COVID-19 大流行与国家和社会健康能力建设
2022/2/28 医学与哲学

    

     引用格式

     杨功焕. COVID-19 大流行与国家和社会健康能力建设[J].医学与哲学，2021,42(20)：11-16.

    

     作者简介:杨功焕(1949-)，女，教授，博士生导师，研究方向：公共卫生与流行病控制。E-mail:yangghuan@ibms.pumc.edu.cn

    

     ①中国疾病预防控制中心北京102206

     ②中国医学科学院基础医学研究所北京100730

     摘要：回顾世界和中国控制传染病流行的经验和教训，讨论如何从群体医学的角度来应对传染病的挑战，促进人群健康。这场COVID-19大流行警醒了全社会：公共卫生体系建设需要顶层设计和统筹规划，不仅要强化公共卫生体系的能力，还需要从认知上、制度建设上强化国家和社会的整体能力。具体来说，需要完善医学教育的学科设置，扩大培训范围和对象，增强医学科研能力，将健康观念纳入所有公共政策的制定中，提升全社会民众的健康知识、态度和行为，以应对未来传染病的挑战，提高慢性病的预防和控制，促进人类健康。

     关键词：公共卫生能力，大流行，人群健康

     笔者在2021年1月写这篇文章时，全球新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)确诊人数为1亿多人，其中215万人不幸病亡。但是2021年10月1日，笔者在修改这篇文章时，COVID-19确诊人数已超过2.3亿人，其中超过478万人不幸病亡^[1]。这场世界大流行病已经让我们在疫情的阴影下生活了近两年。

     从2020年湖北省武汉市开始暴发疫情^[2]，到2020年2月中下旬已经蔓延到日本、韩国等国家，继后伊朗的恐怖死亡，意大利封城，肆虐欧洲，3月1日在美国纽约发现首例病例，很快从几例、几十例，到几十万例，几个月时间蔓延到全美国，最后全世界都沦陷了。

     到2021年初，COVID-19疫情已遍布世界各地，COVID-19的快速传播对全球各国的卫生系统造成了巨大的挑战。在不到两年时间内，疫情出现了3次高峰，病毒变种也在不断出现，见图1。除了不断上升的病例和死亡外，随着与大流行相关的卫生系统的中断和应对措施影响了对其他卫生状况的护理，全球范围内的间接死亡率也在增加。这次疫情导致全世界人们的生活发生了极大的变化，商店关门、交通断航，航空业、旅游业、餐饮业受到巨大打击，一度导致全球金融市场崩溃……这是人类100多年来从未经历过的情况。

    

     仔细观察不同国家的疫情变化，突显了各国在应对紧急情况方面的巨大差异，以及各国执行可能减缓疾病进展的公共卫生措施的能力^[3]。

     过去几十年，人们一直在讨论医学的根本目的是促进和保护人民的健康，工作重点在预防疾病、促进健康的公共卫生；但事实上，公共卫生却一而再、再而三地被边缘化。严重急性呼吸系统综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)、禽流感、埃博拉和此次出现的COVID-19的全球大流行都揭示了世界在应对疫情方面存在巨大的漏洞，全球健康安全极大地被忽视。

     当疫情出现的时候，舆论都会呼吁重视传染病的防控，建立更好的防御机制来抵御潜在流行病的威胁；而一旦疫情过去，这些事往往会被更明显和紧迫的优先事项所排挤。简单的呼吁不会从根本上解决这个问题，本文试图以促进人群健康为出发点，回顾国际社会和中国在强化公共卫生系统，应对传染病流行的努力，以期充分理解“群体健康”的基本观点，把政策制定与执行、医学研究、医学教育、疾病预防、医疗救助、健康保护和健康促进融为一体，全面提升国家和社会的健康能力，促进人群健康。

     1人类与传染病的战斗

     自从19世纪著名的微生物学家路易斯·巴斯德的开创性工作以来，在减轻传染病对个人和整个人类的威胁方面已经有很大的进展。针对病原微生物的消毒策略，检疫发现感染者，隔离传染源以截断传播途径，卫生、净水、疫苗和抗菌药物的发现和使用，有效控制了传染病流行，改善了人群的健康，提高了预期寿命。

