医哲之声 | 医患共同决策临床实效
2021/8/9 16:44:17 医学与哲学
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夏文芳. 医患共同决策临床实效的影响因素分析[J]. 医学与哲学，2021, 42(12)：11-14.
作者简介：夏文芳(1973-)，女，博士，副主任医师，研究方向：诊断学、内科学、医患沟通学等教学研究。E-mail：flyxwf@126.com华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科 湖北武汉 430022
摘要：从医疗案例出发，从医生的视角对影响医患共同决策(shared decision-making,SDM)临床实效的相关因素进行探讨。通过比较家长式决策与SDM的各自局限性来认识不同医疗决策模式的适用条件。系统分析了影响SDM实际效果的患方和医方因素。患者及家属的社会属性、身体条件和心理状态对SDM可产生直接的影响。医务人员有限的时间和沟通能力亦是SDM的主要制约因素。基于以上论述，总结实施SDM虽然面临众多的影响因素，但依然是医疗的发展方向，医务人员需发挥主导作用，克服现有医疗环境下的障碍，提升开展SDM的能力。
关键词：共同决策，医患关系，医患沟通，医疗模式，患者
医患关系是医疗活动中最基本的人际关系。在新型医疗模式下，医患之间已由传统的医方为主导转向医患相互尊重的平等关系。与之相对应的是，在临床决策时患方由既往被动的选择转向充分表达诉求，直接参与决策的制定。在此背景下医患共同决策(shared decision-making，SDM)应运而生。相较于传统的医生主导决策模式，SDM更为尊重患者的意愿，目前被认为是最合乎伦理、最体现医学人文精神的决策模式，已广泛应用于临床各学科。尤其是在高血压、糖尿病等需要患者长期配合的慢性疾病治疗上，SDM带来对疾病疗效的直接有益影响。但知易行难，临床医疗决策的制定实际上是社会、经济及人性在健康问题上的综合体现，势必受到各种因素的影响与制约。作为发展中国家，我国在SDM模式上起步较晚，医生与患者需考量的问题更为复杂。但“以患者为中心”的新医疗时代决定了SDM势不可挡，脱离患者需求与感受，忽略患者社会属性的医疗决策在临床上难以执行。因此，本文将从临床医生的角度，通过案例引出影响SDM临床实效的相关因素，剖析现阶段存在的问题，以推进更优化临床医疗决策的形成。
1 临床案例1.1 案例1
2021年4月一例医疗相关的消息被网友热议，一度登上了热搜：某公司董事长因心肌缺血拒绝住院，5天后猝死[1]。从网上信息获知，4月6日，该患者被检查出心肌缺血，医生要求其马上住院，但沟通未果，患者拒绝住院；2021年4月11日早上8点患者不幸离世。患者曾在就医后发布微信朋友圈，称“钱还没花完，事还没做完，女儿还小，老婆还年轻，老天爷不收的”。并附上检查报告单照片显示“窦性心律、T波异常(可能是前侧壁心肌缺血)、异常心电图”。
1.2 案例2
张大爷，65岁，退休工人，患糖尿病12年，一直口服降糖药物治疗。3年前因血糖控制不佳，医生根据检查结果建议胰岛素治疗。张大爷表示难以接受长期打针，拒绝该治疗方案，要求继续口服降糖药物。医生和张大爷的儿子交流后，一起来跟他商量，经过长达1小时的沟通，最后定下胰岛素注射方案。近期张大爷复诊，血糖控制良好，继续享受美好的老年生活。
上述两个案例，虽然一个获知于网络，一个来源于临床医疗场景，但都极具代表性。类似的案例屡见不鲜，每天都在临床上发生。两个案例都涉及医疗决策的制定，从表象来看，对于医生的建议，案例1患者拒绝，案例2患者采纳，不同的决策使得疾病走向不同的转归。两个案例的发生既有其偶然性，又有其必然性，值得分析与反思。
2 SDM的适用性分析2.1 与患者特征及医患关系相适应的医疗决策模式
