手术扩大化的伦理审视与科学防范
2021/8/23 16:17:48 医学与哲学
引用格式
但汉雷，姜怡璇. 手术扩大化的伦理审视与科学防范[J].医学与哲学，2021, 42(15)：9-14.
作者简介：但汉雷(1966-)，男，博士，主任医师，研究方向：外科临床、肿瘤综合防治与特色医学。E-mail:henrydanhl@163.com
姜怡璇(1996-)，女，硕士研究生，研究方向：政治学与思想政治教育。
E-mail:melodyxuan@163.com
△为共同第一作者
①军事科学院63820部队医院 外科 四川绵阳 621000
②河南大学马克思主义学院 河南开封 475000
摘要：手术在外科疾病诊治中发挥着主要作用，并正在向精准、微创方向发展和进步，但也出现了两种不良倾向：一是固步自封、因循守旧势力的阻碍和对创新发展的排斥打压；二是不断攀升的医疗需求与技术派炫技、跟风赶时髦、逐利妄为和忽视规范要求等因素，导致过度扩大的手术乱象依然存在。从科技人文角度考量，对手术扩大化的防范，必须端正医疗服务思想和观念，强调“尊重生命、尊重患者、尊重科学”和“安全有效”等基本原则和规范要求，坚守“获益更大、风险代价更小”的伦理评估底线，不断促进技术进步和决策改进，构建和谐的医疗文化。
关键词：手术过度应用，伦理审查，精准医学，医学人文，技术哲学
人类疾病可分为以手术为主的外科疾病和以药物等非手术为主的内科疾病。外科疾病主要涉及各种创伤、感染、肿瘤、结石、畸形以及心脑血管疾病和器官移植等。随着医学理论和技术发展，一些疾病分类和治疗方法发生了明显变化，如胃溃疡过去常常需要外科手术治疗，现在则主要靠内科药物治疗，肢体血管曲张、出血、栓塞等疾病过去常常采取开放手术，目前发展到以介入微创手术为主。外科手术方式、方法甚至基础理论和技巧也发生了一系列革命性进步和变革[1-2]。在外科临床实践和手术技术发展进程中，存在两种不良倾向：一是固步自封、因循守旧、不敢作为，甚至见死不救和对创新发展排斥打压；二是在不断攀升的医疗需求、不良行为和不当政策等因素驱使下，出现了手术扩大化等过度医疗(medical overuse)，付出了不应有、不必要的代价[3-6]。
据统计分析，全世界每年实施大手术数量约为2.34亿，手术并发症发生率为3%~17%，一年内全球至少有700万例手术在术后发生了并发症，至少有将近100万人在术后30天内死亡[4,6]。其中，有的属于患方要求、签署知情同意并经过相关审查的科研探索，出现了意外和并发症，是否值得推广，有待商榷，如乳腺癌基因携带者的预防性切除和多脏器病变广泛切除等高精尖、复杂手术[7-8]；有的因技术条件限制、试图通过扩大手术范围以争取更好的治疗效果，结果事与愿违，带来惨痛的经验和教训，如传统的肿瘤扩大根治、扩大超根治术和肢体肿瘤的扩大切除等[2,7-9]；也有一些突破规范底线的过度手术乱象，严重影响了行业风气和形象，见图1。本文根据临床实践和大量文献调研，从历史与现实结合的角度，针对手术扩大化的表现形式、主要原因及其危害防范进行分析探讨，以提高对手术扩大化的正确认识和科学防范水平。
1 手术扩大化的表现形式与历史变迁
1.1 手术扩大化的技术分类和应用分类
临床实践中，根据技术特点，一般将“手术扩大”分为切口扩大、路径扩大和切除范围扩大。在传统开放手术中，为了充分暴露和显示病变，创造安全操作空间，提供清晰可见的手术视野，要求手术切口足够大、路径简捷，反之，不仅影响手术视野和操作安全，也可能导致病变切除困难、病变残留，甚至意外损伤、大出血，结果风险代价更大。路径扩大主要见于比较深在病变切除，如胸腔和腹膜后肿瘤，往往一个小病变，需要很大切口和很大暴露空间。至于切除范围扩大常见于多种肿瘤根治、扩大根治术和扩大超根治术。
