“医”之双重“三维论”和“医学工程”的双重含义
2021/7/29 16:25:31 医学与哲学
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李伯聪.“医”之双重“三维论”和“医学工程”的双重含义[J].医学与哲学，2021, 42(14)：1-5.
作者简介：李伯聪(1941-)，男，硕士，教授，研究方向：工程哲学、中医史。
E-mail：libocong@ucas.ac.cn
中国科学院大学人文学院 北京 100049
摘要：对于“医”的内容和含义，从名实关系和语言分析角度提出了双重“三维论”观点。第一重“三维论”认为“医”之含义包括医疗活动之“医”，医疗角色之“医”和社会医事制度之“医”；而医疗活动又包括医理、医术和医疗实践这第二重“三维”。针对医学科学、医疗技术与医疗实践的现实，从“科学技术工程三元论”和工程哲学角度分析了生物医学工程问题。最后分析了关于社会医学工程的哲学问题。
关键词：“医”之双重“三维论”，工程哲学，医理，医术，医疗实践
中国哲学重视研究名实关系，20世纪的西方哲学中发生语言转向，有哲学家特别强调澄清概念和命题意义的重要性。现代社会中，科学、技术、工程和“医学”都是人们常见的活动和熟知的词汇，可是，对于它们的对象、内容和语义往往又理解不一，造成许多混淆。本文将运用“名实双分析加整合”的研究方法对“医”和“医学工程”的对象和语义澄清问题谈一些初步看法。以下先从应该如何理解科学、技术、工程的对象和语义谈起。
1 科学、技术、工程三元论
虽然当前中国和欧美都有许多人把“工程”和“技术”看作是“科学的应用”，其实质就是把“工程”和“技术”看作是科学的“派生品”或“衍生品”，但无论从理论方面还是从实践方面看，这种观点都是错误的。我们必须既承认科学、技术、工程是三种本质不同的社会活动，同时又要承认三者有密切联系，这就是所谓“科学技术工程三元论”观点[1]。
1.1 科学、技术、工程的区别
(1)活动的内容和性质不同：科学活动以“发现”为核心，技术以“发明”为核心，工程以“造物”为核心。
(2)活动成果的性质和类型不同：科学活动成果的主要形式是科学概念和科学理论，它们是全人类的共同财富，是公有的知识；技术活动成果的主要形式是发明、专利、技术诀窍(也可能是技术文献和论文)，其最典型的专利知识在一定时间内是私有的知识，是享受专利权保护的知识；工程活动成果的主要形式是物质产品、物质设施，一般来说，它就是直接的物质财富本身。
(3)活动主角不同：科学活动的主角是科学家和科学共同体，技术活动的主角是发明家和技术共同体，工程活动的主角是企业家、工程师和工程共同体。
(4)活动对象和内容特征不同：科学活动的对象是带有普遍性的共性规律；技术活动的对象是带有一定普遍性、可重复性(即共性)的方法(规则)，任何科学规律和技术方法都必须具有一定的共性，也就是可重复性特征；而“工程实践”以项目为活动单位，所谓项目都是一次性、个体性的项目。
(5)制度安排和评价标准不同：科学制度、技术制度和工程制度是三种不同的制度(institutions)，它们有不同的制度安排、制度环境、制度运行方式和活动规范，有不同的评价标准和演化路径，有不同的管理原则、发展模式和目标取向。
1.2 科学、技术、工程的联系
由于科学、技术、工程各有特定的，不能被其他活动所取代的社会地位和作用，这就使它们的“定位”“地位”和“联系”问题，特别是“科学→技术→工程”方向的“转化”和“工程→技术→科学”方向的“转化”问题，也都从理论上、实践上和政策上被突显出来了。“科学技术工程三元论”绝不是否认三者存在密切联系的理论，而是强调三者“各有自身本体特性”，如果没有“转化过程”就不能发挥“其他本体”的作用。例如，科学如果不能转化为技术，就不能发挥科学的作用和功能。
