锦旗背后医患双方的真实世界的思考
2021/6/29 10:01:49 医学与哲学
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蔡民坤.锦旗背后医患双方的真实世界的思考[J].医学与哲学,2021,42(09):51-55.
锦旗是病人对医生的肯定，更是一种美好且和谐的医患关系，理应得到宣扬和广泛的社会认同，它是医生的价值追求，具有一种医德的光辉。但是，笔者发现锦旗的背后却是病人痛苦的就医过程和体验，是对医生价值的忽视，是医疗服务价格补偿机制的错位，是医疗服务中的一种无序，锦旗背后隐藏着医患双方的真实世界。只有在了解了病人的真实世界之后，才能更好地解决病人的问题，构建良好的医患关系。
2020年12月4日，笔者收到一面锦旗，随后医院以此推送了标题为《妙手回春治顽疾，家属致谢送锦旗》的公众号。联想到杜治政教授[1]在《医学与哲学》杂志刊登的《临床判断：基于病人的真实世界》一文，不禁发问：病人为什么送了锦旗？这锦旗反映的真实世界是什么？我们离病人的真实世界究竟有多远？如何进入病人的真实世界？
1 背景
病人，女，6岁，眼睛奇痒，晚上更甚，恨不得把眼珠子挖出来。以她奶奶的说法，“看她揉眼睛，真想把自己的眼睛给她了”。半年来，反复就医，几经周折，后经邻居介绍来诊。针对这个病人，笔者开始也束手无策。后注意到小女孩面部肤色，特别是眼周围肤色偏黄。凭经验，这是与眼部菌群失调有关。同时了解到孩子的妈妈极为注意卫生，家里各种消毒，于是，笔者有了思路。除处方用药之外，又对家长进行了微生物知识教育，特别是人与微生物的正常关系，告知过度清洁的危害及具体的纠正方法。几天之后，孩子的病情明显好转，不久痊愈。于是，家属想到了“感谢”。经过与介绍人的反复商量，他们选择了送锦旗，并交给医院办公室。
这是满满的爱，这是医学、医疗最为温馨一幕。“当病人向你送锦旗时，不要视为寻常，不要嬉笑自若，请整衣敛容，肃然接受这份美意吧!因为在这一刻，你就是病人眼中所向无敌的勇士，龙舟竞渡的冠军，舒卷绚烂的状元。”[2]取得疗效，被人尊重，那种感觉真好。但是，笔者的内心却感到了一丝丝的不安，也有一丝丝的无奈。
2 关于锦旗的四个思考
2.1 病人为什么要感谢我
答案是“我治好了她的病”，但笔者认为根本原因是“她经历了痛苦，且其他医生没有解决她的痛苦”。假如病人没有经过其他的治疗，直接找到笔者，病人还会有这种感谢吗？当然不会。假如医生及时发现了他们错误的卫生习惯，帮助他们掌握正确的卫生理念，并抵抗住了致病菌侵袭，那他们会感谢医生吗？当然不会。笔者相信更多的基层医生都是这样为病人服务而没有得到感谢。这个病人只是因为各种机缘巧合，让医生的价值在具体的疗效上得到了表达。锦旗的背后，一定是病人无限的痛苦，或无数次的求医无效、求医无门。
事实上，在我们享受锦旗的美好之时，与之相反的是医患关系的紧张和冲突。在对394 名医学研究生的调查中，有81.22%认为当前医患关系很紧张[3]。目前医疗场所暴力已成为全球现象且发生率日益升高， 群体围攻医院或者殴打医务人员现象时有发生，有些甚至演变成恶性刑事犯罪。
所以，我们要分析这种感谢背后的原因和逻辑，理解病人所承受的痛苦和委屈。假如我们因此自得，那说明我们的内心、我们的体制、我们的宣传还不了解病人的真实世界。面对锦旗，真的“不要视为寻常，不要嬉笑自若，请整衣敛容”,但不是“肃然接受这份美意”，而应该表示深深的愧疚。这是笔者当时的感觉，也是写《行医日记》时的感觉，一声声的“谢谢”足以说明患者的弱势地位[4]45，更何况是锦旗。我们在享受病人温馨的爱意之时，更应体悟到这正能量背后的真实世界。
