《医学与哲学》2021年第42卷第20期目录
2021/11/10 17:08:00 医学与哲学
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2021年第42卷第20期
专论
精确医学5年历程的回顾与思考(上)
吴家睿(1)
医学需要个性化也需要整体综合
——精准医学的还原论特征及其科学局限性
袁冰(5)
COVID-19 大流行与国家和社会健康能力建设
杨功焕(11)
临床决策与哲学思维
共享决策应用于冠心病患者中的思考
张舵, 李碧稳, 朱利思, 等(17)
未成年慢性病患者参与共同决策的问题探讨
姜懿珊, 阮昕, 黎珍, 等(22)
临床伦理
知情同意的医学伦理分析
——以白内障手术为例
何继武, 刘爽, 段鹏, 等(26)
尿毒症不育男性助孕引发的问题及伦理思考
杨德辉, 郭翠翠(29)
安宁疗护与死亡伦理
死亡观从身体性向涉身主体性转变的伦理运动
郭玉宇, 张雪莹(33)
ICU舒缓疗护跨学科团队建设研究进展
高雅婷, 林颖, 李帅妮, 等(38)
论老龄化社会中的尊严死亡
孔丽娜, 王云岭, 孙洪岩(43)
叙事医学
不孕不育家庭的苦难叙事与认同调适
——基于知乎32起自述者的分析
于铁山, 杨朝清(47)
老年叙事闭锁与叙事赋能
杨晓霖, 易雅琴, 凌志海(51)
医学与法
非法植入基因编辑、克隆胚胎罪的解读
盛豪杰(56)
基因信息的应用场景及其私法规范
杨在会(61)
论三代内旁系血亲完全且利他代孕的合法化
吴焱斌, 王岳(66)
医学思想史
“绝地天通”与中国医学“巫医分立”的完成
孟宪泽, 刘振(71)
明清医家对纵欲与疾病关系的思考
周伟义(76)
稿约(封三)
2021年第20期摘要
专论
精确医学5年历程的回顾与思考(上)
吴家睿
5年前兴起的精确医学已经成为当今国际生物医学领域的一个主要潮流，并正在不断地推动和实践着现代医学史上最重要的变革。精确医学的战略目标是，建立一个重视个体差异，尤其是在分子水平上的个体差异的新型生物医学研究和临床实践体系。首先，精确医学基于分子层面的信息进行了疾病分类新标准的制定；其次，在疾病分类新标准的基础上发展了多种临床研究新模式。更值得强调的是，那些源自临床研究新模式的新型临床证据以及真实世界证据已经用于指导临床实践。
医学需要个性化也需要整体综合
袁冰
精准医学开启了现代医学构建个性化疾病分类体系的进程。然而，基于特定的生物标志物区分疾病的个性化特征，由此建立的个性化医学仍然没能摆脱还原论的局限性。今天，在医学向前发展伸出的触角中，精准医学、整合医学、循证医学从不同角度展现了人类对未来医学模式的企盼：走向个性化、走向整体综合以及奠定在实证的基础上。然而，人类需要的是同时具备这三种特征的医学，而不是三种独立的医学。由此，需要对精准医学的局限性有清醒的认识。只有这样，才能在医学发展模式的构建上摆脱还原论思维的局限性。
COVID\|19 大流行与国家和社会健康能力建设
杨功焕
回顾世界和中国控制传染病流行的经验和教训，讨论如何从群体医学的角度来应对传染病的挑战，促进人群健康。这场COVID\|19大流行警醒了全社会：公共卫生体系建设需要顶层设计和统筹规划，不仅要强化公共卫生体系的能力，还需要从认知上、制度建设上强化国家和社会的整体能力。具体来说，需要完善医学教育的学科设置，扩大培训范围和对象，增强医学科研能力，将健康观念纳入所有公共政策的制定中，提升全社会民众的健康知识、态度和行为，以应对未来传染病的挑战，提高慢性病的预防和控制，促进人类健康。
临床决策与哲学思维
共享决策应用于冠心病患者中的思考
张舵, 李碧稳, 朱利思,
从冠心病诊治过程中开展医患共享决策的必要性出发，综合论述了共享决策在该领域实施过程中的参与人员、范围及流程、应用效果现状，同时，结合临床案例，剖析共享决策在冠心病领域开展过程中工具构建内容及形式、决策时机选定及临床落实困境，并尝试提出指导建议：决策辅助工具的开发应在循证的基础上迎合现实需求；加强对患者/医疗决策者个体化评估是实现共享决策个性化使用的前提；内因与外因的支持可促进共享决策在冠心病诊治过程的规范化使用，旨在为后期国内学者开展相关研究提供参考。
