庆阳少女自杀事件背后的争议：渎职的与失焦的
2018/7/10 22:00:00 南都观察
陈少远，南都观察特约作者
悲剧警醒世人，受害人勇敢揭露了性侵害问题，但法律、社会救助机制等一系列缺位，以及对精神疾病的无知，都像一波波潮水淹没了李奕奕。
6月20日，甘肃庆阳19岁女孩李奕奕坠楼身亡。因为一些围观者的拍摄及直播，这起跳楼事件在网络发酵，李奕奕将近两年的隐痛随之公开——她在生前的一份控诉书中自诉，因为遭遇班主任的猥亵而讨公道不得，备受精神伤害困扰，并经历了数次自杀。
2016年9月5日晚，当时17岁的李奕奕在高中庆阳六中的一处教师公寓内遭遇班主任吴永厚在其额头、脸部、嘴部的“亲吻”。这一行为被李奕奕和家人视为一场未遂的性侵，当地司法部门则认定为“猥亵”。李奕奕自述，吴永厚对其还有“咬耳朵”“在背后乱摸”“想撕掉衣服”等行为。
由跳楼事件揭开的这起校园性侵害事件随之引发公众争议，不乏声音指出，因司法机关的误判，使李奕奕讨公道不得而加剧病情，并最终走向自杀。
吴永厚该当何罚，一度引发争议。有法律学者认为，在无法证明女孩精神问题与猥亵事件有关时，检察机关当时的做法在法律尺度范围之内。反对者则认为，安定医院作出的“创伤后应激障碍”的诊断，证明了李奕奕承受了严重的精神伤害，但当地司法机关仅对吴永厚的猥亵行为“行政拘留十天”，并在其及家人向检查院申诉时认为猥亵行为“显著轻微”而不起诉，有渎职之嫌。目前，检方已重启调查。
校园性侵害案件一向存在举证难、调查难、定罪难等问题。李奕奕家人的认为的“强奸未遂”目前仅有李奕奕生前的口头证词，可否补侦到更多证据，尚待检方进展。争议聚焦在吴永厚亲口承认的猥亵行为应如何惩治上：是当以治安猥亵处罚，还是应按强制猥亵罪定罪？
其中的关键，是明晰吴永厚的行为与李奕奕的精神症状之间的因果关联。目前，有媒体援引精神科医师的分析，质疑李奕奕之前就医时的“抑郁症”诊断疑似误诊，并影响了随后的司法判断。
笔者据此采访了李奕奕的父亲李军明、其在庆阳中医医院就诊了七八次的陈医生，多位精神科医师、专家，专注未成年人性侵害的律师，并结合其在安定医院的详细病历，对此争议事件中的几个失焦的问题予以梳理。
▲ 李奕奕生前的画作。
▌难圆其说的“不起诉”理由
6月28日，为回应公众质疑，庆阳市检察院副检察长张元珠公开解释了三点“不起诉”理由：
其一，警方认定吴永厚有摸李奕奕后背、脱衣服、咬耳朵的行为，但案卷内仅有李奕奕的陈述，警方未提供有其他证据予以佐证。
其二，吴永厚辩解其用嘴接触李奕奕的额头、面部、嘴部是为了进行体温测试。经审查，李奕奕当时在宿舍休息，是因为突发胃病，对此有李奕奕陈述及老师罗某某的证言证实，并无发烧症状。吴永厚作为一名成年男性，用嘴接触被害人额头、面部、嘴部测量体温的行为不符合常理，且自己供述对其他学生并无类似行为，故认定吴永厚厚有亲吻李奕奕的行为，但情节显著轻微。
其三，李奕奕在案发次日，便被庆阳市中医医院诊断为抑郁症。对于李奕奕患有抑郁症与吴永厚的猥亵行为是否直接有因果关系，经警方询问相关医务人员，认识分歧。故无证据证实导致李奕奕目前的病情与吴永厚的行为有直接关系。
专注性侵害案件的律师万淼焱在接受笔者采访时分析，就第一条，关于抚摸后背、脱衣服、咬耳朵行为公安机关未能补充到证据，是因为警方刑事立案进入侦查程序，已经是在2017年8月10日，距事发差不多一年。性侵害类案件发生时往往处于封闭空间，而很难有目击证人。如果警方不是及时介入，更是存在物证灭失、嫌疑人不认等情形。
问题最大的是第三条。通过对李军明和陈医生的采访及印证相关物证，笔者得知，李奕奕实际的就诊日期为9月8日，并非“案发次日”(9月6日)。但关于“抑郁症”的诊断，是一个月余后李军明带李奕奕赴上海看病前，由陈医生补开，日期生误。
而李军明出示给笔者的诊断证明上，李奕奕的“抑郁症”被描述为“临床印象”。笔者咨询了多位精神病专业人士，“临床印象”应理解为“看起来像抑郁症”，并非确诊。而随后其在上海精神卫生中心的就诊为门诊，并未留下病历。
由此，李奕奕确诊的医学诊断仅有一份安定医院于2017年5、6月做出的“创伤后应激障碍”的诊断。李军明告诉笔者，在西峰区检察院做出“不起诉决定”后，他提交了安定医院的诊断证明，另附一份庆阳市中医医院的诊断日期为何有误的情况说明，但等来的仍是“维持不起诉”的决定。