     20世纪后半叶，伴随着天花的消灭，麻疹、百日咳、白喉、脊髓灰质炎等曾经威胁儿童生命和健康的传染病已经得到有效控制。人们开始谈论“疾病的流行病学转变”，影响人类健康的慢性病，包括脑卒中、心脏病、糖尿病等，成为影响人类健康的主要疾病。针对慢性病的预防策略并不与传染病相同，很多情况下公共卫生退到了幕后。公共卫生不仅不被人重视，甚至不被人知道。经费短缺、人才流失、卫生系统改革中缺失话语权，是中国公共卫生界人士经常感叹的内容。其实不仅在中国，美国的公共卫生界也经常有不被重视、资金减少等类似的抱怨^[4]。

     进入21世纪以来，传染病暴发开始不断给人类敲响警钟。不仅是已经和人类为敌多年的霍乱和黄热病不断暴发，新发传染病如SARS、埃博拉、汉坦病毒、艾滋病毒和新的流感菌株的流行，以及一系列因素，包括人口增加、经济全球化、环境退化和全球范围内日益增加的人群流动，正在改变传染病的流行动态。传染病对全球人类生存和安全威胁的频率越来越高，也引发了人类对传染病流行与健康安全的思考。

     1.1 SARS暴发流行与加强中国公共卫生系统

     2003年在中国暴发的SARS(又称为“非典型性肺炎”或“非典”)，二三个月的时间，从广东蔓延到香港、北京等多个地区，然后输入到越南、新加坡、加拿大、美国等26个国家，最终导致8 000多人感染，774人死亡^[5]，这场疫情历时半年多才消失。

     SARS疫情暴发突显了中国公共卫生系统的落后。当时传染病病例从发生地报告到省或国家疾病预防控制中心(Center for Disease Control and Prevention，CDC)，需要一二个月的时间，而且不能进行个案报告(只有列表汇总数据)。SARS暴发前，公共卫生机构，特别是各级CDC已经属于勉力维持的状态。尤其在县一级部门，缺乏合格的工作人员和工作经费，缺乏监测和检测手段，连工资都有部分需要自己去挣。疾病预防控制的行动再不是整个疾病防治系统的中心工作。

     SARS后，原卫生部发布《关于疾病预防控制体系建设若干规定》，明确规范了各级CDC、基层预防保健组织和医疗机构公共卫生科的任务，人员聘用、待遇，经费支持的机制，重建了中国疾病预防控制网络，尤其是建立的直报系统，涵盖了传染病报告系统、未明原因疾病(不明原因肺炎)、死因报告等公共卫生信息报告系统^[6]。2004年，中国国家流感中心(Chinese National Influenza Center,CNIC)和美国CDC启动了合作协议，以提高中国在流感监测方面的能力^[7]，实验室监测、检测技能不断提升。

     1.2 SARS流行与《国际卫生条例》的修订

     SARS的流行给世界敲响了警钟。在第五十六届世界卫生大会上，通过WHA56.28号决议，决定对《国际卫生条例》(International Health Regulations，IHR)进行修订，以便最大限度地控制疾病的国际传播，同时又尽可能小地干扰国际交通运输，避免给各国带来严重的经济后果，更重要的是，保证卫生系统十分敏感地察觉新的或重新出现的公共卫生风险^[8]。

     2005年修订后的《国际卫生条例(2005)》(IHR 2005)包括65条，6个附件。修订前的IHR只针对3种检疫传染病，IHR 2005将“疾病”定义为“对人类构成或可能构成严重危害的任何疾病或病症，无论其病因或来源如何”，使IHR适用范围扩大到其他传染病(包括动物间)以及由化学和核放射源引起的事件和公共卫生危害。其中的重要内容包括：要求各缔约国加强发现、评估、通报和报告传染病流行和其他突发公共事件的能力(第五条)；经过评估，发现需要报告的事件，则必须在评估后24小时内，以最有效的通讯方式，向世界卫生组织(World Health Organization，WHO)报告(第六条)；WHO总干事应根据本条例规定的标准和程序确定该事件是否构成国际关注的突发公共卫生事件，并通报各缔约国(第十二条)。IHR的修订是全球应对传染病大流行的一个重要行动。

