临床诊疗过程中人文关怀的要点分析：以急性心肌梗死患者为例
2021/5/8 8:30:00 医学与哲学
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刘珍竹，栾华，袁大军，等. 临床诊疗过程中人文关怀的要点分析——以急性心肌梗死患者为例[J].医学与哲学，2020,41(18)：50-54.
目前，我国急性心肌梗死的发病率逐年升高，而随着医疗技术及医疗仪器的进步与更新，急性心肌梗死患者的救治成功率也明显提高。“时间就是生命”，时间是急性心肌梗死救治中的首要关键，所以很多患者就诊过程中往往在短时间内需要接收大量的信息，患者虽然被成功救治，但整个治疗过程却是在紧张、恐惧及焦虑中度过。在一些发达国家，医务人员较早注意到人文关怀的理念和基本素质的培养[1]。而我国北京大学医学人文学院王一方教授[2]亦在很早便指出医学的研究主体是人，研究对象是人，服务对象还是人，疾病是人的痛苦，是心灵的损补，任何医疗的交往都是人与人之间身心救助的故事。所以在急性心肌梗死患者的救治中，人文关怀尤为重要。
1 人文关怀应贯穿临床诊治全程
在自媒体时代，“人文关怀”在不同职业、不同人群中流传，人们靠着自己的理解把它用来描述不同的情境。在《人间世》《急诊室的故事》等多部高收视率的医疗纪实片中，“人文关怀”也是贯穿始终的一个主线。那么，在临床治疗中，何为人文关怀？是一个微笑？一次筹款或者是一次成功的手术？笔者认为，这个问题每一位临床医生都会给出不同的答案。
1.1 “人文关怀”知识化，未融入临床实践
当下医学人文教育完全等同于医学人文知识的教学与传授，只专注于对医学生进行医学人文知识的逻辑演绎与硬性灌输，存在着理论与实践教学相脱节的致命缺陷[3]。目前对于各种临床疾病的治疗，均有规范的诊疗指南，但在各种疾病的诊疗指南或专家共识中并没有关于人文关怀的指导。提示了如今医学人文理论与实践工作相脱离，医学人文研究仍然停留在期刊的学术研究及讨论中，并没有找到在实践中的落脚点[4]。杜治政[5]强调医学人文没有了实践，其理论就失去了基础，只能成为一些空话，而实现人性化的医疗，最为关键的是临床医生的参与。临床医生每年参加多项学术活动，学习国内外更新的指南，见识高大上的新技术，分享成功救治的病例，这些学习机会让我们知晓如何合理用药、如何采用合适的手术术式、如何应用新技术。但是，并没有告诉当患者害怕时、愤怒时、焦虑时、哭泣时，作为临床医生的我们，到底该怎么做。
1.2 “临床治疗”流程化，忽略了人文关怀
目前，临床治疗仍是以治病为主，甚至要同时兼顾收益、平均住院日、高额医保等问题，所以时常忽略人文关怀。有的患者从外地带着资料赶来求医，却被要求必须所有检查再做一遍；有的高龄患者来诊，却因为合并多种疾病，相关科室都“拒之门外”；有的患者家属求医过程中态度蛮横，相关科室都“敬而远之”。而耳熟能详的“人文关怀”，在诊疗过程中，因为诸多因素，最终被忽略了。
张晓奥等[6]曾提出做一名好医生，需要具备良好的人文素养。医生在苦练医学技术的同时，如果能够将心理学知识运用到临床工作中，切实了解患者的心理需求，在工作中会变得更加游刃有余。病痛的一部分是躯体产生的，另一部分是心理产生的，好医生首先减轻的就是患者心理部分的疾病。在众多疾病中，急性心肌梗死以进展快、死亡率高等特点，受到大家的关注。急性心肌梗死患者患病后不仅承受病痛打击，还要面对后续可能出现的各种并发症及终生口服药物，这些对患者的身心健康及生活质量构成了一定的压力。而在传统治疗中往往更注重手术及药物对于疾病本身的治疗，缺乏带有“温度”的人文关怀，医生密切监测了患者的血压和心率，却可能忽略了患者的喜怒哀乐。
2 急性心肌梗死患者在治疗中面对的问题
急性心肌梗死是基于冠脉粥样硬化而诱发的急性、持续性心肌供血紧缺，心肌缺血缺氧，因而形成了纤维化[7]。随着社会经济的发展和人们生活习惯的改变，已经成为威胁公众健康的疾病之一。急性心肌梗死的临床表现主要为胸骨后持续性疼痛、胸闷、气短、心前区压榨感等不适，容易并发心力衰竭、心律失常等严重并发症，在治疗过程中患者容易出现焦虑、抑郁等不良心理[8]。