临床应用分类是从患者病情需要程度、紧迫性(轻重缓急)、手术适应证选择、不同手术方式及其不同风险和获益价值等角度进行分类，包括适宜、不适宜，正常、非正常，适度、过度等。Brownlee等[6]提出，当手术扩大应用导致手术风险和危害大于临床获益，属于“手术过度应用”(surgical overuse)，即手术范围、适应证和技术应用的扩大化(overutilization,overmedicalization)，包括高风险、低价值手术(high-risk low-value surgery)和高精尖疑难复杂手术的不恰当应用等[10]。当前，手术过度的具体判断和分析是比较复杂和困难的，一般采取以现有诊疗规范或指南建议为标准。随着内窥镜和介入微创技术的进步，新的技术方法和理念正在改变着传统手术模式，手术扩大化也出现了一些新情况，如通过利弊分析，用于人群普查的胃肠镜检查，对于低风险人群的应用属于过度；对于高风险肿瘤基因携带者实施预防性手术目前基本认可，但对具体手术方式还有争议。
1.2 手术扩大化的典型历史表现与变化
以乳腺癌手术为例，其规范和建议手术方式及其理论依据经历了几个重要阶段性变化，见图2。早在18世纪，只能采取原始的局部烧烙、夹切等方法，患者很痛苦且并发症很多，治愈率很低；19世纪Halsted等根据乳腺癌淋巴转移规律，采取全乳切除及胸大小肌和腋窝淋巴结清扫的传统经典根治术，治愈率明显提高，但留下了明显的形体缺陷和并发症；第三阶段是Magottini和Urban等为了更彻底清扫锁骨上下和内乳、纵膈淋巴结，采取扩大根治术和超根治术，治愈率未见明显提高，相反手术创伤、并发症和手术死亡率却明显增加，未能如愿以偿；20世纪随着乳腺癌研究的不断深入，Patey、Auchincloss和Bernard Fisher等分别提出了改良根治术、保乳手术、乳房成形术等一系列新术式；在新世纪新时代，分子生物学和基因科学的进步，放化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗的兴起以及介入微创手术的普及，乳腺癌手术进入精准(precise)和微创(minimally invasive)治疗新时代，手术创伤更小、恢复效果更好、治愈率更高、无病生存时间更长[11-12]。
与乳腺癌类似，胃癌、结直肠癌和肺癌等也经历了根治、扩大根治再到微创手术的历史发展进程。中晚期胃癌，特别是胃壁浸润型(鲍曼Ⅳ型)手术很难切干净，术后复发率高；相反，全身系统治疗，特别是靶向化疗效果明显[13-14]。中晚期肺癌实施扩大根治术，常常导致较高的手术相关死亡率，且手术根治率很低[15]。随着低剂量螺旋CT对早期肺癌筛查的普及，磨玻璃结节型肺癌的检出率大大提高，这些早期病例按新规范建议，应采取局部楔形切除术，如果还采取传统解剖性肺叶切除和纵隔淋巴结清扫，显然属于手术过度[16]。
回顾几百年的临床经验和最新研究显示，扩大手术范围或者墨守成规、按传统方案，都不能获得更好的临床效果，精准、微创、合理适度(appropriate and rational/reasonable)才是手术基本原则和规范要求。在分析判断手术是否适宜或过度，必须根据不同历史时期、不同客观条件和认识水平、手术规范标准等情况全面、具体分析。19世纪做个乳腺癌的扩大根治属于“合理适度”的选择，到了20世纪、21世纪，这显然不合适。在经验医学时代，各种探查性手术、切口延长、范围扩大的“家常便饭”不能再吃了。