     1.3 埃博拉流行与全球健康安全

     2013年12月，埃博拉疫情在西非暴发。2014年8月6日，WHO总干事根据IHR，就埃博拉在西非暴发举行电话会议。对所提供的信息进行讨论和审议后，认定西非埃博拉疫情对其他国家已经构成了公共健康风险，是重要的国际公共卫生紧急事件，并建议采取协调一致的国际应对，阻止和扭转埃博拉的国际传播^[9]。这场2013年末开始暴发的埃博拉出血热，迁延了两年多才逐步得到控制，这是史上最严重的一次暴发，临床病死率达到71%^[10]，就诊病人的病死率也达到57%~59%^[11]。截至2016年1月14日，WHO及多国政府共记录了28 637例感染，11 315例死亡^[12]，不过，这个数字依然低于实际的发生数和死亡数^[13]。

     这次埃博拉暴发期间，在一些慈善机构和政府机构的资助下，建立了未来全球健康风险框架委员会(Commission on a Global Health Risk Framework for the Future，GHRFF)，就埃博拉疫情对全球经济和安全的影响进行评估。GHRFF认为：“这次埃博拉疫情既是一场悲剧，也是一次警钟。这次暴发揭示了全球防御流行病方面的潜在漏洞：对疾病监测不充足，不能快速发现病例，不能做到早期预警；当地的卫生系统非常薄弱，大量的病例很快使卫生资源耗竭一空，社区民众对医疗和防控失去了信任。其他国家政府对埃博拉的威胁反应也很慢，总的来说，国际社会的反应是迟缓、不协调和笨拙的。”^[14]之所以造成这样的局面，GHRFF认为，对埃博拉疫情的应对不力，是因为相比于其他对人类和经济安全造成的威胁，如战争、恐怖主义、核灾难和金融危机，人类社会对该传染病对人类健康和经济安全造成的损害认识不足、投资不足、准备不足。目前这场百年一遇的COVID-19的全球大流行，又何尝不是这种情况？

     GHRFF针对未来在全球水平上阻止传染病大流行提出了系列建议，主要包括三个领域：第一，加强国家公共卫生能力和基础设施建设，其是抵御传染病流行的第一道防线；第二，加强应对传染病流行的国际领导和协调；第三，加快传染病领域的研究和发展。而加强传染病应对的资金筹措是十分关键的。

     这些建议构成了一个应对传染病的综合框架，这个框架用于今天的COVID-19全球大流行也不过时。因为此次大流行显示，不仅是经济欠发达的国家，即使在很多工业化国家，公共卫生也是长期投资不足，对传染病大流行的防备和应对也缺乏准备。

     2加强国家公共卫生能力

     在讨论加强国家公共卫生能力之前，需要搞清楚，什么是公共卫生？得到大家公认的公共卫生的定义是“通过社会的有组织的努力预防疾病、延长生命和促进健康的艺术和科学”^[15]。公共卫生通过组织社区资源，使用预防医学、健康促进、环境卫生、社会科学等技术和方法，为公众提供疾病预防和健康促进的服务。一个国家的公共卫生体系一般横向包括不同领域的公共卫生机构，如疾病预防控制部门、环境卫生、职业卫生等，纵向包括国家及国家以下各级公共卫生组织。

     20世纪初，公共卫生机构的功能主要集中在传染病控制和环境卫生等范畴，随着对促进健康的策略的深入理解，健康促进、慢性非传染病控制等职能的扩大，临床医学中增加了预防医学的思想，而预防医学、公共卫生的一些工作和临床医学，特别是社区医学，已经和卫生系统外的一些部门工作交叉和重叠。

