我国采供血机构利用血液样本开展科学研究的伦理考量
2021/6/18 13:30:00 医学与哲学
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赵励彦，姜东兰，邱艳.我国采供血机构利用血液样本开展科学研究的伦理考量[J].医学与哲学，2021, 42(9)：22-25.
输血医学伦理伴随着输血医学的发展不断完善,国内采供血机构也相继启动输血医学伦理的工作[1]。我国采供血机构作为无偿献血者招募、血液采集、检测与制备、血液储存和临床供应的公益性卫生机构，在其执业过程中会由于质量要求等各种原因产生不合格血液，以及该过程中不同环节产生的残余血液，这些血液通常被按照医疗废物做相关的处置。但这些血液和相关信息对于科研活动有着重要的价值。这些血液以及献血者相关的临床信息用于研究涉及知情同意、隐私保护等伦理问题。我国国家标准《献血者健康检查要求》第五条对献血者知情同意的表述为“将检测合格的血液用于临床，不合格血液将按照国家规定处理”[2], 对于科研使用的知情同意并没有明确的要求。为此，本文对采供血机构使用不合格或残余血液及献血者的信息进行研究引发的伦理和法律问题进行讨论，以期为采供血机构开展相关研究的伦理审查提供参考。
1 相关法律和伦理规范要求
《血站管理办法》第二十四条规定，血站采集血液应当遵循自愿和知情同意的原则，并对献血者履行规定的告知义务[3]。但是，目前采供血机构在依据《献血者健康检查要求》制定的知情同意书中一般不包含捐献血液可能会用于科学研究的信息[2]。如果没有获得无偿献血者的事先知情同意，研究者能否使用这些血液进行科学研究呢？依照《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》(以下简称《办法》)第十八条，涉及人的生物医学研究应当符合知情同意原则，尊重和保障受试者是否参加研究的自主决定权，严格履行知情同意程序，防止使用欺骗、利诱、胁迫等手段使受试者同意参加研究，允许受试者在任何阶段无条件退出研究[4]。因此，首先需要对使用不合格或残余血液进行研究是否属于“涉及人的生物医学研究”进行判断。《办法》第三条中规定，收集、记录、使用、报告或者储存有关人的样本、医疗记录、行为等科学研究资料的活动属于涉及人的生物医学研究[4]。虽然采供血机构对不合格和残余血液依据法规有严格的处理规定，但是使用这部分血液进行科学研究，则涉及收集和使用献血者的血液和献血记录，属于涉及人的生物医学研究，应获得献血者的知情同意。
知情同意是个人对参加医学研究的自主授权，须通过知情的、自愿的同意行为来授权，并且知情同意须在进行研究之前获得受试者在法律或制度上有效的同意[5]。利用过去用于诊断、治疗的有身份标识的生物样本进行研究，需要获得受试者的知情同意，除非已无法找到该受试者，且研究项目不涉及个人隐私和商业利益的情况下，可以免除知情同意[4]。依据《血站质量管理规范》规定，采供血机构必须采用计算机条形码技术标识血液以及相关信息，以保证每一袋血液的可追溯性。通过此条形码标识，可追溯从献血者到受血者的全过程信息。因此，采供血机构使用不合格或残余血液进行研究不符合免除知情同意的要求。
此外，利用生物样本库中有身份标识的人体生物学样本或者相关临床信息时，如果生物样本捐献者已经签署了知情同意书，同意所捐献样本及相关信息可用于所有医学研究，那么这种情况可以免除知情同意[4]。生物样本库是指采用专业的方法保存生物样本和数据用于将来的科学研究。通常采供血机构不合格或残余血液按照医疗废物销毁处置，不长期保存，科研的需求往往是随机不定期的申请使用，不符合生物样本库的概念。但是，这些不合格或残余血液用于科研涉及生物样本的二次使用，即初次采集是因为采供血履行临床供血的工作任务，二次使用是以科研为目的。因此，参考免除知情同意的条款，建议采供血机构为了今后可能的科研需求，可考虑在献血者献血时获得其广泛知情同意。对于这种将来用于未特定研究的生物样本或信息的知情同意模式，国内外均有较多的探索，目前比较认可的形式为“广泛知情同意”。美国的“最终规则(final rule)”中允许使用广泛知情同意对有身份识别信息的生物样本进行保存，二次使用时可以申请免除知情同意。在我国，也有很多关于广泛知情同意的研究和讨论。上海的学者发表了关于“医疗卫生机构泛知情同意实施指南”[6]，一些医疗机构和高校也开始尝试使用这种知情同意模式。根据《中华人民共和国人类遗传资源管理条例》(以下简称《条例》)、《办法》关于生物样本保藏以及二次使用的知情同意要求，广泛知情同意具有重要的理论和实践价值。因此，建议采供血机构在完善广泛知情同意的前提下，在有科研使用需求时由伦理委员会根据具体的研究内容做出是否可以免除知情同意的决定[6-7]。
2 身份识别信息与知情同意
