当前肺癌外科的人文与哲学思考
2021/8/13 9:41:19 医学与哲学
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刘彦国，王迅，肖蓉心. 当前肺癌外科的人文与哲学思考[J].医学与哲学，2021, 42(15)：1-4.
作者简介：刘彦国(1977-)，男，博士，主任医师，副教授，研究方向：肺癌、手汗症、胸腺瘤外科治疗；交感神经手术的基础与临床；外科医学人文、医学文学的创作及研究。
E-mail：liuyanguo@pkuph.edu.cn
北京大学人民医院胸外科北京100044
摘要：肺癌是目前发病率和死亡率位居首位的恶性肿瘤。近年随着低剂量螺旋CT筛查的发展和普及，微小肺癌的检出率越来越高。当前，肺癌治疗理念呈现了很多新变化，同样也带来了很多新思考：肺癌发病率的增高是否缘于广泛的CT筛查？肺癌的早诊早治有无“尽头”？肺癌手术的生物学和社会心理学考量，肺癌手术后给患者带来的思想负担等。这些都是当代肺癌外科不可回避的现实，而当前治疗指南少有关注和思考。希望这些来自哲学层面和人文视角的问题能够引起我们的重视和研究。
关键词：肺癌，外科，人文，哲学思考
肺癌是我国当前发病率和死亡率位居第一的头号肿瘤杀手，严重威胁着大众健康。据国家癌症中心登记办公室最新调研数据显示：2015年，我国新发肺癌病例约78.7万例，年发病率为57.26/10万；肺癌死亡病例约63.1万例，年死亡率为45.87/10万[1]。肺癌主要病理学类型包括非小细胞肺癌和小细胞肺癌。非小细胞肺癌约占整体肺癌的85%，非小细胞肺癌最为常见的病理学类型依次为肺腺癌和肺鳞癌[1]。在以往没有查体的年代，很多肺癌在其早期，生长尚且缓慢的时候可以在肺内静悄悄地生长很多年而不被发现，等到真正有明显症状时，80%已属晚期，失去了根治机会[2-3]。肺癌治疗首选以手术为主，包含化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等在内的综合治疗。其治疗效果因肿瘤分期不同而有明显差异[3]。例如，IA期肺癌的5年生存率可达90%，很多患者在其有生之年肿瘤既未复发，更不会威胁生命；而Ⅳ期肺癌的5年生存率仅5%左右，多数患者在诊断后的2年内死于肺癌[2-4]。
1 当前肺癌领域的新变化
1.1 流行病学
当前，我国肺癌的发病率仍然维持在较高的水平，其中女性患者的发病率呈现上升趋势[3]。随着人们健康意识的提升，健康体检的普及，胸部CT的普遍应用，在临床诊治的肺癌中，无症状的早期病例占比越来越高[3-4]。单纯手术就能治愈的患者比例越来越高。与以往80%的肺癌患者无法手术相比，当前肺癌外科医生的“业务量”在增加。正因为发现早了，我国目前肺癌的死亡率呈现逐年下降的趋势[3]。
1.2 治疗方案
以往肺癌以中晚期居多，多数患者在手术后还需要接受放化疗等多学科综合治疗。当前，早期、“超早期”肺癌的治疗是外科医生的“独角戏”，做完手术后定期复查即可，不需要任何后续治疗。对于中晚期肺癌,随着高效低毒性化疗药物、靶向药物、免疫检查点抑制剂等新型抗肿瘤药物的成功研发与应用，其治疗也越来越精准、高效。
1.3 手术方式
肺癌手术长期以来需要大开胸，在胸壁切开一个30cm左右的刀口，还要用开胸器撑开肋骨或切断肋骨。如今，随着胸部微创手术设备的不断精进，以及技术的普及和提升，胸腔镜基本取代开胸成为肺癌手术的常规方法。只需要在胸壁切开2个~3个小孔即可完成手术。除了少数中央型肺癌或肿瘤侵犯范围广者仍需要开胸手术外，肺癌外科基本告别了“开膛剖胸”的旧时代[5]。