未成年慢性病患者参与共同决策的问题探讨
姜懿珊, 阮昕, 黎珍,
对国外未成年慢性病患者参与共同决策的概念、特点、影响因素和干预措施进行回顾，从患者父母、医务人员以及政策支持角度探讨如何促进未成年慢性病患者参与共同决策。目前，国内尚未对未成年慢性病患者参与共同决策给予足够重视，未来可以开展相关研究，探索我国医务人员、患者及父母对未成年慢性病患者参与共同决策的观点、意愿和期望，调查影响患者参与的因素，研发决策辅助工具并探讨效果，为后续决策培训开展和政策支持提供依据。
临床伦理
知情同意的医学伦理分析
何继武, 刘爽, 段鹏,
以白内障手术为例，从医学伦理角度对患者知情同意权益保护进行探讨。研究发现，白内障手术的知情同意既反映医务人员的职业道德素养，也反映患者是否得到应有的尊重、有利、不伤害、公正的伦理保护。白内障手术伦理关注围手术期管理和知情同意；落实全过程心理干预、心理康复为目标的伦理管理。在医学伦理视角下，建议临床完善《民法典》“具体说明与明确同意”，落实伦理尊重原则；关注保护性治疗、手术愈后和风险用药，落实伦理有利原则；把握知情同意的“不能”或“不宜”，落实伦理不伤害原则；改善服务规范行为，落实伦理公正原则。
尿毒症不育男性助孕引发的问题及伦理思考
杨德辉, 郭翠翠
通过报道1例尿毒症不育男性的助孕情况，探讨尿毒症男性生育现状、助孕存在的问题以及助孕易于引发的伦理问题，应重视尿毒症对患者生育能力的影响，如造成继发不育，旨在提醒生殖中心工作人员在接诊尿毒症男性不育患者时，既要尊重其生育权，又要充分告知尿毒症男性生育给自身、配偶及后代带来的风险。助孕前应加强医患沟通，充分知情同意，遵循有利于患者、有利于后代的伦理原则，接受伦理委员会的监督，有理有据地帮助患者解决生育问题，严防技术滥用。
安宁疗护与死亡伦理
死亡观从身体性向涉身主体性转变的伦理运动
郭玉宇, 张雪莹
以涉身主体性视角重新审视死亡观，试图打破身体性的传统死亡伦理的桎梏，对脑死亡标准合法化问题进行探讨。揭示涉身主体性死亡观之直面死亡，是脑死亡标准合法化的科学前提；涉身主体性死亡观之关注“身体”，是脑死亡标准合法化的人文基石；涉身主体性死亡观之生死整体性，是脑死亡标准合法化的伦理基础。传统死亡观从身体性向涉身主体性转变的伦理运动，应在尊重的基础上合理地引导，在积极的引导中循序渐进地践行，从而使脑死亡立法在我国得以可能。
ICU舒缓疗护跨学科团队建设研究进展
高雅婷, 林颖, 李帅妮,
通过回顾国内外重症监护室(intensive care unit,ICU)舒缓疗护跨学科团队相关文献，从ICU舒缓疗护跨学科团队的构成、工作机制和团队实践进行综述。在总结整合模式、咨询模式、混合模式三种工作模式的基础上，从团队培训、工作流程、协作机制、团队支持四个方面阐述ICU舒缓疗护团队工作的研究进展，即分层次和多元化人员培训、结构化和非结构化式工作流程、基于共同目标的团队协同分工合作、跨学科团队的组织和情感支持，旨在为我国ICU舒缓疗护团队的建设和实践提供借鉴，以期提高危重症患者及其家属的生活质量。
论老龄化社会中的尊严死亡
孔丽娜, 王云岭, 孙洪岩
在中国人口老龄化背景下，老年人的尊严死亡问题成为日渐重要的社会议题。修白的《天年》描述了某些中国养老院中老年人的死亡缺乏尊严的状况。对中国老年人来说，尊严死亡之所以难以实现，有三个原因：一是中国老年人，尤其是农村老年人，晚年生活缺乏充分经济支撑和生活照料；二是普通公众多持拒斥死亡的观念，现代医学则视死亡为敌人；三是中国安宁疗护发展水平仍然较低。解决之道是进行三个条件的建设，基本条件：确保老年人老有所养；观念条件：普及生死教育和尊严死亡的理念；建制条件：加强安宁疗护机构建设。
叙事医学
不孕不育家庭的苦难叙事与认同调适
于铁山, 杨朝清
以知乎32起自述为基础，引入生育医学化概念考察不孕不育引发的苦难叙事，并重点研究不孕不育苦难叙事的性别差异及家庭影响。研究发现，一方面，不孕不育苦难叙事的性别差异体现在女性受到的身份歧视以及男女不同的压力来源，家庭则以道德压力、身份危机认同、情感支持等方式多重嵌入不孕不育；另一方面，自述者围绕不孕不育可能形成消极、有限、安慰与积极四种生育认同，不孕不育的认同调适不仅受到生育本身的影响，也是对生育带来结果的回应。减轻不孕不育带来的“苦难”，应从个体、家庭与社会等层面进行介入。
