老年健康伦理研究的价值依据
2021/8/3 15:20:04 医学与哲学
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刘玮玮. 老年健康伦理研究的价值依据[J].医学与哲学，2021, 42(10)：28-32.
老年人的健康不仅事关自身利益及其家庭幸福，而且直接影响经济社会的可持续发展。随着我国步入老年型社会之后，老年健康问题更是成为亟需解决的民生问题，党的十九大报告明确提出要实施健康中国战略，认为“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志”，强调在实施这一战略中要“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”。如何改进我国老年人的健康状况，这不仅需要从医学、生理学、心理学等学科的角度对其加以研究，同时也需要引进伦理学研究。事实上，无论是老年健康的本质，还是老年健康学研究的性质和特点，以及老年健康在老龄化社会中的战略地位，这都成为老年健康伦理研究的价值依据。在老年健康的研究和发展历程中，伦理学研究视角的介入和引进有着重要的意义，它不仅能为老年健康的发展提供价值引导，而且有助于解决老年健康实践中的各种社会问题。
1 老年健康的“善”的本质
老年健康研究的价值依据首先在于老年健康的本质，这一本质就是“善”。“善”从其词源来看，与“义”“美”同义，也就是“好”的意思。《说文解字》释曰：“善，吉也，从言从羊，此与义、美同意。”《牛津英语辞典》也持“善”乃“好”的意思：“善(good)……表示赞扬的最一般的形容词，它意指在很大或至少令人满意的程度上存在这样一些特性，这些特性或者本身值得赞美，或者对于某种目的来说有益。”作为伦理学的核心范畴，“善”自然受到古今中外伦理学家们的关注，他们纷纷对“善”予以界定。例如，孟子认为“可欲之谓善”。亚里士多德亦云：“善的定义揭示的是，具有自身由于自身而值得向往的这类性质的东西，都是一般的善。”[1]斯宾诺莎[2]对“善”的定义是：“所谓善是指我们所确知的任何事物足以成为我们愈益接近我们所建立的人性模型的工具而言。”罗素[3]根据先哲们对“善”的解释将“善”总结为：“由此可见，‘善’的定义必须出自愿望。我认为，当一个事物满足了愿望时，它就是善的。或者更确切地说，我们可以把‘善’定义为‘愿望的满足’。”从古今中外伦理学家们关于“善”的界定中，可以得出两点结论：一是“善”的定义与其词源含义完全相同，它与“好”“正价值”是同一概念；二是“善”乃欲望的满足。具体而言，所谓善就是能够满足主体需要、实现主体欲望、符合主体目的的客体属性，也就是能够给主体带来利益或快乐的东西[4]38。
“善”不仅意味着快乐、利益和幸福，道德善亦即正当(right)也是“善”的重要组成部分。道德善是人的行为及其品德的善，也就是德性。众所周知，人之所以为人在于其社会属性而非自然属性。作为万物之灵和理性存在的人，他还应追求高贵的尊严和灵魂的升华，仅有快乐还不能衬托出人的高贵性和卓越性。基于此，人类所追求的“善”的主要内容不能只是对人的自然性欲求的满足，而应包含对人的德性的要求，否则人无异于动物。正因如此，以康德[5]为代表的道义论者甚至觉得德性应成为“善”的首要因素：“单是幸福对于我们的理性来说还远不是完整的善。这种幸福，如果不是与配得上幸福，即与道德的善结合起来，理性是不赞同它的(不管爱好是多么希望得到它)”。事实上，如同快乐和幸福，道德善亦即正当也能满足主体的欲望、需要和目的，只不过它的主体是一种特殊的主体——社会。道德善与善就是种与属、个别与一般的关系，即如德国哲学家石里克[6]所言：“道德善是一种更普遍类型的善的特殊情形。”至此，可以将“善”的具体内涵主要归结为两个方面：一是快乐或幸福；二是道德善或曰德性。