2 “医”之“双重三维论”
现代社会中，“医”是常见的社会现象；现代汉语中，“医”是常用字之一。“医”之含义通俗易懂，但又常有误解，特别是往往陷于误解而不自知其已经被误解。为免误解，有必要从哲学思维(包括科学哲学、技术哲学和工程哲学)角度澄清医、医学和医学工程的含义。
2.1 古代汉语之“醫”和现代汉语之“医”与“医学”
在古代汉语中，“醫”和“医”是两个不同的字，其部首和词义都不同(“医”指盛弓箭的器具)。现代汉语中，古代的“醫”字基本上不再使用，“醫”字被简化为“医”字，而人们常用的就是这个作为简化字的“医”。
“医”是个单音词，不但在古代使用，而且现代汉语还必须继续使用它。可是，现代汉语又习惯于尽量多地使用双音词，于是，许多人就把“医学”当作了“医”的同义词——甚至是替代词。这就导致了一个新问题：“医学”和“医”的含义一样吗？
在现代汉语中，如果从构词法上看，可以认为“医学”已经被定义为与物理学、生物学、数学、地质学等并列的一门(科)学。这种解释正确吗？
我们知道，虽然中国古代在科技领域也有卓越成就，但这并不意味着不能承认各门现代自然科学都诞生于西方。就此而言，理解现代自然科学的准确含义时需要借助外语。以英语为例，英语表达科学(学科)的许多词汇都带有后缀-ology或-ics(如biology，genetics)，而“医学”的英文medicine却不带有后缀-ology或-ics，这就提示我们：如果把中文的“医学”理解为medicine的中译，那么就不能把医学(medicine)理解为一门(科)学。
另一方面，从名实关系看，现代社会有许多医学院、医学研究院和医院，这是三类本质和任务都截然不同的机构。虽然前二类名称中都带有“医学”二字，但在作为第三类机构的“医院”这个命名中却排除了“学”字，因为大家都知道第三类的“医院”(医疗实践)与前两类的“医学院”(医学教育)和“医学研究院”(医学科研)有迥然不同的本质和任务。这就再次提示我们：现代汉语的“医学”和“医”在语义和语用上存在着不容忽视的区别。
2.2 “医”之第一重“三维论”
那么，应该怎样理解“医”的含义、对象和内容呢？从几千年前开始，“医”的含义就包括了三种不同内容和解释，三种含义既有重大区别又有密切联系。三种不同含义也就是三个不同的维度。以下就简述这“三维”的具体含义及其在历史上的某些雪泥鸿爪。
2.2.1 作为医疗活动之“医” “医”之首要、直接的含义是指医疗活动(本文不区分“医疗”和“卫生”含义的不同点)。由于医疗活动离不开相应的医疗知识，我们也可以认为医疗活动的含义中也包括了相应的医疗知识的含义。虽然最早的医疗活动究竟开始于何时，已难具体考知，但对于本文的研究主题而言，可以认为医史学者已经提供了足够的资料来肯定人类早就开始了诊治疾病的医疗活动，并且这种医疗活动在人类历史发展进程中不断有所发展。如果说古代时期的医疗实践活动只有缓慢的发展，那么，在现代时期，人类的医疗活动就进入快车道发展了。
2.2.2 作为社会角色之“医” 《说文解字》解释“醫(医)”的含义时云“治病工也”，这就揭示了“医”的第二种含义。
所谓医疗活动，有三个要素：医疗者、医疗方法和病人。虽然病人是医疗活动的第一个前提，并且也不能排除“病人给自己医病”的可能性，但我们也应该承认只有在形成和出现医疗者这种社会角色后，才形成了常规性、典范性的医疗活动。
在医史发展进程中，医疗者的角色发展经历了三个阶段。
医疗者角色历史发展的第一阶段是以“巫”为“医疗者”的阶段。《山海经·大荒西经》云：“有灵山，巫咸、巫即、巫朌、巫彭、巫姑、巫真、巫礼、巫抵、巫谢、巫罗十巫，从此升降，百药爰在。”这些传说告诉后人：人类最早的医疗者是“巫”。