老年叙事闭锁与叙事赋能
杨晓霖, 易雅琴, 凌志海
老年阶段会经历三种叙事关系断裂危机，分别是职业、社会和家庭叙事关系断裂，这是造成老年叙事闭锁的重要原因。在叙事老年学语境下，叙事闭锁者认定自己生命的主线叙事进程已经结束，不再向前演进，生命叙事变得琐碎而无意义。重点分析文学作品和临床现实中的典型老年叙事闭锁者的特征及表现，旨在引起更多研究者关注老年叙事闭锁现象，了解叙事赋能的重要意义。高龄者在故事分享中获得叙事反思力和叙事复元力，在自我的叙事资本得到认可的语境下，被赋予叙事智慧和生命意义。在健康积极的老年叙事生态中，老年人不容易陷入叙事闭锁，更容易超越老化，实现道生。
医学与法
非法植入基因编辑、克隆胚胎罪的解读
盛豪杰
《刑法修正案(十一)》正式确立了非法植入基因编辑、克隆胚胎罪。《刑法》设立该罪的原因在于，我国当前生物科技发展不成熟、现有规范体系并不完善以及域外法治经验充分。在解读非法植入基因编辑、克隆胚胎罪时，一方面，基因安全应当作为该罪的独立保护法益；另一方面，非法植入基因编辑、克隆胚胎罪的情节严重类型应当包含逃避监管、违规招募受试者等五个方面的行为。非法植入基因编辑、克隆胚胎罪并非完全禁止基因编辑行为，针对体细胞的基因编辑行为与无涉人体的基因编辑行为并不属于该罪规制范围。
基因信息的应用场景及其私法规范
杨在会
基因信息系《民法典》规定的私密信息，其具备的“(非绝对)预测性”及“共享性”使其在侵权路径和责任模式上区别于其他私密信息，但理论及实务两界的忽视导致基因信息未得到应有的保护。《个人信息保护法》并未延续《民法典》的分类标准，故而厘清《民法典》与《个人信息保护法》关于基因信息救济思路的区别，是解决基因信息在不同社会梯度权益冲突的前提。具言之，私法上对基因信息的保护应通过“规制源头”及“矫治下游”来实现，结合科研、就业、保险等具体场景，界定基因信息收集使用的合理范围及合法披露的具体尺度。
论三代内旁系血亲完全且利他代孕的合法化
吴焱斌, 王岳
以三代内旁系血亲完全且利他代孕为论证对象，对代孕均应当绝对禁止学说理由的缺陷进行批判性分析。三代内旁系血亲完全且利他代孕具有理论上的正当性和实践操作上的可行性，我国应当通过制度设计规避其道德滑坡的风险，保障代孕始终运行在正确的轨道上。在《母婴保健法》修订或“人类辅助生殖技术法”制定中，融入严厉打击非法代孕原则公立医疗机构特许技术垄断原则、公权力全流程介入监管原则和代孕子女亲权司法最终裁决权原则四项基本的管制原则。
医学思想史
“绝地天通”与中国医学“巫医分立”的完成
孟宪泽, 刘振
中国医学早期神灵主义医学模式中并存着两种医疗模式，一种是“巫医同源”的医学模式，即由巫师以占卜、祈祷、仪式等巫术诊疗疾病。另一种是源于上古社会发生的“绝地天通”事件，即“绝地天通”的医学模式。“绝地天通”带来巫师的职能分化，使得从事专门医疗活动的巫师及职业巫医产生了。这之后，医疗活动的专门化使得巫师在自己的巫术外，还需要掌握辅助诊疗技术的辅助人员帮助自己完成仪式，最终在战国时期，辅助诊疗技术从巫术中分离出来，形成了医术；辅助人员从巫师中分离出来，成为了医师，中国医学的巫医分立就此完成。
明清医家对纵欲与疾病关系的思考
周伟义
在明清医家看来，纵欲既可以直接为机体带来疾病，也可以通过损耗“真元”，使机体更容易发生疾病。纵欲具有致使全身病变的能力——无论是思想还是行为。因此，纵欲与疾病具有最为根本的联系。明清医家对纵欲致病产生机理的阐释不尽相同，这源于对“纵欲导致疾病”逻辑的笃信,这种逻辑的核心是“精”与纵欲的张力。调和这种张力的“节欲”表明，纵欲也许并非病因，但一定是普适于疾病的解释。明清医家开始了理论自觉，对前辈医家理论进行反思，通过对房中术的批判，在理论上进一步划清了医学的边界。
图文编辑：于磊
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