如前所述，是否可以免除知情同意与研究使用的生物样本是否有身份识别信息有关。对于个人的身份识别信息，在美国的健康保险携带和责任法案(Health Insurance Portability and Accountability Act,HIPAA)中列出了18项可能识别个人的可识别信息，包括姓名、出生地点、通讯地址、居住地址、具体的入院或出院日期、电子邮件、电话、传真以及社保卡号等。2017年，美国联邦受试者保护通则(common rule)修订的“最终规则”发布，其中对可识别信息的界定要求每四年进行更新。由于科技的不断进步和发展，可识别信息的概念也需要不断更新，以保护个人信息和隐私不被泄露。我国2020年颁布的《民法典》中关于个人信息的概念为：以电子或其他方式记录的能够单独或者与其他信息结合识别特定自然人的各种信息，包括自然人的姓名、出生日期、身份证号码、生物识别信息、住址、电话号码、电子邮箱、健康信息、行踪信息等。使用有身份识别信息的生物样本应获得其知情同意。
采供血机构因工作需要，会采集保存献血者的姓名、地址、身份证号、联系电话、血液检验结果、血液使用相关信息等，这些信息属于献血者的隐私信息。依照《血站管理办法》，采供血机构应当建立献血者信息保密制度，为献血者保密[3]。采供血机构在使用不合格或残余血液进行科学研究时，应尊重献血者的隐私权，取得其事先知情同意，并保护其合法权益。采供血机构应制定严格的隐私保密措施，保护无偿献血者的隐私，最大可能避免给无偿献血者及其群体带来伤害、污名化或者痛苦等不良影响。采供血机构在采血之前应在知情同意过程中告知献血者捐献的血液及献血者信息在怎样的情况下可能会用于科研，采供血机构会采取怎样的隐私保护措施及其局限性，获得献血者的自愿同意才可使用。
使用有身份识别信息的血液及其信息，需要获得其本人的知情同意。按照身份识别信息特点可将生物样本分为四种主要的类型：(1)匿名的生物样本(anonymous biospecimen)，即获得生物样本时就没有捐献者的身份信息；(2)匿名化处理的生物标本(anonymized biospecimen)，即获得生物标本时采集了捐献者的身份信息，但是在研究前进行了匿名处理，将捐献者的身份信息彻底去除，无法再找到所捐生物样本的来源；(3)假名化处理的生物样本(identifiable biospecimen)，即获得生物标本时采集了捐献者的身份信息，但是在研究前进行了假名化处理，生物样本及其相关信息均被加密使用，如果需要可以通过链接再次找到生物样本的来源；(4)可识别的生物样本(identified biospecimen)，即获得生物标本时采集了捐献者的身份信息，在研究时使用的生物样本及其相关数据信息均有捐献者的身份信息[8-11]。采供血机构应以安全的办法对用于科研的血液样本及献血者信息进行管理。根据具体的研究目的，可采用不同的身份信息处理措施。对不同身份识别信息特征的生物样本，知情同意要求也应有所不同。以下根据具体的案例对此进行分析讨论。
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案例1：随着全自动血型仪和微柱凝集卡在医院输血科的普遍使用，各医院输血科因献血者红细胞直接抗人球蛋白试验阳性导致的交叉配血不合而退回的血液逐年增加，该研究拟对直接抗人球蛋白试验阳性退血采用不同方法和不同厂家的抗人球蛋白卡进行对比分析，目的是指导临床医院采用正确直接抗人球蛋白试验检测方法和选择适宜灵敏度的微柱凝集卡，避免血液资源浪费。
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该研究需要使用直接抗人球蛋白试验阳性退回的血液进行研究，这部分血液在采供血机构获得时有献血者的身份信息，但是该研究并不涉及随访或是对身份信息的使用和回溯，因此，笔者认为采用匿名化(即不可能再回溯到献血者)处理的方式，由采供血机构血液销毁部门将献血者身份识别信息永久销毁，然后交给获得使用许可的科研人员，并由相关管理部门对其使用过程进行监管。
向研究者提供匿名化处理的血液，根据免除知情同意的要求：该研究不大于最小风险；匿名化处理后的血液无法联系到受试者，不具备进行知情同意的可行性；使用匿名化的不合格血液进行科学研究，比对不同方法和不同厂家的抗人球蛋白卡检测结果，该研究免除知情同意不会给受试者的权益或福利造成不良影响。该研究符合免除知情同意的要求。通过匿名化处理，将受试者隐私泄露的风险降至了最低。
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案例2：评估我国现行血液筛查策略下乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染残余风险的研究，纳入乙肝表面抗原(HBsAg) 酶联免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)检测阴性而HBV DNA检测阳性献血者进行随访，每6个月对其血液进行ELISA、HBV DNA检测、乙肝抗体中和试验、乙肝五项和DNA定量检测试验，直至发生阳性转化。该研究涉及输血传播疾病，采供血机构必须严格执行国家有关不合格血液处理和有感染经血液传播疾病危险行为的献血者献血后保密性弃血处理的规定[4]。这部分不合格血液会经采供血机构指定部门处理，按照医疗废弃物销毁。如果这部分不合格血液有科研使用价值，须通过采供血机构审批后才能用于科研，采供血机构会对血液使用的全流程进行监管。由于该研究需要对献血者进行随访获得研究数据，研究者需要联系符合条件的献血者，征得其书面知情同意后才能纳入研究。使用的知情同意书以及知情同意过程应符合相关法律要求，信息要素要充分，包括研究目的、内容、风险、获益、个人隐私保护措施及其享有的自愿参与和随时无条件退出的权利等，告知信息必须全面、完整、真实、准确，不得隐瞒、误导、欺骗。