2.1 发病时的紧张、恐惧
急性心肌梗死，因其发病快、进展快、死亡率高而让人们谈之色变。随着经济的发展，人们生活和精神压力随之增大，心肌梗死发病呈现年轻化趋势。许多患者在工作中或运动中，甚至休息中发病，发病时表现为持续的胸痛，难以缓解，伴有大汗、胸闷、恶心、呕吐， 甚至濒死感，呼叫120急救至医院急诊后才得知患急性心肌梗死。患者看着身边的监护仪以及严阵以待的医护人员，看着家属焦虑的表情以及等待选择的治疗方案。患者常常表示不敢相信、质疑诊断、不知所措，一时间紧张、恐惧纷纷袭来。
2.2 治疗期间的焦虑
急性心肌梗死的治疗主要为再灌注治疗，包括溶栓治疗及介入治疗，需要结合患者实际情况选择不同的治疗方案，除此之外还包括常规药物治疗，而这些患者大都闻所未闻。急性心肌梗死在患病后2天~3天为急性期，收治于心内科冠心病重症监护病房(Coronary Care Unit，CCU)，尽量避免下床活动，饮食二便均由一名家属照顾。而在此期间，部分重症患者情绪烦躁无法配合治疗，甚至坚持要求下床活动，最终发生心跳骤停、心脏破裂等并发症危及生命。患者在住院期间通过与其他患者相互交流，对于疾病的某些方面有了很多“经验”，所以患者常常因自己与其他患者的治疗药物不同，住院费用差别，以及下床活动时间之类的问题而困扰。而且患者在住院期间偶尔会遭遇其他心肌梗死患者抢救的情况，这让患者更加紧张、焦虑。部分患者住院期间夜间无法入睡，部分老年患者甚至在住院期间出现幻视、幻听等谵妄症状。
2.3 院外的各种突发情况
患者出院后，在家中需要按照医嘱规律口服药物，并定期于医院门诊复查相关指标。患者从医院回到家中，脱离了医务人员的看护，虽然回到熟悉的环境中，但却无法真正放松。患者于家中偶尔有咳嗽、心悸不适，甚至有梗死后心绞痛症状发生，患者无法判断原因，所以常常“草木皆兵”。另外，患者门诊复诊期间，时常会更换医生甚至更换医院就诊，由于不同医生用药思路、用药习惯不同，所以患者偶尔会面临更换药物或调整剂量的情况，常常会不知该如何选择。
3 人文关怀如何进入临床治疗中
3.1 临床中需要人文关怀来解决的问题
随着医学技术的进步及先进诊疗仪器的开发，在部分媒体宣传导向下，医患关系趋于“冰冷化”。患者住院之后，住院号或者床位号往往替代了患者的姓名，而患者对于疾病本身的不了解，也使患者在治疗过程中充满了疑问，甚至萌生抵触情绪。医生在繁重的医疗工作中，多重视根据疾病指南进行流程化治疗，注重患者躯体症状，而忽略了患者的心理感受。上述原因导致医患双方在诊疗过程中容易出现矛盾，给医患双方带来不良的影响。
3.1.1 如何提高患者的依从性 急性心肌梗死一旦患病，需要终身服用药物，并且要规律在门诊复诊。而部分患者在出院后并没有定期复诊，甚至没有规律服药。所以，医务人员需要在诊疗过程中，通过加强人文关怀，让患者了解疾病的同时相信医生的治疗策略，从而提高患者的依从性。
病例1：女性，65岁，平时独居。患急性心肌梗死经药物及介入治疗后出院，出院后患者自行更换部分药物，并且停用阿司匹林等抗血栓药物，1年后患者因反复心绞痛再次入院。
如果医生能让患者充分意识到药物治疗的重要性，建立起患者与医生方便沟通的专业平台，那么，也许可以避免其再次入院。
3.1.2 如何改善医疗质量 急性心肌梗死的药物治疗以及介入治疗，对于患者来讲都是患病前闻所未闻的事情，在经济上也增添了一定的压力。很多患者在治疗过程中，一个决定往往要思考一两天，在此过程中不断询问各种亲属朋友甚至在网上查找相关信息，却不信任医生的方案。所以，医务人员在诊疗过程中，需要通过了解患者的内心担忧、解决患者疑虑等人文关怀，让患者及家属在治疗过程中能够真正的“性命相托”。