2.2 是什么让他们选择了锦旗
表示感激之情的方式很多，除了口头感谢、感谢信等，红包、锦旗、土特产也是常见的方式。红包太直接，也太过敏感，而且，弊端太多，相关规章制度对此有明确定性；土特产也不是每个人都有的。唯有锦旗，显得高尚，可及性又高，能够表达感激之情，也符合法律、道德、习俗等社会文化要求。所以，这个病人选择锦旗。但是，锦旗还有一些隐性成本和代价。对当事人来说，生怕表达不当、表达不周、表达不够。
当然，锦旗也能给医生带来利益：一是心灵上的愉悦，这一点价值无限；二是医院可能会因此奖励医生；三是挂在墙上，提升医生威信，吸引更多病人就诊。
第一点心灵上的愉悦是最为可贵而难得的，这是锦旗文化存在的价值。但是，这一价值又是脆弱的，遇到生活中的柴米油盐就会打折扣。第二点的收益通常会有，但有很大的不确定性。至于第三点，笔者更担心锦旗误导病人就医，眼科病人受锦旗引导前来就诊，大概率不能如病人所愿。另外，锦旗会提高病人对医生的期望值，基于生命的复杂性和医学的局限性，医生往往无法实现病人的这种期望。因此，笔者并不会以个别成功的病例为傲，更不想用锦旗去吸引病人。再有，在现有体制之下，对基层医生来说，病人来诊，是服务，而不是收益。这一点有别于大医院的专科医生。
这里需要指出的是：锦旗制作者的收益是确定的，它会催生或助长这个行业。还好，送锦旗只是偶尔发生，并不能给锦旗制作者带来多少利益，但那些与医疗相关的高产值、高流动行业呢？那可是一个极为庞大的利益链。这一点要引起高度重视，也许很多医患矛盾正是基于这个利益链的后果。
总之，病人选择锦旗，是此时此境的情感表达需要，也是社会文化的影响结果，更有潜在的利益因素。当锦旗成为一种文化时，它又会影响医患之间的真实世界，甚至影响社会行业的发展。
2.3 病人为什么几经周折
这个病人的问题发生在眼部，所在城市的医院都有明确的专科，生活在城市中的病人找到专科、专家并不难。半年来，他们的确找了很多医生。那为什么几经周折？这里先讨论两个方面的原因：一是就医流程缺少了全科医生的参与；二是没有好医生的标杆。
在就医上，人们已经习惯了把专科医疗作为首选。而且，专科医疗还在大力发展和宣传中，正如胡大一教授在《医学与哲学》杂志创刊40年周年所说，“各大医院通过各种媒体不停地宣传”。而理应作为人们健康守护人的全科医生无论是理论水平，还是业务能力都不能让病人满意。上海市2008年一项调查显示，上海郊区基层医生队伍人力资源数量不足和人力资本投入不足,特别是全科医师明显缺乏，老龄化现象严重,学历、职称较低[5]。加上“大病进医院，小病进社区”和“六位一体”的定位和宣传，又进一步弱化了基层的医疗服务属性。国家倡导的全科医生分诊就医模式还没有得到广泛的认同和响应。
这个病人的问题涉及了微生物学、皮肤病学、眼科学知识等，要注意到眼睛之外的问题，包括病人的肤色改变和卫生习惯。其治疗过程也不单纯是用药，还包括了对家属卫生习惯的修正和相关的卫生学知识的科普，这完全超出了专科范畴。所以，如何发展全科医学，建立、建全全科医疗体系具有特别重要的意义。这个病人的几经周折，不是偶然的。建立运转良好的分级诊疗体系，既是缓解“看病难、看病贵”的有效途径，也是缓解目前严峻的医患冲突局面的根本性措施。
好医生的标杆很多，锦旗肯定是一种，很多好医生的诊室挂有很多锦旗。此外，口碑、医院等级、职称、头衔、名誉、职位等，甚至年龄、面相也是好医生的指标，有些干脆以病人的多少为指标。很多病人的就医选择就是基于这些标杆。这些标杆有一个共同的特点：管理难度大，不确定性大，甚至有假，而且灵敏度低。否则不会有病人的几经周折和锦旗了。