《世本·作篇》云：“巫彭作医。”虽然不能认为这就是“信史”，甚至不能肯定“巫彭”是中国最早的“医(者)”，但这个传说仍然传递了一个重要的历史信息：“医(者)”作为一种“新角色”形成后，取代“巫”而成为了主导性医疗者。这是医疗者角色历史发展中的一次革命，标志着医疗者角色的历史发展进入了第二阶段。《左传·成公八年》记医缓为晋景公治病、《成公十年》记医和为晋平公治病，这就表明我国最迟在春秋时期，“医”这种“新角色”已经声名显赫。
“医”与“巫”的区别主要表现在两个方面：一是在角色功能方面，“巫”这种角色具有“综合性(多样性)”功能，而“治病者功能”仅仅是“巫”的“自身综合性”功能中的功能之一，而“医”这种社会角色却是专业功能的治病者；二是“巫”治病的基本方法是使用巫术(巫术中也有某些有效的医术成分)，而“医”治病的基本方法是使用医术(医术中也有错误的成分)。
在医史进程中，“医(者)”之角色形成和专业化是医史上的革命性事件。“(专业)医”之社会角色形成后，医生群体(医疗共同体)成为了推动医疗实践(以下亦称医疗行业或医业)发展的关键力量和关键要素。
随着现代时期的到来，“医疗者”的角色功能和医疗共同体的发展也进入第三阶段：一方面是在“医”角色的分工细化和角色多样化方向有了新进展(特别是出现了护士和“现代医学科学家”这两种引人注目的新角色类型)，另一方面是在医疗共同体的结构复杂化和整体系统化方向也有了新进展。
2.2.3 作为社会医事制度之“医” 在理解“医”之内容和含义时，其“第三维”内容和含义就是作为社会医事制度之“医”。所谓医事制度不但包括国家层面的有关法律制度，而且包括其他的多种方式和多方面内容的医事制度。如果说古代，医事制度在功能上已开始崭露头角，那么，到了现代，医事制度就更加令人刮目相看了。
虽然医史研究在我国早就成为了一个学科化的学术领域，但以往的医史研究常常更加着重医学知识史的研究，而对医疗实践和医事制度(如医院制度)方面的问题往往重视不够。
21世纪以来，医疗社会史的研究异军突起。据统计，2001年~2012年，仅《中国社会科学》和《历史研究》上刊出的疾病医疗史论文就有17篇。对于疾病社会史这个新的研究领域，有人评论，虽然起步晚研究者少，但研究起点很高，学术成果引人注目[2]。而杨念群[3]的《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治(1832-1985)》则是这个领域的最新学术成果。对于此书的主题和意义，有人评论说：“19世纪末、20世纪初西医传入中国，不能类比于历史上任何一次医学知识的移植。哪怕明清曾有再多的传教士向中国输送过医学知识，其意义也和这一次有着本质的区别。中国老百姓所得到的，绝不仅仅是中国土郎中之外的又一种选择，也不仅仅是从此可以享受先进的医疗技术。与西医相应的一套医疗制度也许有着重要得多的意义。当病人们不能在家里等待大夫前来看病，而必须到医院里去排队挂号；当行医变成了国家的事业，必须由国家来兴办医院；而国家不仅要兴办医院，还必须开始负责治理各个城市的公共卫生，甚至还要逐渐把普通人的生死纳入自己的管理范围的时候，人们所体验到的，绝不仅仅是一种异国情调的医学文化而已。这里面包含着日常生活的整体变化。”[4]这个对“与西医相应的一套医疗制度”的评论是发人深省和耐人寻味的。
应该强调指出：医史从古代时期发展到现代时期，其最重要的内容和最突出的特征不但表现为古代医学知识体系发展成为现代医学知识体系，而且表现为古代的医事制度体系发展成为现代医事制度体系，而对于“医事制度”的研究当前还是一个薄弱环节。
2.3 “医”之“第二重三维论”：医理、医术、医疗实践