1.4 技术难点
以往肺癌手术的难点往往是肿瘤大、侵犯范围广，而“切不下来”。当前，很多CT检查发现的肺癌病灶十分微小，在质地上与周围正常肺的区别小，如果不精准定位，则“不知道切哪里”或“切下来找不着”。而小肿瘤被越来越多地发现和治疗，也让胸外科医生开始思考如何治疗肿瘤的同时为患者保留更多健康的肺组织。因此，更为精细的肺段、亚肺段切除手术正被越来越多地应用在早期肺癌的治疗，这对外科手术技术提出了新的要求[6]。
1.5 新的“带瘤生存者”及“癌症幸存者”
很多CT检查发现的微小癌,尤其是目前越来越多见的多原发微小肺癌,由于其惰性高,不需要立即手术，由此形成全新意义上的肺癌“带瘤生存者”；或者手术后，因为分期很早，复发概率很低，可以长期生存，由此形成全新意义上的肺癌 “癌症幸存者”。这和原来的晚期的带瘤生存者或癌症幸存者截然不同。
2 当前肺癌领域未曾改变的认识
2.1 肺癌生物学行为的不可预知性
同样分期、同样病理类型的肺癌，有的手术后很多年都不复发，有的几个月就复发。同样，肺癌在不同患者身上所表现出来的生物学行为差别很大，很难准确把握。这种不可预知性在以往的大肺癌中存在，在现在的微小肺癌中同样存在。肺癌的不同生物学行为还表现在同一个体肿瘤的不同位置和不同时间节点上，即“肿瘤异质性”，而这种空间和时间上的肿瘤异质性同样具有不可预知性。
2.2 手术治疗的有创性和风险性
肺癌手术无论在胸腔镜下做还是开胸下做，都是有一定创伤和风险的，尤其是在遇到胸腔粘连“封闭胸”、肺血管周围“门钉样”钙化淋巴结、肿瘤侵犯胸腔重要组织结构等复杂情况时，手术的难度、创伤和风险会明显提升。当前肺癌疾病特点上发生了一些新变化，但术中、术后出现严重并发症和后遗症不会因肿瘤微小而避免。
2.3 手术适应证把握的严肃性
以往的肺癌肿瘤大，侵犯范围广，适合不适合手术，切多大范围，需要进行严肃的决策。当前越来越多的微小磨玻璃病灶，尤其是多发磨玻璃病灶，有的病灶是癌，有的是癌前病变，术前的影像学检查很难定性，到底要不要切、选择什么样的时机切除以及切哪些、怎么切，同样需要外科医生做出严肃决策。
2.4 围手术期评估与处理的基本原则和方法
即便是微小肺癌，即便是胸腔镜微创手术，患者同样需要经历麻醉创伤、手术应激反应、精神和机体内环境的扰动等。因此，手术前需要对患者的各方面脏器功能状态做系统评估，对于伴发的基础疾病作出有效的处理，其原则和方法与传统上没有区别。
3 对当前肺癌诊疗的六点思考
在这样一个变与不变的时代背景下，针对肺癌诊疗的诸多方面，有以下六点值得思考。
3.1 肺癌高发可能是个假象，存在检出上的偏倚
如果把人群中筛查肺癌比作从湖海中捞鱼的话，出现相关症状体征的肺癌意味着是能露出水面的大鱼。肿瘤长大到一定程度甚至扩散转移后才能在症状体征上表现出来。普通胸部X线筛查像是个钓鱼钩，有时候能钓上来，更多的时候会漏掉。很多1cm以内的肿瘤或表现为磨玻璃病变的早期肺癌，以及一些特殊位置，容易被纵隔或膈肌遮挡的肺癌很难在胸片上看见，很容易漏诊；CT筛查则像是个捞鱼网，能一网打尽；薄层高分辨CT更是能捞出“儿子辈、孙子辈的鱼”。这就是目前临床上很常见的“磨玻璃型”肺癌。据报道，其体积增长一倍的中位时间约为813天~1 854天，而伴有实性成分的磨玻璃型肺癌和实性肺癌的中位倍增时间约为457天和149天。由此可见，磨玻璃型肺癌是一种“惰性肺癌”，在组织学层面多以非典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润腺癌等恶性程度较低的病理学类型为主，具有良好的预后[7-9]。