2 手术扩大化的现实乱象及其原因分析
当前，手术扩大化乱象正在众多医学领域和地区出现，成为一个全球性问题[10]。一项由《柳叶刀》杂志和27位国际专家开展的研究表明，美国各州不恰当子宫切除比例在16%~70%，不恰当膝关节置换术在西班牙和美国的比例分别是26%和34%，不恰当子宫切除在中国台湾地区是20%，在瑞士是13%；参加此项研究的美国专家分析认为，导致上述情况的主要原因是“贪婪、逐利和信息缺乏”，且不同的国家、地区和不同文化背景的患者群体发生情况明显不同[4-6,10]。结合临床实践和大量文献分析表明，以临床过度应用为特点的“手术扩大化”，其性质不同于不负责任的“手术差错”与“手术事故”，二者不应混淆，但二者的原因具有相似性，都有客观上的经济技术和文化发展差异、诊疗条件限制、病情疑难复杂或紧急，以及临床技术和经验欠缺等，主观上有技术炫耀、追逐名利、法规意识淡漠、职业道德和精神沦丧，还有技术培训、管理和伦理审查不足等。其中，主要因素是过度强调手术作用的炫技倾向、追风逐利和法规意识淡漠等。
2.1 技术派的炫技倾向
这种现象主要指过分夸大手术作用，忽视其他方法与综合治疗[17]。具体表现为，面对多种诊疗选择和指南推荐，习惯于首选手术，对中晚期肿瘤一律采取扩大切除老方法，不选择新辅助、靶向化疗等综合措施；有的无论有无淋巴结转移都清扫、扩大清扫，不掌握或不采取前哨淋巴结活检、分子染色、精准边缘分离切除等新理念、新技术，反正按老办法一切了事；也有个别的各种新方法齐上阵，多种高精尖、微创技术都用上，如甲状腺良性肿瘤和乳头状微小癌，本来可以简单应用介入微创、“一针消融”解决问题，却选择开放手术、扩大切除、机器人辅助等，忽略具体病情及经济承受能力，结果是“大炮打鸟，费力不得好”。
技术派(technicians/technocrats)的炫技乱象，在肿瘤治疗中突出表现为：“所有肿瘤先动刀，辅助治疗不搞噱头；手术辛苦全白干，切不干净还扩散；结果，该治好的治不好，费用时间打水漂”。其做派确实也辛苦，似乎也“遵循规范指南”，其实违背了“以人为本”的医学伦理和“对症下药、因人施治”的职业道德要求，也是医学人文对临床技术监督缺失、导向不力所致[18]。
2.2 盲目跟风赶时髦
随着手术技术突飞猛进，一些单位和个人没有深入研究和消化吸收，引进新技术不注意个体化、人性化、本地化，出现水土不服。如开展介入手术缺乏影像技术的精准引导，开展重要脏器手术无麻醉和危重医学的配合，基层单位不积极开展简便有效的适宜技术，却花时间和精力追逐干细胞等高精尖热门技术，显然不合时宜[19-20]。
手术领域跟风赶时髦的拿来主义典型特征是“鹦鹉学舌”“照抄照搬”，缺乏“消化吸收”，更无“取其精华、去其糟粕”，有时表现为简单技术集成而无创新发展。在肿瘤消融技术引进国内的早期，用肝脏消融的伞状电极消融肺肿瘤，没有专门的鞘管引导技术，结果气胸、出血发生率高；用粗针固定消融甲状腺结节，而没有采取改进的细针移动消融技术，结果消融适形效果差，完全消融率低；也有单纯注重消融技术的精准、微创，忽视全身系统治疗的配合，虽然局部控制满意，全身复发转移率却没改善，总体生存率和临床获益无明显提高[21-23]。
2.3 逐利者的妄为