临床医疗决策的模式根据患者参与度的不同，常分为主动-被动模式、指导-合作模式和共同参与模式。这是与不同时代下的患者特征及医患关系相对应的。传统医疗模式下的患者具有顺从、耐心的特征，医患关系多为主动-被动模式，即医生处于主动或支配地位，患者处于被动或服从地位。此时的医疗决策多为医生主导的家长式决策，即由临床医生根据疾病情况决定哪种医疗行为是最佳的，然后向患者介绍这一医疗行为。患者单向接受医生的决定，虽然有一定程度的知情，但在决策中的参与仅限于是否同意该医疗行为，即患者的权利主要体现在同意权。家长式决策中患者的参与未得到重视，患者的诉求易被忽略，因此在临床实施中涌现出愈来愈多的问题。
新医疗模式下的患者更为积极主动，有着较高的知识水平和更丰富的信息来源，对于治疗有更多层次的需求，参与意识及维权意识明显增强[2]。此时的医患关系逐渐趋向平等，决策模式也转变为指导-合作模式或共同参与模式。在指导-合作模式中，患者已有一定的意志要求，需要医师帮助。而共同参与模式是以医患的平等关系为基础，双方各自提供己方的信息，协同配合，相互支持，共同制定医疗决策。
本文两个案例中，案例1的患者有着较高的社会地位，自主意识较强，对医生的决策直接否定，签字放弃住院治疗。案例2中张大爷实际上还是传统类型的患者，起初对医生的建议不能接受，拒绝了医生的治疗建议，但在医生的努力下，先与患者家属形成共识，再与患者进行SDM，医患达成一致意见，做出对患者最有利的选择，取得满意的效果。从上述案例可看出，对于医生单方面所制定的临床决策，以患者的医学认知往往并不能马上完全接受，此时患者容易直接拒绝，影响疾病治疗，甚至影响生命。医生极有必要转变思维及行为，针对患者不同类型的需求进行SDM，来弥补鸿沟，达成共识。
2.2 SDM的影响因素与局限性
医患共同决策模式中医患双方纳入了更多需考量的要素，因此在临床上也更易受到病情轻重急缓、医患沟通能力等一系列实际条件的影响。在临床的不同场景中，SDM与家长式决策各自有其适用的条件，见图1。
在一些特殊的临床场景，以医生为主导的家长式决策反而可能是更适当的[3]。
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(1)只有一个合理的医疗决策时。例如，一位自认为健康的60岁男性患者，虽在临床上已诊断为典型心绞痛，但患者拒绝吃药，坚持吸烟，此时唯一合理的医疗决策是戒烟并开始适当的药物治疗。如果此时患者在与临床医生讨论他的喜好后，医患达成共同决定放弃任何药物并继续吸烟，虽然是充分尊重患者、倾听患者需求后达成的医患共同决策，但这是一个违背治疗原则的决策，是荒谬的。
(2)临床紧急抢救时。当患者病情危急时，临床救治刻不容缓，并无过多的时间用于共同商议，此时应由医方占据主导地位实施抢救，等病情缓解后再行SDM商议下一步医疗行为。
(3)患方不具备决策能力时。并非所有患者都具备参与决策的能力，或由于身体因素，或由于心理精神因素，甚至部分患者自主意识并未唤醒，在观点上依旧认为医疗决策应由医生决定。因此，医生在面临医疗决策时是主导还是共同参与，需因人因病而异，选择与患者特征及病情相适应的决策模式。
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案例1的患者在临床中属于人生阅历较丰富，自我意识较强的患者，在制定医疗决策时，会积极参与决策中，甚至起到决定性作用。但其病情属于临床急重症，且治疗方式根据现有循证医学证据，有较为明确的治疗路径，此时进行医患共同决策是否合适？应当认识到，大部分民众的医学知识还是相当匮乏，提高普通人的医学素养并非一蹴而就。在医患共同决策时，医生其实会花费相当长时间用于科普疾病相关知识。当疾病处于非紧急情况时，如案例2，有更为充足的时间与患者进行沟通，介绍相关知识，引导其积极地参与到医疗决策中。但对于紧急情况，尤其治疗方案趋向唯一时，如案例1，以医生为主导的临床决策必须发挥相应的作用，因为这是挽救患者生命的最有效措施。