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由于该研究涉及使用献血者的隐私信息，笔者认为如果献血者在献血时签署了广泛知情同意，授权其血液和相关信息可以用于科研，告知献血者可能会因科学研究联系献血者，那么研究者在严格保护受试者隐私的情况下，联系献血者询问其是否有意愿参加研究是符合伦理的。
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案例3：随机抽取若干份无偿献血者血样，采用病毒核酸检测、抗体ELISA检测的方法，探讨EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)在北京无偿献血人群中的流行状况，针对研究结果，完善献血人群健康征询内容，确保临床血液安全。该研究需要检测残余血液，同时结合献血者其他临床信息进行分析。这种情况需要提供给研究者假名化处理的血液，在需要相关临床信息时可以由相关管理部门通过“链接”提供，即提供给研究者的血液是可以识别到献血者，只是研究者没有被授权。
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这种情况虽然研究者没有直接接触献血者的身份识别信息，笔者认为，如果通过“链接”可以获得献血者的身份识别信息，也应获得献血者的书面知情同意。如果献血者在献血时提供了广泛知情同意，授权研究者可以使用捐献的血液和相关信息进行科学研究，那么研究者二次使用时可以申请免除知情同意。
3 既往献血信息和血液的二次使用
使用采供血机构的不合格或残余血液进行科研涉及生物样本的二次使用。这些样本的使用除了上述的知情同意问题外，还需要考虑是否涉及《条例》中的行为，如果涉及，需要在研究开始前获得相应的行政许可。《条例》中需要获得行政许可的行为包括：保藏、采集、国际合作科学研究和遗传资源材料出境[12]。
3.1 保藏
保藏指将来源合法的人类遗传资源保存在适宜环境条件下，保证其质量和安全，用于未来科学研究的行为[12]。保藏主要涉及建立生物样本库或数据库的行为。关于保藏可能涉及两种情况：第一，如果要建立生物样本库或数据库需要获得“保藏的行政许可”；第二，如果血液和数据需要长期保存用于将来的研究，但又没有自己建库的计划，这些血液和数据需要存入有保藏行政许可的生物样本库。获得这些血液和数据时要获得献血者的事先知情同意，广泛知情同意模式可能是目前较好的选择。
3.2 采集
依照《条例》，采集是指在中国境内从事的中国人类遗传资源采集活动，具体包括五种活动：重要遗传家系、特定地区人类遗传资源、罕见病、具有显著性差异的特殊体质或生理特征的人群、累积500人以上[12]。如果进行科研活动涉及上述五种情况之一需要先获得“采集行政许可”才能开展。因采供血服务对人类遗传资源进行的采集不在该许可的适用范围内，如果采供血机构开展的研究涉及“采集”规定的行为，研究开始前至少要获得伦理审查批件和采集行政许可后才能开始实施。采集必须获得献血者的事前、具体知情同意。如果除了具体研究外，还涉及残余血液用于保藏，则建议同时获得献血者的广泛知情同意。
3.3 其他
如果采供血机构开展的研究涉及国际合作和/或遗传资源材料出境则需要按照相关要求获得行政许可后才能实施。《条例》中除了上述四种需要获得行政许可的活动外，还有两种活动需要备案后才能实施，与采供血机构相关的主要是人类遗传资源信息的对外提供和开放使用。如果研究涉及将人类遗传资源信息向外国组织、个人及其设立或者实际控制的机构提供或者开放使用，需要先获得“备案号”。
4 结语
综上所述，笔者结合国内最新的法规和具体的案例，探讨了不同情况下利用采供血机构不合格或残余血液和相关献血者信息进行科学研究的知情同意要求，以及涉及《条例》的科研活动应遵循的要求。采供血机构的不合格或残余血液是重要的遗传资源，利用这些遗传资源要遵循基本的伦理原则，尊重受试者权益，获益最大化、风险最小化，获益和风险合理分配。伦理委员会应明确知情同意、隐私保护、二次使用等要求，确保研究者开展符合伦理要求的研究，维护公众信任。
参考文献
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原文标题：“我国采供血机构利用血液样本开展科学研究的伦理考量”，发表于《医学与哲学》杂志2021年第42卷9期，22页-25页。
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图文编辑：于磊
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