以上是对“医”之“(第一重)三维”内容的简要讨论。由于其中的第一维对象和内容(医疗活动)具有核心和基础性地位，有必要对其进行更具体的分析和讨论。由于整体性的医疗活动也具有“三维(医理、医术和医疗实践)结构”——这就成为了“第二重的三维论”。
2.3.1 医术的发明和确立 上文谈到的科学技术工程三元论中强调了科学和技术是两个不同的概念；表现在医事领域就有了医理和医术的区分——前者指医学科学，而后者指医疗技术。
医术是发明的结果。作为“新发明”的医术，往往需要有一个临床实践检验的过程，然后才能在医界被确立为常规的医术。医术的类型和表现形式多种多样，内容丰富，意义重大。如果考察医史发展的具体进程，我们有理由认为医史发展的最重要的线索和内容就是医术的发展。在临床医生的职业提高进程中，其医术知识和能力的积累与提高也具有头等重要的意义。虽然由于多种原因，现代“舆论场”中可谓形成了某种程度的“把鲜花全部献给科学”而往往贬低技术的舆论倾向，但去医院看病时，许多病人都会特别看重医生的医术水平而不是首先强调医生的医理水平。实际上，老百姓的生活经验告诉他们，在临床现实中，医疗技术具有比医学科学更重要的作用和意义。那些贬低医术的作用和意义的观点无论从实践方面看还是从理论方面看都是站不住脚的。
2.3.2 医理的探索和“发现” 人类起初发明医术时主要依靠对经验的总结，但医疗经验的总结和人类认识的发展规律都要求进一步探索医学理论，获得医理水平(也就是医学科学水平)的认识。“医理”——也就是医学科学——形成后，医史发展就进入“医理”与“医疗实践”相互渗透、相互促进发展的新阶段了。而医理的探索和发现也成为了医史发展的另外一个重要内容和线索。
在中国哲学体系中，“理”是最重要的哲学范畴之一。《韩非子·解老》云：“道者，万物之所然也，万理之所稽也。”“万物各异理，而道尽稽万物之理。”这就把“道”看作是最高和最普遍的共相、规律性或普遍性；而“理”则是关于某个具体领域或类型的共相或普遍性的概括。于是，所谓“医理”也就成为了表示医学科学、医疗理论的哲学概念和术语。
“医理”(如血液循环理论)是探索发现出来的。现代社会中成立了许多医学科研机构从事“医理”研究工作，努力通过现代医学的探索发现活动推动“医理”内容的不断深入和发展——既包括渐进性医理发展又包括革命性医理发展。
科学和技术既有密切联系，又有不容混淆的区别。科学理论是“发现”的结果，而技术方法是“发明”的结果；科学理论要解决的是必然性问题，而技术方法要解决的是可能性和操作性问题；科学理论回答“是什么”的理论问题，技术方法回答“怎么办”和“干什么”的现实问题。医理和医术的关系也是这样。
对于医理和医术的区别与联系，这里还可以有进一步的几点认识：(1)从知识数量角度看，医术知识的知识量要远超医理知识的知识量。(2)从医理和医术的自身知识本性看，医理并不直接回答治病的方法和策略问题，而医术才直接回答治病的方法和策略问题。可以顺便指出，我国民间和“庙堂”都承认单方治大病这个医疗现实现象。有些人仅仅把这种现象当作偶然现象和轶闻趣事，其实在这种现象的深处蕴藏着深刻的哲学启示。必须通过现代技术哲学、工程哲学和医学哲学的“通力合作”才能真正揭示其中的哲学奥秘和医理奥妙。(3)从知识形态看，医理知识主要，甚至唯一地表现为显性知识和“know that”的知识，而医术知识除表现为显性知识和“know that”的知识外，还同时要表现为“know how”的知识、能力性知识和意会(tacit)知识。我国哲学界已经关注了对工匠的意会知识的研究，但对医生的意会知识的研究还是一个薄弱环节，必须尽快弥补。(4)医理常常表现出真理问题答案“唯一性”特征，而医术常常表现出方法路径多样性特征——在治疗同一种疾病或同一个病人时，可有多种方法和多种途径。医术的多样性和现实权衡性中蕴藏着深刻的理论启示和现实启示，有待医界和哲学界人士进一步深入挖掘。