在医疗服务领域，因为面对的是生命，所以，我国实行的也是公益性卫生政策，医疗单位的开支也主要由国家财政开支。但问题是与医疗相关的行业，如药品、耗材、护工都有标价，并且有利润。这种反差会多方面地影响医疗行业的公益性质。一方面社会把患者所有付出都理解为就医的付出，这就是看病贵；另一方面，医生可能会有有违医德的行为。最后，致使保障弱者的初衷也没能实现。
其实，贫穷的问题是社会的责任，不是医学的责任，更不是医生的责任。社会自然有它的解决方案，哪怕是降低对医疗的要求。事实上，医生、医疗、医学根本无法满足人们无限的要求，很多医患冲突正是病人要求过高造成的。而社会还有医保、慈善以及各种互助形式服务弱者。医生也会尽自己的社会责任，如紧急时的无偿救助等。而且，我们相信医生群体更有爱心，也有更多的机会表达爱心。因为他们距离疾病和死亡更近，他们更能理解健康的价值和生命的意义，但不能因此道德绑架。无偿服务除了损害医生的利益之外，还会使病人的健康需求无限膨胀，浪费有限的医疗资源，最终反而使最需要的病人得不到医疗帮助，损害社会的整体健康利益。
总之，病人几经周折的就医经历，说明我们还没有建立可靠、有效的医疗服务体系和医疗评价体系。
2.4 什么时候病人可以不必感谢医生了
我们享受五星级宾馆的舒服和温暖，却不必为此给他们送锦旗。病人不必送锦旗之时，那一定也是病人理所当然享受医疗服务之时。
医疗服务具有理所当然的道德属性，救死扶伤是最基本的工作，也是道德要求。无论是病人、社会规范，还是医生本身都对医疗服务具有严格的道德要求。医疗行业道德建设成了医疗行业建设的重要内容，或者是首要任务，道德评议、道德激励、道德监督、道德惩罚成了医疗行业管理的重要内容。锦旗就是道德激励的一种形式。
但是，医疗服务是有成本和代价的，病人也明白医生的价值，清楚医疗背后的利益，他们总是郑重地拿着挂号凭证来要求医生看病，他们在呼吁道德管理的同时，也希望国家加强投入。
问题是增加补偿环节一定会有管理成本和中间利差。医生有一元钱的收益，病人或社会往往有超过一元钱的支出。更为可怕的是，病人还得接受不必要的“诊治”，并付出由此相关的护理成本和精力，甚至增加相关风险。这种代价，很多人并不觉知，但终究会感受到，时间一久，会得到社会的确认，甚至会得到社会的放大。一些网络上损害医生形象段子的产生正是基于这样的逻辑。这时，人们会加强道德管理的正当性，而忽略价值规律的作用。结果是：病人可以用锦旗来谢你，也可能因为一点不满意而恨你。什么时候没有锦旗？应该是医生服务的价值得到合理表达之时。
3 锦旗文化下的医患困境
道德管理下的医疗行业必然催生锦旗文化，迫使医生的服务定价很低。“我国医院医护人员技术收费标准为全世界最低”[6]，当然，在朝鲜、古巴或越南也存在着低标准。低标准的服务收费，一定会有各种形式的补偿，并潜移默化地影响病人和医生，医生的价值或被激励，或被转移，或被忽视，或被扭曲，最后影响医生的行为，进而误导病人，妨碍医生，妨碍正常的医疗秩序，并由我们每一个人承担其后果，这就是市场这只无形的手的力量。
3.1 病人很难
从经济学需求曲线来看，医生的低价一定会让病人更多，而真正有需要的病人反而看不上病。尽管有调查显示，病人对医疗服务的满意度很高，有些达到96.68%[7]。但从各家医院人头攒动，一号难求等情况来看，病人的就医体验应该不会太好。毕竟谁也不想在这样的氛围中解决自己的健康问题。