     什么都属于公共卫生，往往会导致公共卫生缺乏专一性，弱化公共卫生。为了避免这种情况，进一步强化公共卫生的功能，1998年开始，WHO公布了第一份基本公共卫生职能清单(essential public health functions,EPHFs)。WHO以及各区域办事处，美国CDC、世界银行和世界公共卫生协会联合会相继开展了有关基本公共卫生功能的研究。

     2.1 基本公共卫生功能的确定

     国家基本公共卫生能力包括哪些要点？WHO专家组对过去25年，不同机构提出的公共卫生核心功能的界定的系统回顾，对不同机构提出的公共卫生核心功能框架的分析和比较的结果，汇总在WHO的报告中^[16]。

     对不同机构提出来的基本公共卫生功能的分析中，分为横向和纵向两个维度，在横向维度中，与管理有关的公共卫生功能是管理和融资、人力资源准备以及研究，在任何一个系统中都会涵盖这些功能。

     比较一致的公共卫生功能包括监测(各种类别的监测，从生命统计、传染病报告、环境因素、人群行为危险因素监测等)，健康促进、健康保护、疾病防控、应急准备也是比较一致的、相对比较认同的基本功能。有些机构把社会参与和沟通、立法作为基本公共卫生功能，拓展了公共卫生系统涵盖的范围。争议最大的是，卫生保健服务功能属于公共卫生还是与公共卫生并列的范畴，双方都有很多理由，各执己见，无法协调。

     其中，美国CDC提出的10项基本公共卫生服务(essential public health service,EPHS)，在过去的25年里，在美国和很多国家得到了普遍的应用。EPHS框架最初于1994年发布，最近于2020年更新。修订版旨在使该框架符合当前和未来的公共卫生实践^[17]。美国CDC提出的这10项基本公共卫生服务项目融入了社会参与和沟通、立法的内容，但并未把立法部门等其他部门的工作与公共卫生基本服务混淆，只是倡导和执行法规，或执行法规来完成公共卫生行动，改善和保护公众健康。与社区卫生之间，既有联系，又分解为两个不同系统，第七条只是通过指导和评价，“确保一个有效的系统，使公平获得有利于健康的个人服务和护理需要”，而不是替代提供个人服务，见表1。这些细微的差别，对理解中国公共卫生的基本功能很有帮助。

    

     2.2 监测、应急准备和风险沟通预防

     WHO列出的与实施IHR 2005相关的9项基本公共卫生功能是：(1)国家有相关法规、政策和适当的预算；(2)有部门间的协调机制；(3)有各种监测，包括疫情和舆情的监测；(4)在公共卫生和医院救治体系中有应急机制；(5)有应急计划；(6)有应急物质准备；(7)风险沟通，向公众传播信息的政策、机制、程序和材料；(8)有实施计划的合格的人力资源保障；(9)有实验室网络，有能力进行实验室诊断和确认^[18]。

     这9项功能是保障当重大危机来临时，能否尽快预警、尽快反应、尽快应对。其中第三条，各种疫情和舆情的监测，能尽快捕捉到新发疾病或新的病原体的出现；第九条能保证迅速确认；第三条至第六条，是应急准备；第七条，无论是预警还是后来的应急行动，都能保证执行有效的社会动员，得到民众的配合；第一条、第二条和第八条是法律、经费和人力资源等的保障机制。

     实际上，各国卫生系统在这方面的执行能力非常低，2015年，各国对实施IHR 2005的9项基本公共卫生功能进行自评，结果显示，67%的国家都认为自己没有完全达到IHR 2005的要求^[19]。这从一个侧面反映了当COVID-19大流行到来时，为什么多数国家会应对不力。

     2.3 疫苗的发展和推广使用

     COVID-19疫情流行一年后，2020年最后一个季度，新研发的疫苗取得了重大突破，现在WHO已经批准了多款疫苗在全世界紧急使用，公平获得安全有效的疫苗对于扭转大流行的趋势，结束COVID-19大流行至关重要。