我国新医改十年，医疗卫生行业进行了快速扩张，在缓解医疗需求紧张局面的同时，也为我国卫生事业发展带来了新挑战[24]。由于过分强调经济激励政策和监管缺失、专业技术人员职业教育不足等因素，导致过度医疗乱象发生，出现了手术项目分解重复收费、小病大手术、稳定性冠心病过度安置支架等现象[25-26]。在经济利益驱使下，有些医院和从业人员违背“尊重生命、尊重患者”的基本伦理，违背“尊重科学”和安全有效的基本要求，医患沟通流于形式，医患关系不够融洽，甚至借高新技术推广和转换研究之名，实则推销高值耗材或新特药物而获取高额回报，行业风气和形象受到破坏[27-28]。不可否认，经济激励和创新驱动政策对医疗卫生事业的巨大作用，但过度的逐利行为和政策失控，严重影响着医疗行业的社会福利和公益性[29]。
2.4 不断攀升的医疗需求
研究表明，不断攀升的医疗需求，既是推动手术技术进步的主要动力，也是引发手术过度的主要动因。从乳腺癌手术理论和技术的历史变迁可见，古代由于技术条件限制，人们只能谈癌色变、望瘤兴叹，近现代为了保命求生存，只能忍痛割爱、根治及扩大根治，而今人们不仅要治病保命，也要保乳、保健康，还要求精神、心理和社会活动全面康复[2]。患方过高、过多的期盼，特别是对术后并发症和复发转移、再发病变的担忧，自然引发保护性、防御性医疗(defensive medicine)，出现“筑高坝、防低水”现象，如为了减少肿瘤术后复发转移，仍然采取扩大根治手术，为了防止一些不利的蛛丝马迹、防止术后患方的诟病，采取把能做的都做了的策略，必然出现过度的、不恰当的医疗行为[30]。
保护性、防御性医疗在一些情况下，确实是从患者利益出发，属于对患者生命和健康权益的尊重和高度负责，如高复发危险的乳腺癌预防性切除健侧乳房，也可能因为癌变风险高或乳房重建美学需要，从医学伦理和法学角度，这些不应归于过度医疗或侵权，虽然有待进一步研究评价，但不应一味质疑和责难[31]。
2.5 忽视规范，突破底线
不可否认，除了医患双方信息不对称、对当时常规规范不了解或把握不准，确实也不同程度存在由于过分逐利和违规，导致手术过度乱象，如故意扩大手术适应证、小病大手术、可保守观察却选择激进的手术等。个别情况触及违法违规的底线，如美容行业个别高度不负责任、未取得执业和手术许可、超范围执业造成患者生命和健康伤害甚至死亡等情况；严重、恶意的手术扩大化，不仅违反医疗行政法规甚至造成患者人身损害或发生医疗事故者，构成医疗损害侵权、非法行医或医疗事故罪，但在绝大多数情况下，不恰当、不适宜或超出常规或技术指南的手术行为，属于技术管理和手术伦理问题，也是可防可控的[32]。
3 科学防控手术扩大化
根据Chassin和Galvin的定义，过度的手术扩大化属于“过度医疗”的“过度治疗”或“过度干预”，其危害不仅表现为对患者的身体、精神心理和经济造成不必要的伤害和损失，甚至引发医闹、医暴事件，也会耗费不必要的公共卫生和其他社会资源[6,10]。在临床实践中，伤病的治与不治，“姑息”还是“积极”，手术如何适度而不过度？问题是相当的复杂和专业，很多困境和问题有待进一步研究解决，临床指南、规范和伦理争论也没有休止[33]。但从技术和伦理学角度看，无论什么主客观原因和利弊权衡，过度的手术扩大化乱象应该避免。人文伦理审视应该深入到手术技术领域，深入到手术决策、实施、术后康复和价值评估等具体过程和环节，见表1。