对于人们的就医状况，尽管医院很多，医生也很多，专科、专家更多。但是，人们好象还是就医无门，或陷入找专家、找号源之苦，或根本无法区分和比较专家。更常见的是不知道该遵从哪种健康知识，同时，还要受到来自保健品、养生法的诱惑。甚至也不知道什么问题应该接纳，什么问题应该寻求帮助。导致不应该治的乱治，如求长高、抗衰老等；应该治的不治、误治，如明星患了乳腺癌而不接受手术治疗等。就算有幸得到解决，还要想办法感谢。
这些难，应该都与钱无关。不是病人缺钱，而是不知道如何在健康保健上用钱。
3.2 医生很困惑
道德管理下的锦旗文化给医生带来至高享受的同时，其实还会加重医生的负担。病人送了锦旗，医患之间的关系应该进了一层。作为医生，总得记住人家的脸，记住人家的问题，否则会有不好的体验。现实中，对此笔者深感压力，只因为笔者脸盲。
曾有一位朋友需要手术，经笔者转诊介绍给一名专家，手术完美，没有额外的检查和治疗，省了不少钱，也省了不少麻烦，病人感受到了，一定要表示感谢。但是一周后，他们抱怨说，白感谢了，医生已经不认识他们了。原来他们表示感谢的背后是希望与医生交朋友，希望得到更好的服务。这锦旗的背后，这感谢的背后，还有实实在在的利益驱动和诉求。锦旗有其温馨的表面，也有其艰涩且冰冷的本质。
所以，医生并不希望病人送锦旗，也不希望病人来感谢。甚至可以这样说，他们根本无法在病人的感激中工作，面对生命，哪有“后门”？!他们作为一个具体的人，尽管在社会上也需要关系，需要朋友。但是，医生并不想因为“朋友”关系而无偿、无边际地被使用。也许正是这个原因，在社交场合，医生不会发名片，除非有潜在的利益。
道德管理还影响了医生的收入，影响了他们的业务发展，特别是现有补偿机制下的基层医生。南充市的一项研究显示：医生收入略高于城镇居民人均收入，但基层医生对月收入不满意度却达到54.80%[8]。这种结果在基层医疗单位尤其明显，医疗服务人群有限，专科病源有限，新技术、新项目等专科技术难有应用的机会[4]125。而常见病、多发病的诊治收费标准很低。作为补偿的健康教育、健康指导等公共卫生服务门槛很低，无法体现他们的专业价值和经济价值。
另外，医生的廉价扭曲了医疗行为和医嘱执行。一个高血压病人，用10元挂了号，听了医生一大堆的嘱咐，然后用数百元的钱配了药，那他是应该更寄希望于那些药，还是更注重执行医嘱？医生的廉价，已经让病人从心理上看不起医生，不遵守医嘱。以药养医除了造成药品价格虚高、医药购销腐败之外，还影响了医疗技术水平的提高。有这样一个拷问：一台经皮冠状动脉介入治疗费用1 000元，支架每个几万元，医生有没有多放一个？又问：70%狭窄是植入支架的界线，医生是如何界定71%和69%的？最近，政策把支架费降到三位数，我们不知道如何演变，但价值规律一定会决定演变。
3.3 医院很难
因为医生的廉价，全科医生无法在现有的补偿机制中获得应有的回报，全科医疗的发展大大受限，“一项不能体现其价值的技术永远不会有发展前景。”[4]2正因为全科医学没有管理好、分配好病人，病人只能盲目就医、无序就医。在各大医院业务增长的背后，也许并不是医疗技术的高超，而是病人“几经周折”。送锦旗的病人在半年的时间里就为医院增加了不少门诊人次，也增加了不少收入。我们都在努力为病人服务，但病人的问题却在偶然中得到解决，这是医疗服务体系的困境。
总之，因为医生的廉价，不仅影响了医生，也影响了学术，影响了病人。当然，每个人都缺钱，每件事都需要钱。社会资源是有限的，我们需要应用经济学的原理安排好社会资源。遵循价值规律是人类活动的内在要求。医疗的高成本就在那里，无论是医保支出，还是病人的感谢，若加了杠杆，一定是各方都难。