病例2：女性，43岁，外省来本市务工人员。因急性心肌梗死入院，存在急诊介入治疗指征，但患者家属迟迟无法作出决定，在就诊期间一直打电话询问多位亲属意见，在思考了一白天后暂时拒绝做手术，患者当夜由于心肌受累面积大出现心力衰竭、恶性心律失常，虽然经积极治疗后患者最终心力衰竭逐渐缓解，但却错失了最佳的手术机会。
如果医生在患者家属不知所措四处询问时，能够恰当有效地解决他们的疑虑以及担忧，那么，也许他们当时会作出不一样的选择。
3.1.3 如何增强医患间的信任 急性心肌梗死的重症患者在治疗过程中常常会出现病情的急转直下，发生各种并发症，甚至出现心跳骤停需要抢救。这需要患者家属在短时间内，在情绪极度紧张情况下接受一系列的信息，并作出选择。人文关怀在此过程中，也发挥着特殊作用，是诊疗过程中的“助推器”。
病例3：男性，58岁，出租车司机，二婚。因大面积急性心肌梗死来院，患者来院后即出现心脏、呼吸骤停，在抢救过程中，患者爱人推开正在抢救的医务人员，“占领”患者床边的位置，喊着患者的名字，一边是无奈的“无处下手”的医生，一边是紧张的“惊慌失措”的家属，虽然最终患者家属被劝阻在一旁等待，但是患者家属却拿出手机记录整个抢救过程，同时用命令的口吻让医务人员尽全力救人。虽然患者被成功抢救，但参与抢救的医生却没有以往那般的成就感，如果医生在抢救时能够及时解释病情并安抚家属的情绪，那么，也许家属和医生都是另一番心情吧。
3.2 医生如何破解无处着力的困局
医学人文关怀要求医护人员遵循“以人为本”理念，采用一系列医疗及护理措施减轻患者痛苦，从而增加患者身心舒适度，提高医疗质量[9]。在现代医学对急性心肌梗死的救治中，医护人员不仅要有独立的思考能力、敏捷的诊断思路、默契的医护配合，人文关怀也应贯穿于治疗始终。
3.2.1 对新入院患者科普疾病知识，缓解恐惧心理 新入院患者带着紧张和恐惧从急诊室到病房，面对周围陌生的环境及陌生的病友，常常表示全程“懵”。医护人员应主动向患者及家属简练介绍疾病情况并进行病情告知，强调监护及药物治疗的必要性，避免过多使用医学术语，语气轻柔并面带微笑，尽量做到让患者及家属能听懂并理解，加强患者及家属的依从性。同时，对新入院患者家属进行详细的护理指导，使患者家属可以更好地配合医护人员护理患者。
病例4：男性，31岁，未婚。因突发胸痛于急诊检查后诊断为急性心肌梗死，行急诊介入手术治疗后收入CCU病房。患者入院后十分紧张，躺在病床一动不敢动，患者家属更是战战兢兢，手足无措。收治该患者后，主管医生首先自我介绍，随后轻声安慰患者及家属，告知手术很顺利，让患者放松并告知可以轻柔床上活动，生命体征平稳，让患者闭目休息。在护士长的协助下充分而详细地向患者家属介绍护理要点。患者在住院当夜，情绪较入院时明显放松，主动与医生交流，由于青年发病，患者担心影响日后生活及工作，主管医生采用简练明了的语言回答了患者的问题，并鼓励患者将心中的困扰与疑虑说出。此后，患者展现了非常好的依从性，后续治疗非常顺利。
3.2.2 鼓励在院患者积极面对疾病，疏导焦虑情绪 不同的急性心肌梗死患者病情亦不相同，部分心肌梗死患者有并发症出现，所以治疗过程也并不相同。医护人员在治疗过程中，不仅采用个体化的药物治疗，也应采用个体化的人文关怀。对于重症心肌梗死患者，住院周期较长，医护人员应尽量提供安静的环境，避免噪声，防止患者出现愤怒或悲观的情绪，鼓励患者说出心中的疑虑和痛苦，给予肯定性的鼓励话语，帮助患者建立信心，积极面对疾病。对于部分年轻心肌梗死患者，由于患病后较紧张且担心影响日后生活，夜间无法放松入睡，导致情绪焦虑，医护人员应多给予安慰，可以简练向患者解释疾病过程，并采用赞许式话语，帮助患者放松心态，释放心中压力。
病例5：女性，78岁，其女儿患类风湿关节炎。患者因大面积心肌梗死伴心力衰竭、肺炎于CCU病房住院，患者睡眠质量差，且时有咳嗽、气短不适。住院期间，患者被安置在较安静的独立病房，由于年纪大，且合并多种疾病，主管医生反复与患者家属强调护理要点。患者住院期间，认为自己的疾病拖累了家人，时常哭泣，甚至一度拒绝进食。在一次情绪激动后急性心衰发作，出现呼吸困难，周身大汗，医护人员在药物抢救治疗的同时，主管医生边帮助患者擦汗，边握住患者发抖的手，告知患者“我就在身边，不要怕，药物在起效，症状一定会慢慢缓解”，经过医护人员的努力，患者急性心衰症状得到缓解。在医护人员每日耐心沟通与鼓励下，帮助患者建立了对抗疾病的信心，缓解了因长时间住院出现的焦虑情绪，患者积极配合治疗，顺利出院，出院后也规律在门诊复诊。