罹患这类肺癌的高龄老人在随访过程中可能因其他疾病去世，也就是说，这样的肺癌是可以带进坟墓的。大范围的精细筛查实际是将往后几年甚至十几年的肺癌，以及原本可以悄无声息地带入坟墓而不在人世间露面的肺癌集中诊断出来了，切掉了。因此，显得肺癌发病率高了，多发了，实际很可能是“寅吃卯粮”的结果。当然，也不能排除因雾霾、装修污染、工业污染等因素造成肺癌发病率确实增高的可能。但实际上，这种早期“惰性肺癌”也是肺癌的一种，与恶性程度较高的非小细胞肺癌及小细胞肺癌同时被检出，显示着肺癌的高发性。对此，期待着新时期更加严谨的流行病学数据。
3.2 肺癌年轻化可能存在偏倚
如前所述，很多肺癌在初期生长很缓慢，能在肺内静静地生长几年甚至十几年。这样一来，发现早则年轻，发现晚则年长。来自国家癌症登记处的数据显示，目前中国肺癌诊断时的平均年龄为58.3岁[3]；同样一个肺癌患者，在主要依靠症状体征诊断肺癌的时代，65岁因咯血而确诊，被认为是65岁患癌，在主要依靠胸部X线诊断的时代，60岁发现肺占位而确诊，被认为是60岁患癌，在主要依靠胸部CT诊断的时代，55岁发现肺磨玻璃影而确诊，被认为是55岁患癌。一组多中心数据显示，2005年~2014年，胸部CT用于肺癌早期诊断的比例从65.8%增加至81.4%[3]。得益于肺癌早期筛查的理念日渐加深，越来越多的早期肺癌被提前发现。由此可见，这种所谓肺癌年轻化，很可能存在偏倚，有时候只是发现早了，而不一定是患病早了。
3.3 “早诊断、早治疗”永远没错？有无尽头？
目前普遍认为“早发现、早治疗是提高肺癌预后的最主要措施”。然而，随着手段的不断改进，肺癌检出的时间节点不断前移，又前移，很多肺癌在其尚处于从瘤样增生到原位癌的转变过程中这样的特别萌芽的阶段即被发现。随着微创手术技术的成熟与普及，越来越微小的病灶被切除，被证明是肺癌，肺癌治疗的时间节点不断前移，又前移。早期、再早期、超早期，我们究竟应该将肺癌扼杀在摇篮里，还是应该扼杀在娘胎里？事实上，很多微小肺癌，尤其是表现为纯磨玻璃样的肺癌在生物学行为上非常惰性，可以很多年甚至终生都不会对患者健康造成任何威胁，更不会威胁生命[10]。2011年，美国国家癌症筛查试验(national lung screening trial,NLST)结果表明，在高危人群中，与胸片比较，低剂量螺旋CT可降低20%的肺癌死亡率[11]。然而，进一步的研究显示，肺结节的检出会增加患者的心理负担，如焦虑、抑郁以及癌症相关困扰等，还可能造成过度治疗等医疗资源的浪费[12-13]。因此，筛查是一把双刃剑，对于部分患者，过度的早诊早治其获益究竟有多大，带来的身体、心理和社会功能方面的副作用又有多大，非常值得研究。
3.4 决策“切”与“不切”要有社会心理学考量
对于当前查体发现的没有任何症状的肺部小结节或磨玻璃影，首先带来的困扰是患者的情绪心理问题[14]。如果不能第一时间确诊，肺结节带来的不确定性可能使患者产生忐忑不安和焦虑。可是，一旦手术切除后确诊是肺癌，患者很可能又转为消沉和抑郁。对于这些情绪精神方面的变化，医生应该充分留意，并将其作为诊疗决策的参考。现有的国内外各种肺癌诊疗指南均是基于肿瘤的生物学分类、分期，而完全没有考虑患者的社会心理学因素[15]。这些指南能指出病，指不出患者沉重的心理负担。随着医学的发展，人们提出了生物心理社会医学模式，在这一模式下，医生使用指南时既要客观、理性，又要温暖、感性,不能过于机械。不考虑精神心理因素的“唯指南论”是没有温度的医学!例如，有的肺结节如果严格依照指南，是可以不切的，但患者因此焦虑不安，饭吃不下，觉睡不好，长此下去可能会拖坏身体，对于这种情况，手术切除肺里病灶，同时也是祛除了患者心中忧患。当然，心理问题还应该主要从心理角度去解决。如果确实不需要手术,绝对不能因为患者焦虑就无端扩大手术适应证。如何在考虑患者精神心理因素和严格把握手术适应证这二者间取一个平衡点，是需要肺癌领域以及精神心理领域共同探讨的一个重要话题[16-18]。