4 建议
锦旗是现实的，病人的感受是现实的，医生的感受是现实的，社会的感受是现实的。但感受只是真实世界的一部分，其背后的逻辑，前后的演变更有现实的意义，并直接影响我们的行为，最后又会影响我们的现实感受。这些都需要我们去面对。
4.1 坚守医疗的道德底线
20年前，杜治政教授在《行医日记》序言中曾发问：“面对那些可用价格低廉治愈又不利于增加医院收入的治疗方案，医生的正确选择不是很明确吗？”[4]序5是的，答案很明确，医德是我们医生的唯一要求。关键是我们如何理解医德，如何维护医德。
首先，不能把医德简单地理解为医生的德，医德更是医学的德，是医学发展带给人类的福利，医生只是医学之德的实践者和表达者[9]，这个实践和表达的过程需要文化、政策、法律等社会机制的保障，还需要社会经济的滋养，甚至还需要相应的制约。其次，不要用道德来绑架医生的行为，道德绑架只会扭曲医生和病人的行为，制约医学之德的发挥。锦旗文化可以让医患关系更有暖意，但不能替代医患之间的责任和义务。社会要给医生营造一个完全基于医德的行医环境。不要让医生花精力去抵挡各种诱惑，面对医患双方的真实世界更好。
4.2 面对医患双方的真实世界
医患双方的真实世界既有人与人之间的关系，也有工程技术的影响，更有商业服务的要素，当然也有利益的诉求和冲突，社会文化、习俗以及人性等都与之相关。医患双方的真实世界极为复杂，可能无法穷尽，但是，以下事实可能无法回避：
"(1)病人的需求是多样的，而且是无限的；(2)医生是人，他们有崇高的理想和追求，但也会有追求利益的冲动，同时，在时间、精力和能力上具有有限性；(3)医学、医疗是有限的，医疗资源更是有限的。"
本文关于锦旗的思考，正是基于这三点，对医院、医疗、医生的评价和要求也应该基于这三点，特别是舆论宣传时更要注意这三点。相反，那些远离这三点的认识和宣传对医患双方都没有好处。医学应该避免傲慢，所以，在撰写《正常就好》时，笔者不敢使用“人类有了疾病之后，就有了医学”这样的表述，而是用“发展出了”代替了“有了”。
4.3 加强全科发展
这里，先要回答一下“我为什么能治好这个眼科病人？”原因是笔者“更关注病人的真实世界”。基层医生基于病人的真实世界的临床能力是与生俱来的。除非这个基层医生没有受过良好的教育，除非这个基层医生已经被专科化。基层医生对杜治政教授的文章感同身受，对“主体间性”[9]有切身的体会及应用。
这个病人的临床表现结合她其他部位的肤色、家庭卫生习惯等信息可以作出眼结膜微生物感染的诊断，并进行治疗。
"
一是对抗性治疗，这一点，已经失败；
二是以“正气内存，邪不可干”的思路，关注机体的抵抗力；三是微生物知识的教育和卫生习惯改变，这一点更重要。这是全科医学的服务理念，更是全科医疗服务的内容。
"
反观作为我国医疗主体的专科医疗，专科越分越细，分界越来越模糊，而系统性疾病越来越多，单一专科往往难以应对；专科的新技术、新名词层出不穷，令人眼花缭乱，病人根本看不懂，更无法进行可靠的选择。专科技术正在远离病人的真实世界。专科发展也需要加强全科思维。
梅贻琦[10]曾说：社会所需要者，通才为大，而专家次之。以无通才为基础之专家临民，其结果不为新民，而为扰民。笔者撰写此文，就是担心病人因为锦旗把笔者理解为某一类专家。如何避免专科的过快发展，避免技术崇拜的发生和加强，也许正是医学哲学的思考范畴。
有关全科思维、全科发展与专科医疗的关系极为庞杂，需要另文讨论，这里不作展开。
4.4 承认医疗服务的复杂性，并尊重价值规律