我国著名医学人文学家杜治政教授[4]提出，“伦理觉察可提高手术质量和水平”。美国哈佛大学外科医生阿思尔·加万德等通过《手术安全核查表》在全球8个城市进行测试研究表明，推行该核查表前，有8家医院术后30天内手术死亡率为1.5%，而推行该核查表后，其死亡率降至0.8%，总体降低了47%，在几个发展中国家则降低了52%[3-6,10]。根据临床实践和文献研究，笔者认为，防范手术扩大化，应在坚持基本法规底线前提下，从历史发展和客观实际出发，用科学伦理导向，采取全面、综合的手术风险与获益分析和考量，强化原则把控，确保技术向善，见图3。
3.1 手术获益与风险评估和分担
手术可以治病救人，也有创伤和风险。选择了手术，就要面对和承担与手术相关的各种损伤、意外和并发症。“高获益常常伴随高风险”，这是客观存在的现实。如何踩好钢丝、弹好钢琴、掌控好“刀尖”技艺，是术者的必备修炼。虽然医患双方自然都希望千方百计降低风险和代价，但是，即使再先进的微创手术，各种副损伤和并发症依然难免。而且，手术也不能包治百病，手术医生除了手术成功的窃喜，面临更多的可能是风险和担忧，甚至医闹和医暴[34]。再则手术技术的成功也并不等于伤病的治愈或获益，严重的手术并发症、过高的费用负担可能导致前功尽弃，甚至引起政治性、经济性问题[35]。
然而，“救死扶伤、治病救人”的职业道德和社会公平正义原则，要求医患双方获益与风险应得，这是医疗领域的“公序良俗”。历史上蔡桓公不听扁鹊之言，病入膏肓而不治，曹操杀了医生，结果自己抱头痛死；当今医闹、医暴折腾医院、医生，催生过度的防御性、保护性医疗，导致医患双方都付出了不必要的更多代价。其实，医患双方应是共同对付伤病的利益与命运共同体，维系和谐的医疗生态，必须医患双方共享决策、智慧决策，共同开展手术风险和获益的科学量化研究，共同评估和分担风险，这不仅从体制机制上充分体现公平正义，也有助于融洽医患关系、充分实施人性化问题疏导，构建医患和谐文化[36]。
3.2 安全有效与法规政策导向
手术属于高获益、高风险的临床技术，手术“安全有效”是基本的、起码的技术要求，任何手术都不例外。长期以来，经过临床实践和经验积累，建立了一系列手术相关法规制度，见表1，如患者知情同意与签字、风险评估和告知、手术分级管理、重大疑难手术三级检诊查房、术前多学科会诊讨论等。手术有章可循、有法可依。在手术技术与风险管理方面，还有手术人员岗前培训、技术准入管理以及术中、术后技术监管等规章和规范，包括重大手术意外和并发症总结分析与报备、手术耗材和植入器材管理规定等[37]。可以说，防范手术过度与不及、降低手术风险、确保手术安全的法律制度比较健全，关键在贯彻落实。
近年来，新医改政策通过医疗收入与分配直接脱钩，加强执业监管，在高新技术手术管理上，更加注重技术的可及性、普及性和卫生经济可承受性，特别是严格管控高值耗材、取消加成回扣、实行集中限量采购、大幅度降低采购价格、实行按病种医保付费等措施，过分逐利的医疗乱象明显得到遏制，但问题并没有彻底解决[38-39]。应该认识到，一项医疗政策改革难以一劳永逸，改革永远在路上。防范手术扩大化等过度医疗，还应从微观的技术进步、宏观的伦理导向等多方面出手[40]。
3.3 精益求精与高获益、低风险追求
医海无涯，学无止境。临床医学充满了无数的未知数，临床医生很难一下子就做到一切都恰到好处；临床诊疗既不过度又无不及，是一种高超的技艺，是医生竭尽全力也比较难以达到的境界。但手术直接关系到患者的生命和健康，属于高风险作业，一刀下去，也许手到病除，也许神经血管切断了、临近脏器损伤了、出血止不住了、术后感染了、伤口长不好了，一大堆可能的并发症，甚至终生残疾或者生命难保。