3.2.3 与出院患者建立沟通桥梁，树立良好心态 患者顺利出院后，需定期于医院门诊复查，并终生口服药物。在科技发展的今天，医护人员应利用各种信息平台，如微信、短信等，包括目前应用较多的“医联家医”平台，与患者建立起沟通的桥梁，便于持续地指导其进行规律治疗。对于部分老年患者，出行不方便，时常担心出院回家后有心悸或气短等不适不知该如何处理，建立沟通的桥梁后，老年患者在家中可以通过网络信息平台与主治医生联系，调整口服药物，足不出户便解决患者的烦恼，让老年患者不再害怕出院。对于居住在偏远地区的患者，可以就近医院复查，并把复查的结果上传给医生，虽然与医生没能见面，心的距离却很近，真正做到“后顾无忧”。
病例6：男性，69岁，渔民。因急性心肌梗死住院，治疗后出院。患者子女均在国外工作，家中只有患者本人及老伴儿两人一起生活，平时应用微信或者电话与远方的子女联系。急性心肌梗死患者出院后需规律于门诊复查调整药物，但该患者居住在海岛里，且年纪较大，出行不方便，所以出院前一直很担心无法来院复查。出院前，主管医生详细向患者交代了出院后需长期口服的药物，并充分告知了相关注意事项。同时应用“医联家医”网络平台建立了与患者之间的沟通桥梁，患者可以在家附近的医院定期复查，然后通过网络平台将检查结果传给主管医生。两人虽然没有见面，主管医生却可以远程指导患者调整药物口服，也解答了患者在出院后遇到的问题。
3.2.4 对于抢救中的患者人文关怀必不可少 大面积的急性心肌梗死患者，病情严重，往往刚到医院就开始抢救，甚至在住院期间反复多次抢救。这对于患者本人及家属的心理都是很大的打击。这就需要医务人员在接触患者后再预判疾病严重程度，需要及时与患者家属沟通，但并不仅仅是单纯的病情告知，而是应该初步了解患者的家庭情况以及家属情况，尽量采用非专业医学术语向患者家属解释，并站在患者家属的角度能够感同身受家属的情绪变化，从而使沟通的语言更能让患者接受并且理解。
病例7：男性，60岁，因大面积急性心肌梗死入院，在急诊室就诊时因恶性心律失常而出现心脏骤停，在心肺复苏过程中，患者爱人匆忙赶到医院，面对意识丧失的患者，患者爱人除了痛哭，不知所措。接诊的医务人员，将其扶到旁边的椅子上，这里既能看到患者情况，又不会干扰抢救，医生提供给患者爱人温水及纸巾，用简短及明了的话语介绍了患者目前的情况，并告知疾病的严重性。等患者爱人表示了解上述情况后，医生接着向其介绍了目前最恰当的治疗方案以及其他的可选方案，表示可以理解患者爱人的不知所措，但是希望家属能够相信医生，只要有一线生机医生都不会放弃。患者爱人拉着医生的手说：“医生，谢谢你，交给你了，请一定要救救他。”待患者家属同意后，立即行急诊介入手术治疗，送手术过程中，患者爱人拉着患者的手说：“你一定要争气，你要加油，听医生的话，我等你。”随着手术的顺利进行，患者转危为安，出院时患者爱人还不忘感谢当时的医生，在称赞医疗技术的同时，对医生的医德也竖起了大拇指。
3.3 医生理解的患者病情是否是患者的真实病情
杜治政[10]提出在临床工作中要全面了解患者的病史，重视患者的身体感受，通过医患对话全面了解患者的真实世界。真实世界是指那些没有任何干预的医疗实际现场，认为只有这种没有干预的现场才是真实的现场，这种现场采集的数据，才是真实世界的数据[11]。由于现在医疗检查仪器的更新，以及临床医疗工作越来越繁重，医务人员往往简单询问情况后，随即开出一系列检查，而患者需要拿着厚厚的检查单往返于各个检查科室。然而，这些检查数据并非患者的真实世界。医务人员在接触患者时，应结合患者的情况特点，全面了解患者病史、生活环境，甚至家庭情况。
