这已得到充分证明。即便就细节而言，情况也类似：基因研究提示人类51种常见癌症中——包括70%结肠癌、50%肺癌、40%乳腺癌等的患者中，都存在着不正常的p53基因[4]197。故某种意义上，虽各种慢性病临床表现及机制千奇百怪，然万变不离其宗，还是有其基本规律或特点可循的——“知其要者，一言而终；不知其要，流散无穷(《黄帝内经》)。”这一认识对于深入揭密慢性病机理并作出更有效应对，提供了方法论上的契机。
2.3 从“有机论”“结构论”，到“可塑论”：需新的哲理解释
谁都知道以前疾病有功能性与器质性之分，尽管这一区分不见得严谨，但却习以成俗，广为接受。所谓器质性病变，指各种因素引起的某器官或系统发生了器官或组织形态(构造)上的永久性损害，且这种伤害是不可逆的，严重得多的。而这一观点的背后，则折射出“结构论”自然观之踪影。
自然观层面的“有机论”“结构论”之争已是老生常谈，本文不想深入涉及。简单说：李约瑟指出中国/中医的自然观可概括为“有机论”，以与经由笛卡尔最后确立的“机械论”自然观相对照后，这些论点便广为人知。所谓机械论，其核心是“宇宙是一架大机器”；机械方式是唯一运动规律；构造决定功能；要知晓自然本质及其机理，关键在于揭密其结构；还原分析则是揭密自然的主要方法……。由于机械论名声不佳，故笔者更愿意以“结构论”来表征。有机论自然观则自古以来便存在，尽管具体表达不同，核心是视自然为一体，内在充满活力，并相互密切关联，只有在有机整体联系这点上，才能真正理解生命、生机和疾病变化等。很显然，结构论正是现代科学得以快速飞跃的有利武器，但近百年来它已屡受挑战，然它的变形还是主导着自然科学/生命及医学研究领域。有机论虽历史悠久，却因过于粗疏，难以深化和进展，故常被以科学自居者嗤之以鼻。
我们认为“有机论”“结构论”都有价值，但都嫌不足。2000年初笔者诊疗一位女性晚期胰腺癌患者徐某，时年43岁，手术破腹探查，因灰褐色的巨大肿块(5.5cm×5.8cm)已严重浸润周边组织，且与大血管广泛粘连，无法切除。主刀医师认为已无治疗价值，故仅主张中医调理(潜台词，能拖多久是多久)。因患者初期不知情，故很快体能恢复良好，几个月后一切皆佳，恢复上班。上班后得知真相，因无不适，故不太受影响。她2003年10月因胆结石诱发剧痛，笔者建议她再找同一位医师手术，该医生初起坚决拒绝，认为没有成功可能。后细细查看CT片，愿意一试。结果术中见胰腺已完全恢复正常，凹凸不平的粘连及肿块完全消失，形态颜色呈现常态，故大呼奇迹，遂引来中央电视台科技频道的追踪报道。在惊呼奇迹之际，笔者却在思考：除了中药，她没有用任何其他治疗，她胰腺巨大癌块之消失，形态颜色均恢复如常，是不是预示着另一种可能：肿块既能长出来，是不是也会缩回去？近20年了，徐某现在还健康地活着!此后，遇到类似奇迹不下数十例，涉及肝癌、脑瘤、卵巢癌、转移癌等……，看来，这已不是例外，而是种普遍现象。几年前，某新闻事件勾起了笔者思索：湖北某中年妇女，欲用己之肝移植给儿子以救子，但脂肪肝严重而医生无法操作。她短时间通过剧烈跑步运动，逆转了脂肪肝，手术大告成功，奉为爱子心切……。脂肪肝是可逆的，人们很少会否定；现代研究发现脑组织很多病变是可逆，这已是常见现象及科学定论!癌瘤也可逆，应也是顺理成章之事，只不过似乎有点石破惊天，一时可能难以接受。其实，从演化论角度，这应是确凿无疑的。癌瘤的形成是演化结果；演化常呈“钟摆样”效应，摆向另一面，就可呈现出恢复原状态效应。徐某等的奇迹，可借此以释然!
鉴此，2016年笔者在南京医学哲学年会上提出了“可逆论”，引起会场上热烈讨论，可惜没有进一步深入。笔者认为，对慢性病防治来说，此论意义突出。细言之，它介乎有机论、结构论之间，更有助于解释一些生命现象：结构本身是演化而成的，演化过程则体现着有机趋势，因为自然本身是个整体；而结构一旦相对固化，就常较稳定地体现出一系列特征，这是结构论所看重的；但演化有“钟摆”样效应(趋向于好与差之异)及“长时效”和“短时效”之别。也许以往人们只关注短时效的趋向于差的病理性演化(如脂肪严重堆积最终可致脏器不可逆损伤)，却忽略了同时存在的短时效且趋向好的回归性康复过程，故汲汲于器质性病变之消极性。因此，是到了需展开“可逆论”哲理深入研究之契机了!