     但是疫苗推广的道路并不一帆风顺。很多国家没有疫苗，或者缺乏快速分发疫苗，保证安全接种的手段。即使在有充分疫苗供应的国家，民众对疫苗的认识不足， 导致相当比例的人群没有接种，难以形成有效的免疫屏障，终结疾病的流行。

     疫苗和诊断试剂、新药的研发体现了一个国家的医学科研能力，而疫苗的分发，促进疫苗的接种，体现了一个国家公共卫生系统的能力，以及民众的认知能力和社会的协作能力。

     3中国公共卫生体系的发展与挑战

     3.1 SARS流行后中国公共卫生系统的重建

     20世纪70年代末，中国进入了改革开放时代，进行了以经济为主的改革，其实质是从计划经济向市场经济转变。防疫站等系列提供公共卫生、疾病预防控制服务的部门，也被推向了市场，这些部门都被要求利用市场机制来发展和维持其运作。SARS的暴发使人们认识到疾病暴发所产生的社会经济影响，也意识到，对于提供公共服务的部门的运转机制需要重新探讨。SARS暴发后，中国政府增加了对卫生系统，特别是公共卫生机构的基础设施建设、人员能力建设和公共卫生服务项目提供等方面的财政支持。

     2005年1月，原卫生部发布了《关于疾病预防控制体系建设若干规定》。这个规定明确了疾病预防控制体系建设的重点：“加强国家、省、设区的市、县级疾病预防控制机构和基层预防保健组织建设，强化医疗卫生机构疾病预防控制的责任；建立功能完善、反应迅速、运转协调的突发公共卫生事件应急机制；健全覆盖城乡、灵敏高效、快速畅通的疫情信息网络；改善疾病预防控制机构基础设施和实验室设备条件；加强疾病预防控制专业队伍建设,提高流行病学调查、现场处置和实验室检测检验能力。”^[6]针对组织领导、疾病预防控制体系(进而扩展到环境、食品等公共卫生体系)，医疗卫生机构和基层预防保健组织应加强综合责任和任务。

     相比于国际组织提出的基本公共卫生功能，中国提出的针对传染病和突发公共卫生事件的防治路线图更加切中要害。这是自SARS暴发后，中国强化公共卫生体系建设，应对传染病暴发和突发公共卫生事件的指导方针。继后，疾病预防控制体系在多次重大突发公共卫生事件中发挥了重要作用，如2009年H1N1流感、2013年H7N9禽流感、2015年中东呼吸综合征(Middle East respiratory syndrome，MERS)等。在慢性病防控、食品安全、营养卫生、环境卫生等方面的疾病预防控制整体水平不断提升。这显示，中国自SARS暴发后，公共卫生能力有明显提高。

     但是，《关于疾病预防控制体系建设若干规定》并没有完全落实对疾病预防控制系统的保障措施，只是简单提到“由同级政府预算和单位上缴的预算外资金统筹安排”(第二十四条)，今后“在深入研究疾病预防控制机构经济运行机制的基础上，制定进一步完善疾病预防控制机构财政补助有关政策和办法”(第二十七条)。这在一些经济欠发达的地区，地区财政无力提供相应的配套保障，甚至无法确保基本的日常运作经费。

     3.2 新医改后的公共卫生服务体系

     3.2.1 新医改意见中公共卫生系统的改革要点

     2009年，中共中央、国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称“改革意见”)，其总体目标是“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”^[20]。这一次全面的对卫生系统的综合改革，包括加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化和推进公立医院改革试点。

     改革意见中，有关“完善公共卫生服务体系”，进一步明确公共卫生服务体系的职能、目标和任务，优化人员和设备配置，探索整合公共卫生服务资源的有效形式。“促进基本公共卫生服务逐步均等化”，是按照人均费用的服务标准为“疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务”与医院和社区的公共卫生服务工作的关联提供了经费保障。2012年中国卫生总费用为28 119亿元，公共卫生费用为2 207.04亿元，占总费用的7.81%；其中基本公共卫生服务费用(当年的费用是人均30元)占总费用的1.3%，公共卫生费用约为17.7%^[21]。2019年中国卫生总费用为65 195.9亿元^[22]，由于未报告当年的公共卫生费用，故只能估计基本公共卫生服务费用(2019年为人均69元)占总费用的1.43%。