(5)所谓医术，不但可以表现为具体的技术思想和知识，还可以表现为诊疗器械和医疗药物，表现为有关“硬件”和“软件”的统一。(6)科学和技术有不同的演化原理和标准。科学以真理为标准，一般地说，被“淘汰”的理论是“理论上错误”的理论，旧理论因为“有错误”而被“新理论”淘汰。而技术的进化以价值和功效为标准，许多“新技术”淘汰“旧技术”的原因不是因为“旧技术在真理论领域出现了错误”，而是新技术在价值和功效方面更胜一筹，从而淘汰了“旧技术”。在技术进化过程中常常出现的情况是虽然“旧技术”没有“理论错误”，但仍然要被淘汰。例如，蒸汽机技术被内燃机技术淘汰的原因不是因为蒸汽机技术是错误的技术，而是因为内燃机技术是“更有价值”的技术。医理和医术的进化亦然。医学哲学今后应进一步强化对医术进化论的研究。
2.3.3 医疗实践的行动和实现 对于医理属于科学范畴和医术属于技术范畴，人们都无疑问，可是，对于医疗实践(临床医疗)与工程活动的关系，许多人却感到难以回答了。因为在许多人的习惯性概念中，没有，而且甚至不能把医疗归类到工程范畴之中。
应该怎样认识医疗和工程的关系呢？科学的分类以学科为标准，而工程的分类以行业为标准。由于医疗无疑是一个行业，这就有力地提示医疗属于广义的工程范畴。
从另一个重要角度看，中国工程院把医药卫生学部列为其九个学部之一，这也明确地把医疗活动归属到工程活动之中了。对于我国许多卓越的临床医生来说，其职业生涯的高峰目标之一也是追求被遴选为工程院院士。
由于现代社会的整体性医疗活动体系中，既包括医理探索活动和医术发明活动，又包括医疗实践活动，这就使对整体性医疗活动体系的哲学研究必然不但涉及科学哲学问题和技术哲学问题，而且必然涉及工程哲学问题。由于对整体性医疗活动的哲学研究又属于医学哲学的范围，这就直接导致了关于医学哲学内容的一个新认识：医学哲学不但必须重视研究医理的哲学问题和医术的哲学问题，而且必须更加重视研究医疗临床(包括临床思维)的哲学问题。
从实践角度看，临床医疗面对的都是个案，是殊相。对于某些仅仅重视科学哲学思维和片面重视必然性和共相问题的学者来说，个案性和殊相性的临床工作和临床思维意义不大并且内容贫乏。可是，从工程哲学(包括工程思维)角度来看，工程实践和临床实践“如同孪生”，工程思维和临床思维“一脉相通”。从工程哲学角度看，对医疗临床工作的哲学分析和哲学研究有其特殊的重要性、特殊的复杂内容和特殊的困难。以决策研究为例，如果单纯从科学哲学或技术哲学角度分析和认识问题，决策问题的哲学研究都难以浮出水面，可是，在工程实践和医疗实践中，决策都不但是最富挑战性的现实问题，而且同时也是一个最富挑战性的理论问题。由于工程决策和临床决策都是哲学研究的薄弱环节，而二者又有许多类似之处，希望今后能够在决策哲学研究的共同主题下促进工程哲学和医学哲学的合作与协同进展。
2.4 现代汉语中医学的广义和狭义用法
语言现象中，词语的含义和用法不但要服从语义逻辑，而且要服从约定俗成的原则。于是，在不同语境中，词语的具体含义和用法可能出现某些变化甚至很大变化，许多词语不但会有狭义用法，而且还有广义用法。
本文以上对“医”和“医学”的语义分析主要是从哲学理论角度和语义逻辑角度的分析。如果考虑到约定俗成的强大影响，那就也需要承认，虽然本文从理论上论证了不能把医学认定为“medicine”的对应中译，而应该以“医”为其更合理的中译，可是，语言约定俗成的强大力量又使得几乎不可能改变许多人已经以“医学”为“medicine”对应中译的习惯。面对这种习惯性语言现实，我们要做的事情就是必须在理论上明确：一方面，从语义全面内容和基本特征上看，与“medicine”对应的更确切的中译词语是“三维含义”之“医”，而不是单纯学科内容之“医学”；另一方面，在约定俗成的情况下人们往往把“医学”作为“medicine”对应的中译(如《医学与哲学》杂志名称中“medicine”的中译)，对于这种情况，根据“三维论观点”必须从广义理解“医学”二字的真正对象和内容，而不能仅仅从“狭义”理解“医学”一语的含义。有了这个认识，在理解医学工程一语中的医学二字的真实含义时也会思维清晰而不会陷于误解了。