老年健康的本质也是善。作为不仅是老年人甚至是整个社会成员(因为每个人都不可避免地老去)的伦理价值追求，老年健康首先意味着快乐和利益。对老年人而言，健康不仅使得其身心愉悦而免遭疾病苦痛的折磨，而且还能减少其健康支出，提升其劳动参与率(因为健康也是人力资本的重要组成部分)，使其创造更多的财富，为家庭和社会做出更大的贡献。对老年人的家庭而言，老年人的健康不仅能极大地缓解家庭的照顾压力，而且有益于改善其子女的健康[7]。如此一来，老年人的家庭成员的赡养负担大为减轻，他们也就有了更多的参与劳动力市场的机会。对于社会而言，老年人的健康可以提高劳动力水平，减少养老金支出，降低医疗保险费用，促进和谐社会的构建[8]11-14。显然，老年健康给相关主体带来了诸多快乐和利益，极大地满足了人们的需要，因而作为一种善为人们所追求和向往。正如我国学者王海明[4]32所言：“健康长寿能够产生很多善的结果，如更多的成就、更多的快乐等等。但是，即使没有这些善结果，仅仅健康长寿自身就是可欲的，就是人们追求的目的，就是善。”
除了快乐和利益，老年健康还体现为道德善或正当。在现代社会，老年健康不仅意味着社会制度的伦理正当性，而且意味着与老年健康相关的每一位主体的道德品格性。如上所述，老年健康不仅关系到每一位老年人的切身利益，而且影响其家庭甚至整个社会的发展。显然，老年健康是一项代表所有社会成员利益的社会群体性事业，这就需要社会制度来对其加以保证，使其能够真正惠及每一位老年人及其相关主体。由于老年健康受到各种社会因素影响，因此不但医疗制度和社会保障制度与老年健康密切相关，政治制度、经济制度、人口政策、教育制度等社会制度也都与之相关。为了确保老年健康的实现，对于所有与之相关的社会制度，都需要始终对其进行反思和追问：它们具备伦理正当性吗？虽然在不同的历史条件下制度的伦理正当性有着不同的具体内涵，但是无论古今中外公正与正义(尽管公正和正义的价值尺度和具体评价标准也在不断发展，但是给予每一个人其应得的部分是公正和正义亘古不变的基本内涵)始终是制度的基本价值取向。我国尤其强调这一点，因为社会主义制度终极价值目标之一就是最大限度地实现社会平等，这里的社会平等是指人们在争取、获得和享用地位、身份、机会和运气的过程中形成的算数比例关系和几何比例关系[9]，亦即社会公正。只有合乎公正和正义这一价值目标，与老年健康相关的社会制度才具备伦理正当性，它们也才能够切实保障老年健康目标的实现。以与老年健康紧密相关的医疗保险制度为例，如果这一制度有失公正而一味向年轻一代倾斜，老年人何以解决其庞大的医疗费用支出？老有所依又何以可能？显然，老年健康需要社会制度的伦理正当性对其加以支撑和保障，尤其在现代社会，这一点更为突出。就此而言，老年健康意味着社会制度的伦理正当性，这种伦理正当性就是道德善。
除了社会制度作为保障之外，老年健康实践还需要所有与之相关的行为主体的道德品格性对其加以保障，这里的行为主体不仅包括老年人自身，还有老年人的家人、医务人员、看护者、志愿者、相关制度制定者等相关人员。既然老年健康事关老年人及其家庭乃至整个社会的发展，那么不仅是老年人自身，所有与之相关的行为主体对于老年健康都应该负有责任和义务。人们究竟该如何培养这种责任感和使命感呢？这就需要对人们提出相应的伦理要求，而这些要求从形式上又会表现为各种道德原则与规范。这些原则与规范要真正起作用的话，需要人们对其加以接受和认同，而接受和认同的结果则是将这些道德原则和规范内化为所有相关主体的道德品格性。这种道德品格性有可能表现为老年人的自律和审慎，也有可能表现为人们对老年人的理解与尊重。正是有了这种道德品格性，老年人作为健康领域中的弱势群体才能得到社会的重视与关心，老年人的身心健康才能得以真正实现。就此而言，与之相关的行为主体的道德品格性铸就了老年健康。换言之，老年健康在很大程度上意味着德性，也就是道德善。