     3.2.2 基本公共卫生服务项目为公共卫生服务提供保证

     基本公共卫生服务项目，包括建立居民健康档案、健康教育等；针对重点人群的公共卫生服务，如儿童保健、孕产妇保健、老年人保健等；针对基本预防控制的公共卫生服务，如预防接种、传染病防治、高血压、糖尿病等慢性病和重性精神疾病管理。这些活动主要依靠初级卫生保健完成。

     理论上说，基本公共卫生服务项目的建立为落实公共卫生服务提供了保证。在COVID-19疫情控制过程中，社区的配合是快速追踪、有效隔离，从而成为减少疫情传播的一个重要原因^[23]。但是，这些内容的设计、执行的质量以及和专业公共卫生机构运转的项目如何建立有机的联系，还值得进一步推敲，这里不再细述。

     3.2.3 专业公共卫生机构的改革未取得实质性进展

     2009年开始的新一轮医药卫生体制改革以来，对完善公共卫生服务体系，特别是疾病预防控制系统的管理体制和运行机制并未取得实质性进展，人员配置和财政经费保障方面不仅未得到加强，反而有弱化的趋势。连续几年来，这个问题不仅在卫生系统内部，也在卫生系统外部，包括中国工程院、北京大学、清华大学、中国社会科学院、中央党校，引起专家学者的关注^[24-25]，也有大量的文章讨论这种情况。同时，全国人民代表大会、政协组织调研^[26]。公共卫生系统的建设是中国医疗体制改革中的大问题。

     这些针对中国公共卫生系统发展和存在问题的调研报告和专题文章指出，公共卫生服务体系现状与疾病预防控制，保护人民健康的需求不适应，对公共卫生系统功能缺乏系统研究和设计，未像我们前面提到的WHO等机构对公共卫生基本功能的系统研究和评估，实际工作中，公共卫生系统的职能定位不清，运作机制混乱，和医院、社区卫生机构的关系理不顺。由此带来的财政投入总量、结构及方式，人力资源建设，信息系统建设等都不能适应公共卫生体系发展需求^[27]。

     4COVID-19 大流行引发的思考

     4.1公共卫生体系建设需要顶层设计

     国家卫生健康委员会急迫需要组织专家开展顶层设计，以指导公共卫生系统的改革。公共卫生体系的顶层设计包括四个层次。

     首先，需要对公共卫生系统的职能进行定位，包括对不同层级的公共卫生机构的具体职能和任务进行定位，区县级CDC的任务与省级、国家级的任务的侧重点是不同的。

     其次，需要厘清专业公共卫生系统的服务内容与定位于社区服务中心和乡镇卫生院的基本公共卫生服务项目的关系，这些项目如何协同实现公共卫生的基本目标。例如，社区开展的基本公共卫生项目中的居民健康档案的建设，如何与公共卫生服务机构中有关生命登记、重大疾病监测项目进行关联；又如，影响公众健康的主要危险因素中，烟草使用是一个主要危险因素，如何把烟草控制，特别是戒烟项目纳入基本公共卫生项目，而不是简单地固化基本公共卫生服务项目。这些项目的考核指标和效果评定方法都需要进行设计。

     再次，职责明确后，需要定位服务人群范围，定位具备专门技能的人员数量，活动经费和人员薪酬，装备储备等系列保障机制。

     最后，明确与基层卫生服务机构和医院的分工和责任。只有这样，才能建立有效、高度组织化、各机构分工负责的公共卫生服务体系，促进人群健康。

     4.2 应对传染病大流行需要国家整体能力的强化

     COVID-19疫情对公共卫生系统的能力是一次考验，各国对COVID-19危机的应对和恢复防控能力差异巨大。对于每个国家来说，都需要反思：(1)我们的突发公共卫生事件应急机制是否功能完善、反应迅速、运转协调；(2)我们的疫情信息网络是否做到广覆盖，不留死角，是否灵敏高效、快速畅通；(3)我们的公共卫生系统应对疫情所需要的流行病学调查、现场处置和实验室检测检验能力是否满足需求、应对自如、游刃有余；(4)大疫情到来时，我们的医疗资源是否充足，医院救治、社区卫生与专业疾病预防控制体系是否得当。更重要的是，在这种时刻，国家是否有能力动员民众，统一调度，让各部门紧密配合，以及人群对这种行动的依从性都代表了一个国家的整体能力和素质。