当然，趋向于好的回归性康复“可逆”是有条件的。对此，需适当讨论。
2.4 病理过程的“熵增”样“叠加”效应及“阈值”问题
慢性病的病理形成过程显然不同于其他病，其第一特点是“慢”，病理损伤常缓慢而成；且这一过程一般不呈匀速发展的，有时可呈加速度；有时可相对停滞；甚至有时可逆转(即前述的“可逆”现象)；全看宿主综合状态。
慢性病的病理过程，可借热力学的“熵增”理论来解释。“熵”是热力学表征物质性状的参量之一，以度量体系之混乱程度；某系统的混乱程度越高，熵值就越高。所有自然现象都是熵增过程，因此最终都将走向沉寂。然热力学第二定律认为：生命现象是个例外，生命一直维持着低熵奇迹。生命在它活着时，总试图保持高度有序状态，各器官和系统之间借协调运作而井然有条。以热力学术语解释，熵代表着无序；负熵则代表着有序；其机理是生命与外界进行交换时，可从环境中不断吸入“负熵”。故生命以负熵为生。慢性病促成因素都可借“熵增”理论解释；而可逆的康复过程就是吸纳“负熵”。熵本身并不特指某一类要素，凡影响生命之要素，都属熵的范畴，如“信息熵”之类。后者可解释心理、认知等的作用。关于负熵与生命及健康的关系，已见诸不少论文，不再展开。
熵只是抽象的指代。许多影响因素都可纳入“熵”之列。临床观察中，笔者提出慢性病的“同花顺”发病原理：类似于打牌，癌之类慢性病发生，往往是基因变异、持续压力、免疫偏差、饮食不当、代谢失衡、环境污染、不良嗜好(抽烟酗酒)等诸多因素中一部分的叠加，就像是抓了一手连号黑桃，最终酿成致癌之“蝴蝶效应”。而这过程中，存在着叠加/累加效应，一系列因素积累到一定程度后才触发。这也称“沙堆效应”：海边玩堆沙子时，开始沙子可以一直往上堆，形成小沙丘，直到最后一粒沙子(看似偶然的小事件)后，诱发整个沙堆“崩溃”，成为“压死骆驼的最后一根稻草”。其实，许多慢性病的病理过程都是如此。祸似乎是偶然发生的，实则偶然中有必然。突破阈值后，触发了慢性病加速度过程。
慢性病发展中的“熵增”样“叠加”效应及跨“阈值”加速度现象，给慢性病防治以很多有益提示：(1)注重同花顺效应，防范及纠治慢性病都需讲究以“同花顺”压“同花顺”，借助多环节才能纠治及防范慢性病，而无法仰仗一二张牌(一二种特效药)；(2)注重叠加效应，也许有些因素防不胜防(如基因、环境污染等)，但总有一些因素是个体能够自我阻断或防范的；少叠加一个危险因素(如力戒烟酒等不良嗜好)，就多一份促康复的有益因素；(3)注意阈值效应，发病往往呈阈值效应，需跨过一定“门槛”才诱导沙堆崩盘，故可提前警惕防范；康复同样也需达到阈值，合理的生活方式需持之以恒，累加到一定程度才能临床见效。
2.5 躯体有智慧，调动躯体智慧(正气/自愈力/抗癌力)是防治上上策
慢性病需要新理论解释模式。核心之一是承认并敬畏自然及生命(含躯体)是有智慧的，且此智慧远在人类目前所获认知之上。科学探索目的之一是想努力发现这类智慧，为我所用。如研究提示生命其实一直处于某种癌前病变状态，但机体本身有高效的抗癌机制，默默地阻击着此类病变；即使癌已发生到一定程度，自身防控机制仍能有效阻击它；这类防控系统常可在对抗中获胜；至少它抑制着癌的生长，防范其扩散。这就解释了许多人癌早已存在，却一直没症状；有些人即使不治疗，也可能长期不发作，或需相当长时间才出现症状；不少人长期带癌生存；甚至一些难治性癌会自行消失[4]200。
其实，不仅癌如此，其他慢性病也类似。美国斯诺登(D.Snowdon)著名的修女研究揭示：很多耄耋之修女生前认知状态很好，并无老年痴呆征兆，但尸检却发现其大脑早被大量β淀粉样蛋白及Tau蛋白所纠缠；而另一些修女虽大脑病变不厉害，却临床症状明显。人们猜测，虽这两种蛋白的确与老年痴呆病理相关，但机体仍有其他机制在起防范作用，阻击着痴呆进程[8]。一如癌症情况。
正是在这意义上，中国古贤及希波克拉底分别倡导抗病的“正气”“自愈力”说，认为很多情况下“正气存内，邪不可干”，自愈力是关键性的。这在慢性病中尤为突出。有感于临床体验，笔者写了《抗癌力》一书。无心插柳，此书居然获得政府高级别的科普著作奖。可见，人们对此已有充分认识。
2.6 对慢性病过度干预，属有违底线的鲁莽行为
也许，对急性病的积极干预性治疗，甚至矫枉过正，付些代价，可以理解原谅。但慢性病则不然!不管从哪个角度，慢性病的过度治疗都有违底线，属不契合其理的鲁莽行为。曾因写《谁来养活中国人》《B模式4.0：起来，拯救文明》而为国人熟知的美国世界经济观察所所长布朗(L·Brown)认为：世上“对策”有两类：人类的和自然的。“人类的”往往是狂妄而征服性的；“自然的”则体现为“最大保护”：在给定条件内尽可能达到大而多样化的有机结构，恢复协同共生。这和北京大学楼宇烈教授的观点如出一辙。只是楼宇烈把“人类的”称“科学合理”，自然的称“自然合理”。笔者则主张须在两者间保持必要张力，适度而为。
且以心脏病权威的观点结束本文：葛均波院士举例说美国有位58 岁男子，10年间做了28次手术，心脏装了67根支架，且还搭过桥。是幸哉!进步哉!科学哉!还是悲哉？错哉？偏差哉？然后，他指出若心脏50%狭窄，原则上无需放支架，强调“这是铁律”；狭窄75%时如没症状，仍不建议放支架；认为只要把危险因素控制好，严重狭窄是有可能消失的[9]。如此反差，尽在不言中!
参考文献
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[9]李晨琰.保护心脏健康，听听院士怎么说[N].文汇报,2018-09-05(008).
原文标题：慢性病:需要新的理论解释模型，原载于《医学与哲学》2018年39卷，第10B期:第1-5页。
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图文编辑：于磊
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