上百年来，医学家们做出了无数努力，倡导精益求精，追求至善至美，手术风险明显降低，监测设备的技术水平明显提高，外科手术朝着“高获益、低风险”方向不断发展进步：如甲状腺手术中喉返神经的探测和保护，肝胆手术中超声的应用，胆道手术从巨创的剖腹探查到腹腔镜微创手术、精准影像指导的内窥镜自然腔道手术、经皮经肝胆道镜手术(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)等[41]，许多手术方式和技巧乃至基本理论和操作规程都发生了革命性变化，这些难能可贵的技术进展极不容易，也的确带来了精准微创、高获益/低风险的曙光，防范手术过度，应该鼓励沿着这条正确的道路不断前行。
3.4 科学传承与创新发展
手术的“高获益、高风险”能够变成“高获益、低风险”，关键依赖手术技术及其科学传承与创新发展，即不断的技术进步和决策改进。作为医学技艺，手术需要术者具有高度的责任和担当精神，需要充分发挥主观能动性、科技创新性和艺术创造性。一台成功完美的手术，凝聚了手术团队的无数科技智慧和辛勤汗水。吴孟超院士能够“手到病除”绝非一日之功，开创肝胆外科史上多个第一(第一例巨大海绵状血管瘤切除术、第一例腹腔镜肝叶切除、第一例肝癌铸型解剖研究等)，每一个第一都经历了风险，也凝聚了自己或别人曾经的失败和经验教训，难能可贵。
手术也是实践性、技艺性很强的科学。“师傅引入门，修行在个人”，一个成熟的外科医生没有8年~10年的磨练难成大器。面对日新月异，新理念、新技术不断涌现的新时代，只有传承和老经验必然落伍，难以与时俱进。新出现的减肥减重术式，如果没有生活方式和行为管控，疗效有限，再次说明解决新问题，需用新技术、新方略；在用新手术治疗疑难复杂疾病时，也必须协调多方面人员，团结协作，集智攻关，合理应用并促进相关学科共同发展[42]。当面对一位年轻孕妇查出癌症、为了孩子甘愿放弃生命的伟大母亲，手术绝不仅仅是技术层面的问题，更是如何敬重患者，如何挽救两条生命、护佑伟大母爱的高尚圣洁之举，唯有胆大心细、勇于创新、德艺双馨者方可担当。
4 结语
总而言之，当前所谓“手术扩大化”与“精准微创、合理适度”要求相悖，是全球性医疗技术管理和临床伦理问题，不仅造成患方不必要的身心和经济损失，也给医方造成不必要的卫生和其他资源浪费，甚至涉及违法违规等严重后果，必须端正医疗服务思想和观念，加强管控，解决好技术教育与培训不足、设备条件局限、团队配合不佳、医患沟通不当、风险防控不好等问题。对绝大多数因病情疑难复杂危重、客观条件限制、情况紧急而难以精准微创或来不及而为之，虽情有可原，也应努力避免，积极采取系统全面、宏观和微观兼备的科学防范措施，如手术标准和规范的优化、技术改进、医保政策调整、医患和谐文化建设等多措并举。至于创新研究和改革探索，则应有容错理念和引导科技向善的机制，大力彰显“革故鼎新的勇气和坚忍不拔的定力”，为人民生命健康，直面问题、迎难而上，为“创新中国、健康中国”建设而呼号奋进。
(致谢：感谢杜治政教授对本文的审改建议，特别是提出“端正医疗服务思想和观念”的重要意见。)
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原文标题：“手术扩大化的伦理审视与科学防范”，发表于《医学与哲学》杂志2021年第42卷15期，9页-14页。
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图文编辑：于磊
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