3 医学工程的对象和内容的双重含义
本文最后简略谈谈对医学工程的对象和内容的双重含义的认识。
3.1 生物医学工程
以往，工程活动以物质自然界为活动对象，医疗活动以病人为活动对象，二者鲜有交集。可是，“医”和“工”的现代发展出现了新的现实需求和新的现实基础，这就使二者出现了相互渗透、相互作用的交集，医学工程也就应运而生了。例如，新的诊疗器械的研发就是一个生物医学工程可以大显身手的领域。由于本组文章中的其他作者对生物医学工程有较多分析和论述，本文对此问题不再赘言。
3.2 社会医学工程
本文最后想再简要涉及的一个问题是社会医学工程问题，特别是有关传染病和暴发性疾病的医疗问题。由于这些公共卫生领域的疾病医疗过程中，除生物性要素外，社会性要素也要产生巨大、复杂、深刻的影响，从而有理由同时把这类医疗活动称为社会医学工程。如果说我国清末伍连德在东北主持扑灭鼠疫是我国社会医学工程的第一个成功案例，那么，我国在20世纪末在艾滋病防治领域的工作就是另外一个社会医学工程的成功案例了。
对于艾滋病防治，虽然必须承认传统方式的临床个案诊疗不可缺少，可是，我国艾滋病防治工作的曲折认识进程和深入理论分析使人们认识到：艾滋病防治工作的本性和特征已经完全不同于传统的临床个案诊疗方式，而是形成了一种新形式的社会医学工程。我国的艾滋病防治工程主要包括疫情监测工程、预防工程、治疗工程、综合数据工程四个方面。各工程之间，相互联系，有机结合，形成一体。以疫情监测为例，从2007年~2012年，我国艾滋病检测点从3 683个增加16 876个，基本上形成了覆盖全国的艾滋病疫情监测网[5]。对于这种状况和形势，确实是必须将其命名为疫情监测工程了。
最近几十年中，艾滋病防治、非典防治，特别是2020年的新冠疫情，使医界和社会各界对疾病、医学、医疗、制度、工程、决策等问题有了新感受和新认识，可以认为，在这种新环境和新场境中，医界和社会各界都会承认社会医学工程是一类新型医疗活动和新型工程活动。这对社会医学工程提出了一系列新的现实挑战和理论挑战，医界和社会各界必须团结起来应对这些挑战，而医学工程哲学也将在应对这些挑战中发展和在应对这些挑战中发挥自己的作用。
参考文献
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[1]李伯聪.略谈科学技术工程三元论[J].工程研究:跨学科视野中的工程,2004,1(1):42-53.
[2]余新中,杜丽红.医疗、社会与文化读本[M].北京:北京大学出版社,2013:导言1.
[3]杨念群.再造“病人”:中西医冲突下的空间政治:1832-1985[M].北京:中国人民大学出版社,2006:1.
[4]吴飞.“拯救灵魂”抑或“治理病人”？[J].读书,2006(3):119-126.
[5]王陇德,吴尊友.艾滋病防治工程的哲学分析[M]//殷瑞钰,汪应洛,李伯聪,等.工程哲学.2版.北京:高等教育出版社,2013:450-452.
原文标题：“‘医’之双重‘三维论’和‘医学工程’的双重含义”，发表于《医学与哲学》杂志2021年第42卷14期，1页-5页。
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图文编辑：于磊
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