既然老年健康的本质就是“善”，而“善”又是古今中外一切伦理学派和一切伦理学家普遍关注的问题，以至于众多哲学家认为伦理学就是关于善恶的科学。例如，英国近代哲学家霍布斯曾言：“道德哲学不外是人类社会和生存中关于善与恶的意义的科学。”[10]美国当代伦理学家弗兰克·梯利[11]亦曰：“伦理学现在可以大致地定义为有关善恶的科学。”我国当代著名伦理学家魏英敏[12]也认为善恶问题是伦理学的基本问题：伦理学是以道德为对象的科学。那么道德中特殊性的矛盾是什么呢？其认为是善与恶的矛盾。善恶问题，是道德的特殊矛盾，也是伦理学的基本问题。因此，作为研究“善”的科学，伦理学对老年健康的分析可谓应有之义。这种伦理分析是整个科学体系对老年健康研究中不可或缺的一部分。它不仅向世人昭示了老年健康作为一种快乐和幸福而存在的价值和意义，更为重要的是，通过伦理分析，我们可以建立一种更为优良的社会制度和道德准则，培养人们的德性，从而帮助更多的老年人得到健康这种善。正是在这个意义上，笔者认为老年健康的“善”的本质是老年健康伦理研究的价值依据之一。
2 老年健康的跨学科研究趋势
老年健康伦理研究的另一价值依据在于老年健康的跨学科研究趋势。在现代社会，老年健康的研究之所以出现跨学科的发展趋势源于其具有交叉性，而老年健康研究的交叉性又是健康这一概念动态发展的结果。
健康是一个动态发展的概念。在20世纪30年代以前的漫长时期，健康的标志就是长寿。在当时盛行的机械论医学模式和生物医学模式中，健康被人们定义为没有疾病或没有生理机能失调。20世纪中叶以后，由于社会经济的快速发展、科学技术的迅猛进步以及医疗卫生条件的大幅改善，威胁人类生命的头号杀手——传染病得到有力的控制，心脑血管疾病、癌症等慢性病开始占据上风而成为威胁人们健康的大敌，人们逐步认识到心理因素和社会因素也会影响身体健康，生物医学模式开始向生物心理社会医学模式转变，健康的概念开始发生变化。在现代社会，健康已经不再是纯粹的生物医学问题，它从一个医学概念发展为一个多维概念。世界各国的研究都表明，人类不同个体和群体在健康和寿命上存在的差异是由社会行为、环境、遗传因素等多种因素交互作用和共同决定的结果，老年健康与老年人个体的社会经济特征、生活方式、行为习惯、心理状况等因素密切相联[13]。如此一来，老年健康学不能仅研究老年人的生理健康、心理健康和生物遗传影响因素，还需要研究与之相关的生育、生命质量、死亡等问题；不能仅限于探讨微观个体层面的问题，还需关注宏观层面社会结构性问题；不能只关注健康的某个维度，而是需要对包括生理、心理和社会适应在内的健康的各个维度予以同时关注；不能仅限于研究老年期，还需要从整个生命历程的角度来看待健康。显然，老年健康研究具有交叉性、整体性、全生命历程性的特点[14]。由此，对老年健康的理解不能仅出于事实、科学的视角，还需要采用人文、价值的视角，要从多学科的角度对老年健康进行交叉研究，让医学、生物学研究者和社会科学学者联合攻关，共同揭示社会、行为、环境与生物遗传因素之间的交互作用机制，达到保障和改进老年健康的目的。
当今世界很多国家高度重视老年健康的跨学科研究，并成立了相应的研究机构。例如，美国国立卫生研究院(National Institutes of Health,NIH)下属的国家老龄研究院(National Institute on Aging,NIA)行为与社会研究部的主要职能就是协调资助跨学科综合交叉研究老龄问题[13]；澳大利亚研究理事会和国家卫生与医学研究理事会联合成立的健康老龄化研究网络主要致力于老龄化的跨学科研究；欧盟亦于2008年启动了社会、自然科学跨学科研究健康长寿的项目[15]。受国际社会影响，近年来我国也开始重视老年健康的跨学科研究，由北京大学国家发展研究院主持、北京大学中国社会科学调查中心与北京大学团委共同执行的中国健康与养老追踪调查项目(China Health and Retirement Longitudinal Survey，CHARLS)就是一项关于老年健康的跨学科研究项目。该项目于2011年启动，每两年追踪调查一次。在老年健康的跨学科研究中，每一个学科都发挥着不可替代的作用。例如，生物学能够通过指导老年人的日常生活行为来降低其患病的可能性；社会学能够通过观察老年人的行为发现其存在的问题；经济学不但能够实现资源的优化配置，而且具有研究因果关系方面的优势，可以发现促进老年健康的机制与手段；管理学有助于提高老年人健康管理水平；教育学有助于挖掘智力障碍对老年人健康的影响[16]。与此同时，各个学科之间起到相互补充的作用，如医学侧重分析影响老年健康的生物因素，但其很少涉及如何解决与老年健康相关的社会问题，这就需要经济学等社会科学的介入。