与以往“无法治疗”的晚期肺癌“带瘤生存者”形成对比的，是当代因CT检查而萌生了“无需治疗”新一类的肺癌“带瘤生存者”，如何应对是个新的时代命题。无休止的CT复查不能代表全部。要警惕身体上的过度医疗与精神心理上的关照不足。
3.5 手术对身体的伤害切不可忽视
“微创手术”不是“无创手术”；病小不代表手术小。对于一个即便最小的、没有任何身体干扰的早期肺癌，只要手术，就会对身体带来损伤，就有或大或小、出现各式各样潜在的并发症或后遗症的可能性。对此，外科医生要有非常清醒的认识。尽管近年来微创手术技术得到了长足的发展和推广，但是仍有6%~24%的患者会出现手术相关并发症，包括大出血、大开胸、迟发出血再手术、肺部感染、心律失常、呼吸衰竭ICU治疗、声音嘶哑、长期慢性疼痛等，不仅为患者的身体带来创伤，而且也会影响患者的劳动能力、自身免疫状态以及心理状态[19]。可以说，疾病(暂时)是无害的，手术却是“有害的”，其对身体的创伤、打击和潜在隐患是实实在在的。对于那些没有任何症状的早期微小肺癌患者来讲，尤其要尽可能确保手术质量，将并发症和后遗症发生率降到最低。
3.6 治好了一例肺癌，人世间却多了个“肺癌患者”
很多早期肺癌是能够通过手术实现根治的，也就是像阑尾炎一样，做了阑尾切除就好了，就不再是阑尾炎患者了。可是现实中肺癌却常常不是这样，按说手术切除后就不再是一个肺癌患者了，但事实却恰恰相反，很多时候这个肺癌的“帽子”似乎才刚刚戴上。就患者个人来讲，始终走不出癌症的阴影，自己给自己设定很多不必要的限制，如不吃辣的、不吃肉、不喝酒、不敢跑步、常年吃中药、常年戴口罩等。就家庭来讲，有些过度关怀，不让做任何家务；有些则背弃，认为是一个特殊的累赘。就工作单位及社会来讲，过度“关照”和另眼对待普遍存在，如不给派重活，不让担任重要岗位工作，这些都加剧了患者身份的特殊感。“治好了一例肺癌，人世间却多了个‘肺癌患者’”，这是一个很大的悖论，需要患者本人、家庭、单位和社会一同端正观念、纠正行动，方可破题。
综上所述，当前肺癌外科呈现了很多新变化，诸如本文列举的关于广泛筛查结果的真与假，肺癌的增多是年轻化还是早发现的结果，“早发现、早治疗”有无尽头，手术伤害的估量与关注，“切”与“不切”的生物学考量和社会心理学考量，肺癌治愈后患者癌症阴影的思想负担等，都是现代肺癌外科治疗不能回避的现实。这些在当前以生物医学为依据的治疗指南中是少有关注和思考的。由于医学技术迅速发展，需要从哲学和人文视角关注的问题越来越多。这些需要引起我们的重视和研究。
参考文献
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原文标题：“当前肺癌外科的人文与哲学思考”，发表于《医学与哲学》杂志2021年第42卷15期，1页-4页。
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图文编辑：于磊
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