需要警惕的是，即便是有指南或者循证证据明确支持的诊疗方案，即便是在紧急情况下，并不等于此时不需要进行沟通，依然需要医患相互尊重，共同商议，以解除患者顾虑，消除诊疗壁垒，才能获得患者的认同与合作。
3 影响SDM的患方因素
以医生为主导的临床决策倾向于制定对疾病有利的诊疗方案，其依据多来自于循证医学研究的证据，具有普遍性。但医患共同决策则倾向于制定最有益于患者的个性化治疗方案，此时患者的利益是SDM的核心[4]。对于患者个体而言，身体因素、心理因素和社会因素即是引起疾病的成因，也是直接影响SDM临床实效的主要因素，见图2。
3.1 患者的社会因素
患者的社会属性包括工作性质、教育水平、家庭关系及经济承受力等诸多因素。在参与医疗决策时，患者会自发将其社会因素考虑到治疗方案中。由于受自身医学知识、人生阅历的影响，患者对疾病程度的评估、对治疗效果的预判，都在干预其对治疗方案的选择[5]。从案例1患者在就医后在朋友圈所发布的言论中不难体会到，其对该疾病预后的自我乐观判断，及作为一家之主来自家庭的压力，是导致患者拒绝入院接受进一步诊疗的主要思想缘由。同时，经济承受能力在临床决策中也具有决定性的影响。在发达国家实行SDM时，相对较少地考虑经济问题，而对于发展中国家，这常常是患者首先考虑的要素。例如，在制定糖尿病长期治疗方案时，医生首先关注的是疗效，其次是药物安全性，对治疗的花费则考虑相对较少。但患者的关注角度与医生截然不同，大部分患者首先考虑的是费用能否承担，其次是担忧药物长期服用的安全性，而疗效则考虑较少。正是医患对不同因素考量的差异，决定了SDM实施的必要性，但同时也预示着这是一个相对复杂的过程。对于高血压、高血脂、糖尿病等慢性疾病，制定临床决策时，患者的经济承受能力，日常生活习惯都是必须纳入的决策相关因素，否则医生单方面制定的治疗方案容易变成“空中楼阁”，难以落实。
患者是社会家庭中的一员，在以血缘亲属、同事、朋友为紧密联系方式的社会关系构成中，患者在参与SDM时往往会接收到来自各方的意见与建议，参与决策的主体范围在无形中扩大[6]。医生如果善用患者亲友对其决策的正面影响，往往会起到事半功倍的成效。如在案例2中，起初由于患者本人对疾病判断的偏差，对胰岛素治疗认识的局限，及出于治疗方便性的考量，拒绝了医生合理化的建议，但医生通过与患者儿子的交流，找到制定决策的同盟军，形成合力对患者进行引导，使之建立信心，接受更有利于病情的治疗策略。对于案例1，如果在其发布朋友圈时，有关系密切的亲友认识到问题的严重性，对其正面引导，并采取有力措施，患者可能会更改其主张，采纳医生的建议。
3.2 患者的身体因素
随着人口老龄化加剧，老年性痴呆等患病率上升，同时存在听力、视力和语言表达障碍的患者在就诊人群中所占比例亦越来越高。大多数高龄患者都存在不同程度的身体障碍，难以完成有效的SDM。来自于Sessums等[7]的Meta 分析显示，高达26%的住院患者缺乏决策能力，养老院中这一比例甚至高达44%，即便是健康人群，亦有约3%的老年人缺乏决策能力。当患者由于身体疾患难以完成SDM时，往往由其亲人、合法代理人或监护人代替其参与医疗决策，即替代决策者[8]。但并非所有缺乏决策能力的患者都有替代决策者，而且也仅有部分替代决策者有意愿、有能力参与SDM。
3.3 患者的心理因素
患者在就医时常处于应激状态，合并有不同程度的心理困扰，如怀疑、焦虑、抑郁等，这些因素都有可能对SDM造成潜在影响。现有的SDM流程中并不会专门进行心理评估[9]。但已有多项研究表明，处于不同情绪状态的个体其临床决策不同，心理和情绪可以对个人的信息处理能力带来负面影响，直接干预SDM的结果[10]。
医患相互信任是临床开展SDM的前提条件。现实社会中，人际信任度已成为SDM的障碍。《社会心态蓝皮书：中国社会心态研究报告(2016)》中指出，中国社会一般信任程度不高，以熟人关系为代表的关系信任是当代中国社会信任的主要模式，还未建立起基于职业群体和陌生人的社会信任模式[11]。当患者对于医生群体持不信任的心理时，很难完成高质量的SDM。案例1的患者之所以拒绝医生的建议，与患者对医生职业信任度下降也并非没有关联。