病例8：患者因胸骨后不适来院，心电图检查未发现异常，患者也没有明显的反酸、烧心等消化系统症状，于是进行了心肌梗死相关指标的检查以及心脏血管的检查仍未发现问题，后医生仔细地追问病史，了解到患者家中阳台墙壁发霉了，所以针对阳台进行了大扫除。结合这个病史，医生给患者进行了胃镜检查，终于发现了“罪魁祸首”，患者所患的疾病是霉菌性食管炎，经过治疗后症状完全缓解。
这样的情况，在临床诊疗过程中时有发生，所以医生所了解的病情就是患者的真实世界吗？笔者认为，只有加强人文关怀，全面了解患者的情况，才能解决患者的问题。
4 结语
从成为医学生的第一天，医护人员便将济世救人的信念镌刻于心中，一刻不敢违背。医乃仁术，仁为医学指引着方向。急性心肌梗死患者的救治争分夺秒，患者常常在慌乱中就已经经历了抢救甚至急诊介入手术，患者的情绪在短时间内如“过山车”般跌宕起伏，而医护人员及时的关怀与安慰，却能让患者缓解压力，消除恐惧[12-13]。人文关怀在急性心肌梗死的治疗中是不可或缺的一部分，在与死神的“刀光剑影”中，医护人员要重视患者的情绪与感受，要看到患者的“心”。
疾病的本身是患者，但患者的本身并不是疾病。不能一味地让患者在冰冷的仪器和流程化的治疗中就诊，因为，患者是人，是血肉之躯，有情感、有精神、有需求。所以，医务人员要能站在患者的角度，通过了解患者的真实世界，加强与患者及家属的沟通，与患者共同面对疾病，得到患者的信任，让患者感受到不是药物救了我，也不是仪器救了我，而是那个在面对疾病时坚定地拉着我的手的、温暖的医生。
参考文献
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[1]田漫漫,晁彦公.ICU的紧迫课题:人文关怀[J].医学与哲学,2019,40(20):46-48.
[2]王一方.医学人文:一个幽灵在徘徊[J].中华医学信息导报,2005,20(10):15.
[3]时统君.悖离与重建:走向意义关怀的医学人文教育[J].医学与哲学,2015,36(2A):16-19.
[4]赵书昭,张卫东,段立全.我国医学人文研究述评[J].医学与哲学:人文社会医学版,2010,31(11):56-58.
[5]杜治政.医学人文与医疗实践结合:人性化的医疗[J].医学与哲学,2013,34(8A):6-11.
[6]张晓奥,尹梅.医患沟通中的人文因素[J].中国卫生人才,2018(10):28-30.
[7]贾永梅,白煜峡,张辉.综合护理在急性心肌梗死患者介入治疗中的作用[J].中国循证心血管医学杂志,2016,8(7):843-845.
[8]潘琳丽.延续性护理在急性心肌梗死患者护理中的应用[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(82):265.
[9]骆媛嫦.人文护理关怀对肾结石手术患者健康知识和护理满意度的影响[J].齐齐哈尔医学院学报,2016,37(2):262-264.
[10]杜治政.临床判断:基于病人的真实世界[J].医学与哲学,2017,38(8A):1-5.
[11]吴家睿.迈向精确医疗的重要举措:真实世界证据[J].医学与哲学,2017,38(5A):1-4.
[12]陈小兰.心理护理干预用于CCU急性心肌梗死患者治疗中的效果观察[J].中西医结合心血管病电子杂志,2019,7(23):132.
[13]贾树英,赵继霞,付宝新,等.急性心肌梗死患者PCI术前后心理护理及生活质量的研究[J].心理月刊,2020,15(1):78.
原文标题：“临床诊疗过程中人文关怀的要点分析——以急性心肌梗死患者为例”，发表于《医学与哲学》杂志2020年第41卷18期，50页-54页。
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图文编辑：姜莹
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