在对老年健康予以研究的多个学科中，伦理学是其不可或缺的部分。首先，就老年健康研究的实质而言，正如我国学者王俊等[17]所言：“老年健康研究归根结底是对人的研究。”伦理学就是一门特殊的人学。虽然它是一门系统地研究道德问题的人文科学，但是由于道德始终是人的道德，道德与人的本质、尊严、价值、自由、幸福、人生目的与意义等范畴有着密切的内在关联，因此伦理学不仅关注人的行为和品质，也关注人的本质、人的自由、人的幸福、人的尊严，关注一切人的问题。如我国学者肖群忠[18]总结：“伦理学就是研究如何做人的学问或特殊的人学，从人出发，为人立法，最终实现人的完善，进而实现社会完善。”伦理学对人的研究是老年健康研究中必不可少的一部分，它通过对人的分析而深刻地揭示了健康的社会性，这不仅让人们对老年健康有着更为准确而又全面的认识和理解，而且让人们意识到社会应该怎样对待老年人，从而有助于更好地实现老年健康。
其次，就对老年健康予以研究的各个学科之间的相互关系而言，作为价值科学的伦理学为其他学科尤其是自然科学提供了价值引导。人类历史的发展经验一再表明，自然科学越是发展，哲学社会科学越发重要，因为自然科学发展所引发的问题往往是超出了自然科学范围之外的社会问题[17]。这一点同样适用于老年健康研究领域。老年医学、老年病学、人体生理学、生物化学等自然学科对老年健康的研究虽然有助于改善老年人的健康状况和延长老年人的寿命，但是这些学科研究的关注点始终集中在老年人的身体机能层面以及分子层面，它们主要研究的是某种分子如何影响老年人的身体。对于医学技术开发和使用中所引发的诸如医疗费用高涨、医疗资源分配不公、过度医疗等社会问题，这些自然学科无力回答和解决，而伦理学恰恰能够弥补自然科学的这种不足。作为价值哲学的伦理学对于外部世界不止是认识和反映，它还对外部世界予以反思以及合目的性的评价。探索、回答、建构善与价值目标是伦理学的主要任务[18]。在老年健康的跨学科研究领域中，正是由于其所肩负的独特使命，伦理学才能对自然科学等其他学科起到价值引导作用，这一点是其他学科所不具备的。对于伦理学研究的独特性，我国学者王俊等[15]也曾予以肯定，他认为就社会科学学科对于老年健康研究内容的分工与合作的特点而言，其中之一就是从不同学科对相同方面内容的研究状况来看，伦理学的研究内容基本独立于其他学科，前者的关注点往往为其他学科所忽视。在老年健康问题上，伦理学与其他学科研究内容的不同使得前者能够弥补后者的盲点。伦理学通过研究社会应该如何对待老年人，促使人们理性地审视和分析老年健康的实现过程中所出现的问题，以保障老年健康的实现。当然，如此一说并不是意味着伦理学在老年健康跨学科研究领域中起着领头羊的作用，在这个领域中每一个学科都有着其他学科所不能替代的作用，伦理学对老年健康的研究也离不开其他学科关于这一主题的研究成果，它们之间相互补充、相互支撑。无论如何，在老年健康的跨学科研究趋势之下，伦理学研究是其中不可或缺的一部分。反之，老年健康的跨学科研究趋势又成为老年健康伦理研究的价值依据之一。
3 老年健康的战略地位
老年健康研究的价值依据同时还在于老年健康的战略地位，而老年健康之所以具有战略性地位又与世界各国纷纷步入老年型社会而面临着人口老龄化的压力密不可分，它是当今世界人口老龄化进程不断加剧的结果。