特鲁多医生的墓志铭很好地说明了医生的服务更多的是去观察、去思考、去帮助、去安慰，最后才是尽可能的治疗。这么广泛的服务内容，这么广泛的服务对象，其服务的标准和价格很难由一个部门、一些学者来完成，更不可能凭借医生的道德操守来完成。
《行医日记》已经过去20年了，其中记录的困惑越发严重：医生越来越忙，病人越看越多，病人就医越来越难，最近还有一场场的血腥杀医事件。杜治政教授的那个发问一直萦绕在笔者的脑海，促使笔者关注医患关系，关注病人和医生的真实感受。借着对锦旗的思考，笔者现在的回答是：在病人减少支出的同时，要增加医院的收入，即用经济效益来维护医德。
如何做到这一点？那就是减少中间环节，避免病人加杠杆的付出。为了健康，我们总得付出代价。无论这个代价是政府支付，还是个人支付或各类保险支付，简单、高效是根本要求；随时随地的自主评价是公正、公平的基础；专业化监督是关键。为此，我们需要借用亚当·斯密的分析，他指出：“人是有同理心的，同时也是自私的。我们都喜欢让别人幸福，但也不会让自己处于不利地位……连一个对自己也不爱的人，如何去爱他人？而且，正是这种‘自私心’促进他在社会中的进步，激励着社会竞争，也是社会发展的动力……人们不需要关心其他人的福利，他们通过关心自己的福利一定会增加了其他的福利。就好像我们享受面包而不必感谢面包师，只需要付足够的钱，他自己会要求自己做的最好。”医生也不例外，他们爱病人，但他们更爱自己；医疗相关的人员也一样，他们也会爱病人，但更爱自己。只是医生离病人最近，所以，他们最有可能去关心病人，走进病人的真实世界，作出基于病人真实世界的临床判断。也就是说，医疗行业也同样需要自由和竞争。
4.5 改善基层医生的补偿机制
锦旗，更多的是一种道德激励，但背后的成本也是存在的。假如那锦旗的制作成本变成100元的诊金，那会怎样？有一点可以肯定，那就是对医生的肯定更直接，不会有中间成本，不会被加杠杆。这一点，对基层医疗服务来说，也许更为迫切，早在1993年赵忠顺[11]已经在关注诊金的必要性。当然，这个诊金也许是200元，或者更高，或者更低，这取决于医者的综合服务能力，从技术到态度，从门诊量到疗效等，同时，也取决于其他医生的竞争。它将促使医生采用最便捷、更可靠的诊治方案，以减少病人的综合开支。“医生的价值取向和使命感，是医生进入病人的疾病世界、生活世界和情感世界的关键。”[1]
当然，诊金会有道德上的顾虑，这可以理解。但是，要相信人性，相信价值规律，它们会保证医疗服务的有序和高效，并最后获得人们的满意评价。符合人性、符合价值规律的文化更有生命力。
锦旗有其道德上的美好，但是，我们不能因为这个美好忽略了其背后的真实世界，忽略其发生的内在原因及产生的影响，更不能因此替代价值规律管理医疗行业。道德的归道德，经济的归经济。医疗在经济的支持下、在道德的约束下一定会有更好的未来。
愿不再有锦旗，更不再有血腥，让医生的工作只是基于病人的真实世界。
参考文献
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[11]赵忠顺.“红包”为什么杜而不绝:简谈合理解决“诊金”的必要性[J].中国卫生经济,1993(11):34.
原文标题：“锦旗背后医患双方的真实世界的思考”，发表于《医学与哲学》杂志2021年第42卷9期，51页-55页。
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图文编辑：于磊
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