     4.3 提升人群健康水平更需要国家整体能力的强化

     对传染病大流行有效应对需要国家整体能力的提升，在确保健康的生活方式，促进不同年龄、性别人群的健康更需要这种整体能力。这是与应对突发公共卫生事件、传染病大暴发不同的一种国家能力。从某种角度看，对国家能力的要求更高、更全面。

     例如，针对慢性非传染病的共同危险因素(如使用烟草、不健康饮食、缺少体力活动和有害使用酒精)的控制中，单单依靠公共卫生部门开展的健康教育是远远不够的，需要治疗的医生加入这种教育项目。但更重要的是国家层面协调多部门，把防控慢性病和相关危险因素纳入到所有政府部门的政策中去。又如，是只关注烟草生产带来的经济效益，还是更关注人群健康，有效执行《WHO 烟草控制框架公约》，减少烟草使用带来的健康危害。只有国家整体能力的强化，才能真正做到把健康融入到所有公共政策中。

     4.4 医学教育改革弥合临床医学与公共卫生的裂痕

     由White^[28]所著，张孔来教授翻译的《弥合裂痕——流行病学、医学和公众的健康》一书，非常有远见地提出了医学发展中的关键问题，从宏观的角度审视临床医学和公共卫生，呼吁借助流行病学这一桥梁，弥合临床医学和公共卫生的裂痕。继后几十年，通过临床流行病学学科和国际临床流行病学网络的创建为“弥合裂痕”做了大量的工作。

     临床医学和预防医学，公共卫生之间的裂痕依然在卫生系统的目标设置上、系统功能的定位上、医学教育上和政策上都表现出来^[29]。前面的描述已经显示了这一点。医学教育的改变，不仅在学科建设、课程设置上，更重要的是培训对象，让未来的学术精英、决策者具备医学全局观念，这样才能在目标定位上、政策制定上、医疗和公共卫生机构人员配置上和经费拨付上逐步改变目前这种状况。

     要在短期内看到效果，首先要改变决策者的思想导向，应该在各级党校、行政学院等，对未来产生各级党和政府领导人进行大健康意识的培养，让这些未来的领导人具有群体健康的意识，具有整体观、全局观，把投资于健康看成是对国家发展的最好投资，把健康融入到所有公共政策中。其次，对社会意见领袖、媒体人、学界精英，让不同层次大众都具有这样的意识，才能让整个社会从“治病为中心”向“人民健康为中心”的方向转变。

     参考文献

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     [14]Commission on a Global Health Risk Framework for the Future.The neglected dimensions of global security:A framework to counter infectious disease crises:2016[EB/OL].(2016)[2021-02-03].https://www.nap.edu/initiative/commission-on-a-global-health-risk-framework-for-the-future.

     [15]WINSLOW C E.The Untilled Field of Public Health[J].Science,1920,51(1306):23-33.

     [16]World Health Organization.Essential public health functions,health systems and health security:Developing conceptual clarity and a WHO roadmap for action[EB/OL].[2021-02-03].https://apps.who.int/iris/handle/10665/272597.

     [17]U.S.Centers for Disease Control and Prevention.10 Essential Public Health Services[EB/OL].(2020)[2021-02-03].https://www.cdc.gov/publichealthgateway/publichealthservices/essentialhealthservices.html.

    

     原文标题：COVID-19大流行与国家和社会健康能力建设，原载于《医学与哲学》2021年第42卷，第20期，第11-16页.

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     图文编辑：于磊

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