由于人口生育率的大幅下降和人口平均寿命的延长，20世纪下半叶以来世界各国都出现老年人口大幅度增加的趋势，这一点不仅体现在老年人口的绝对数值上，也体现在老年人口的相对比例上。不仅是发达国家，很多发展中国家都面对人口老龄化所引发的各种社会问题。早在1969年第21届联合国大会举行之际，马耳他代表就提议应让老年问题成为日后历届联合国大会讨论的议题。1982年7月，联合国在维也纳召开了世界老龄大会，2002年4月，联合国在西班牙马德里召开了第二届世界老龄大会。这两次大会都呼吁要加强国际和区域合作，以减缓和消除人口老龄化对经济、社会的严重影响，应对人口老龄化的挑战[8]15。这引起了各国政府的高度关注。作为当今世界上老年人口最多的老年型国家，我国面临着更为严峻的人口老龄化挑战，对这一问题的关注程度不言而喻。为了应对人口老龄化的挑战，我国可以努力的方向就是将控制老年人口的“量增”转为使其“质增”。如果能够有效解决老年人口的“质增”问题，老年人口的“量增”压力也就大为减轻，而改善老年人的健康状况正是实现老年人口“质增”的有效方式[15]。老年健康在老龄化社会中的重要性使其需要而且应该被赋予战略意义，它应成为老年型国家应对人口老龄化挑战的社会发展战略中的重要组成部分，纳入到国民经济和社会发展规划中，通过各种国家政策和社会制度来保障和实现。
正因如此，1990年世界卫生组织在哥本哈根世界老龄大会上提出将“健康老龄化”作为应对人口老龄化挑战的发展战略，“健康老龄化”是指老年人在晚年还能保持躯体健康、心理健康和社会适应性健康，并将疾病和生活不能自理的时间推迟到生命的最后阶段[19]。2002年第二届世界老龄大会上世界卫生组织在报告《积极老龄化：政策框架》中又提出“积极老龄化”的发展战略，所谓“积极老龄化是指人到老年时，为了提高生活质量，使健康、参与和保障的机会尽可能发挥最大效益的过程”。这一发展战略是对“健康老龄化”的继承和发展，但它扬弃了“健康老龄化”将老年人视为社会的负担以及从老年人的需求角度看待老年健康的消极观点，将老年人视为家庭和社会的财富。在积极老龄化的发展战略中，老年健康依然占据着极其重要的地位，它不仅是积极老龄化政策框架的三大支柱之一，而且是积极老龄化的基石。作为一个老龄化严重的国家，我国亦相继采纳了“健康老龄化”和“积极老龄化”的发展理念，其中“健康老龄化”已经完全成为我国应对人口老龄化挑战的社会发展战略。2016年，中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》明确提出了推动老年卫生服务体系建设等多项举措，旨在促进健康老龄化。2017年3月,原国家卫计委、国家发改委、国家中医药局、全国老龄办等13部门联合印发了《“十三五”健康老龄化规划》，这一规划的出台象征着健康老龄化战略在我国宏观战略布局中的地位得到进一步提升[20]。这一切都表明老年健康在我国社会发展中占据着战略性地位。
无论在促使老年健康获得战略地位的过程中，还是在老年健康作为社会发展战略目标的实现过程中，伦理学对于老年健康的研究和分析是必不可少的。首先，伦理学对老年健康的研究提升了社会对老年健康的关注度。作为一门关注社会、关注现实的人文学科，伦理学对老年健康的研究并非象牙塔里的学问。从伦理学的角度对老年健康予以研究实际上就是研究如何在不同的社会交往领域实现老年人幸福的问题[8]86，这里不仅涉及微观层面中诸如老年人与家人的交往，也会涉及中观层面的老年人与社区、医疗服务机构、医学研究机构、看护服务机构等的交往，还会涉及宏观层面中国家相关制度制定和执行部门如何看待老年人。伦理学关注社会各个领域中存在的老年健康问题，反过来也会促使全社会加强对老年及其老年健康的关注。例如，伦理学学者们对医疗卫生资源代际分配正义问题的研究，可以促使人们重视老年人的医疗权利和纠正对老年人的歧视；伦理学学者们研究家庭成员照料失能老年父母所应肩负的责任和义务，可以提升老年人在家庭中的地位。人们对老年健康关注度的不断提高会使其进入政府决策的视野，从而成为社会发展战略，让老年人在追求健康的过程中获得更多的资源和支持。