4 影响SDM的医方因素
在高质量SDM中，医生的角色定位至关重要。医生不仅要在专业知识与技能的支撑下分析病情，还需要作为听众与分析师，即充分接收患者的社会背景、心理特征、就诊意愿、经济条件以及医疗目标等信息后，站在患方的角度提供病情分析和供选择的合理化建议。但在现有的行医现状下，医生尚难以对每位患者都进行高质量的SDM。
4.1 时间与权威性
制约临床医生进行SDM的首要因素是时间[12]。我国医疗体系还在完善中，医疗资源尚难以满足民众需求且分布不均，因此难以在目前医院运营模式下广泛开展SDM。虽然国家大力推广分级诊疗，但现阶段不同医疗机构的质量差异还是客观存在，并在短期内难以弥合。愈是层级较高的医院，医生越繁忙，在门诊能够提供给单个患者的沟通时间越少，但其专业权威性及说服力是基层医院的医生难以企及的。SDM中需要医生花费大量时间去沟通，以充分获知患者的社会、心理及就医需求等信息，这一过程往往长达数十分钟。而由于民众普遍缺乏科学素养和医疗知识的匮乏，又使得医生还需花费大量时间就拟进行的检查、治疗等进行解释说明。在案例2中，医生前后共花费2小时~3小时进行SDM方才获得满意的效果，时间成本极高，住院患者还有可能进行，门诊患者则更为困难。一些大型三甲医院的医生面对众多的患者甚至只能有数分钟完成一次门诊。面对如此困境，已有部分高年资医生通过建立包括低年资医生、护理人员、营养师等在内的医疗护理团队来进行SDM，旨在节省医生时间的同时提高SDM成效。但人力成本势必有所增加，现有的医疗政策及医疗支付模式并未从制度上鼓励临床常规开展SDM[13]。
4.2 沟通能力
医患沟通是医生职业核心能力中必不可少的基本能力。在医疗行为中，与患者进行信息交流、共同决策均依赖沟通来完成。美国医学院协会的Englander等[14]早在2013年从153项能力表中选取了八大能力作为医务人员的核心能力，并认为目前医务人员“最常欠缺的能力是职业素养和人际沟通技巧两大能力”。目前临床医生多未经过专门的医患沟通能力培训，甚至部分医生缺乏必备的沟通能力。因此，亟需从医学院校教育阶段就进行规范化的医患沟通培训及考核。使医疗从业人员具备医患沟通能力是当前医学教育改革中不可或缺的重要组成部分。
4.3 辅助工具的应用
为提高医患共同决策的效果，国内外已经研发了一系列的改进措施，主要包括患者决策能力的评估及运用决策辅助工具两方面。随着人口老龄化和认知障碍患者人数的增加，对决策能力评估(decision-making capacity assessments,DMCAs)的需求也在增加。但这些评估及辅助工具多由国外所开发，难以满足我国患者的需求。医务人员及相关专业研究者还需进行大量的实践研究以开发与国民契合度更高的决策评估及辅助工具[15]。
有效的SDM能够增强患者参与诊疗的积极性，提高治疗依从性，满足患者对医疗的需求，是获得更好临床效果的行为模式，也是构建我国和谐医患关系的新举措。但在现阶段，SDM的推广与应用面临着种种的实际障碍与壁垒，需要借助社会、群体等综合力量引导SDM的健康发展。同时，应认识到SDM并不适用于临床所有场景，需因人因时而异、因势因情利导，将疾病的普遍性与个体的差异性相结合方能获得理想的SDM。在国民科学与健康素养还相对缺乏的现阶段，医务人员的付出与坚守尤为重要。
参考文献
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原文标题：“医患共同决策临床实效的影响因素分析”，发表于《医学与哲学》杂志2021年第42卷12期，11页-14页。
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图文编辑：于磊
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