更为重要的是，老年健康伦理研究能为老年健康战略目标的实现指明改善的方向和营造良好的环境。对于老年健康，世界卫生组织在报告《积极老龄化：政策框架》中的构想是：“当慢性病和机能下降的风险因素(包括环境和行为)降低而保障因素提高时，人们将享受时间更长、质量更高的生活。进入老年后，大部分老年人仍然能够保持健康和生活自理，较少老年人需要昂贵的医疗和照料服务。”[21]“对于那些确实需要照料的人，应该让他们享受到全方位的健康和社会服务以解决老年人的需求和权利。”[21]从我国老年人的健康现状来看，离此目标尚有一段距离。我国健康老龄化的发展战略要求全社会通过主观努力来提高老年人的健康水平，伦理学对老年健康的研究就是努力的途径之一。我国学者王俊[8]83-85曾总结了近年来伦理学对老年健康研究的理论贡献：一是提出了家庭成员的责任义务；二是提供了医疗服务机制的评价标准；三是反映了医疗保障体系资源分配的矛盾；四是提出了看护机构的改革依据。这些理论贡献无疑能为我国老年健康的体系改革、制度制定、机构完善、社会资本的构建等提供启示，力证老年健康伦理研究能够为老年健康战略目标的实现指明改善的方向和营造良好的环境。老年健康伦理研究之所以能在老年健康战略目标实现过程中起到如此重要的作用，这又与伦理道德所具有的反映功能、评价功能和调节功能分不开。由此可见，一方面，老年健康伦理研究有助于促进老年健康这一战略目标的实现；另一方面，老年健康的战略地位又成为老年健康伦理研究的价值依据。
4 结语
从老年健康伦理研究的价值依据中，可见伦理学对老年健康予以研究并不是一种牵强附会、迎合潮流的尝试，它是由老年健康与伦理学各自的本质、性质、特点、功能、地位等因素所决定的。这两者的结合既扩展了老年健康的研究视野，又延伸了伦理学的研究领域；既促进了老年健康的现实进程，又推动了伦理学的理论发展，从而成为当代应用伦理学研究中的一大亮点。
作为一门新兴交叉学科，老年健康伦理学在我国还处于起步阶段，其大部分疆域尚待开拓。虽然由于社会的发展和时代的变迁使得我们难以预测老年健康伦理学今后研究的具体议题，但是可以从它肩负的使命中明确其总体方向和发展目标。老年健康伦理研究的价值依据表明，老年健康伦理学承担着为老年健康制度和政策提供理性论证、为与老年健康相关的各种主体确立伦理规范、为老年健康提供价值导引、为老年健康提升关注度、为老年健康战略目标的实现指明改善的方向和营造良好的环境等重要使命。为了更好地完成这些使命，在研究原则上，老年健康伦理学不仅要遵守应用伦理学的基本原则亦即普遍正义原则和整体和谐原则，还应遵循有利原则和尊重原则，尽可能增进老年人的健康利益和尊重老年人的权利；在研究内容上，老年健康伦理学不仅要关注老年人的医疗服务、医疗保障和看护服务，还应关注老年人的经济地位、家庭生活、心理状况以及其他社会问题；在研究方法上，老年健康伦理学应在坚持理论联系实际这一根本方法论基础之上，采取跨学科研究方法、案例研究法、比较研究法等方法；在研究视角上，老年健康伦理研究不应仅仅着眼于一个国家或一个地域，还应具备全球的视角。
总而言之，在我国人口老龄化进程不断加剧的时代背景之下，老年健康伦理研究可谓任重道远。如何全面深入、切实有效地开展老年健康伦理研究，建构有中国特色的老年健康伦理学理论体系，这不仅值得我国伦理学学者们深思和探索，同时也值得整个社会关注和支持。
参考文献
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原文标题：“老年健康伦理研究的价值依据”，发表于《医学与哲学》杂志2021年第42卷10期，28页-32页。
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图文编辑：姜莹
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