笔者在裁判文书网上以“性侵害”和“精神病”为关键词做索引，几起案例在鉴定被害人和施害者的精神疾病时，采用的是专门的司法鉴定机构的鉴定。以吉林省白城市中院2016年2月5日作出的一起当时17岁的未成年人被强奸后患创伤后应激障碍的判案为例，法院其采信了受害人的医学诊断书和法医精神病司法鉴定意见书，证实被害人属创伤后应激障碍，与被强奸事件的精神刺激有因果关系。
笔者又以“猥亵”和“创伤后应激障碍”为关键词做索引，在裁判文书网上搜索出6份生效刑事案件有罪判决书。其中，4起案件的受害人为未成年人，由教师对学生实施猥亵的有2起。
以2017年发生在连云港的11岁女童在宿舍内被教师顾某猥亵后患创伤后应激障碍的案例为例，经连云港正达司法鉴定中心司法鉴定，王某所受的精神伤害与所发生事件“有直接因果关系”。这一鉴定意见和其他证据一起形成证据锁链，顾某最终以猥亵儿童罪被判处有期徒刑三年六个月。
万淼焱认为，当时警方或检方既不采用北京安定医院的“创伤后应激障碍”诊断证明书，也未委托具有资质的法医鉴定机构做鉴定，而采用了一个连诊断结论都不是的“临床印象”来作为定案依据，继而得出无证据证明直接因果关系的结论，有渎职之嫌。现在李奕奕已经自杀而且火化，无法再进行符合刑事诉讼法、证明猥亵行为与李奕奕精神障碍之间因果关联的司法鉴定了。
总体来看，在刑事犯罪中，因遭遇性侵害而产生的精神伤害的鉴定未被重视。裁判文书网上涉及未成年人性侵害案件的司法精神病鉴定，多为受害者本身是女性精神障碍患者而遭受性侵害的案例，上述通榆县和连云港这样鉴定性侵害与创伤后应激障碍因果关联的案件为少数。
值得注意的是，一起发生在2017年的四川宜宾15岁女中学生被老师猥亵后出现精神伤害的案例中，受害者所受的“创伤后应激障碍”并非由专业司法鉴定机构鉴定，但判案时当地法院结合女孩“颈部有红色抓痕”、教师所发的短信等证据，以“强制猥亵罪”判处该老师有期徒刑三年。
该案例中女孩被教师猥亵后出现的“不想去学校上课”、“极端的言语流露”等反常表现与李奕奕类似。法院在判案过程中采信了女孩继父郑某和村主任李金勇的证言，驳回了教师关于猥亵行为与女孩跳水田自杀事件“无因果关系”的上诉理由。
万淼焱分析，在目前情况下，安定医院和2018年1月李奕奕在庆阳市人民医院的“创伤后应激障碍”的确诊证明，可作为判定因果关系的重要支撑材料。
▲ 庆阳六中。 ? 谷雨实验室
▌精神疾患里的失焦病种
从2016年10月到2018年1月，李奕奕四次因自杀未遂而送医。李军明还透露，李奕奕还有其他显露苗头或被及时制止的自杀行为。
2017年5月24日，李奕奕在庆阳六中自杀未遂，随后由家属及学校一同被送至北京安定医院就诊。笔者从其病历得知，她在安定医院被确诊为“创伤后应激障碍”。在其入院记录中，父亲主诉了李奕奕“2016年9月5日被化学老师性骚扰”的“重大精神创伤”。经安定医院检查，李奕奕当时头颅CT平扫未见明确异常改变，生理疾病只有窦性心动过速和慢性胃炎，意即排除了她由器质性病变引起精神病症的因素。
安定医院病历记载，李奕奕在入院后曾出现“对问话不予回答，少语不动，哭泣流泪”，“上厕所时爬窗台欲自杀”等行为，其以“抑郁症”收诊，在入院期间被确诊为“创伤后应激障碍”。
北京安定医院专注“应激障碍”诊治及研究的主治医师潘伟刚向笔者解释，创伤后应激障碍(PTSD, Post Traumatic Stress Disorder)是指个体面临异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出现的一类应激相关精神障碍。该疾病主要表现为“创伤性体验反复闯入意识或梦境中”，“高度的焦虑状态以及回避任何能引起此创伤性记忆的场景”，并且患者的心理、社会功能严重受损。
值得注意的是，PTSD发生的必备条件为发生“异乎寻常的精神创伤性事件”，包括“被强奸”等人为事件。这类事件几乎能使患者产生“弥漫的痛苦”，并有高自杀风险。
此外，个体的承受能力也是创伤是否致病的重要因素。潘伟刚强调，创伤性事件的致病性与事件的主观体验程度有关，只有当创伤性事件的强度与主观体验超出个体的耐受能力时，才会成为PTSD的致病因素。他在研究中举例，PTSD的内在易感因素包括“女性”这一性别因素，外在易感因素则包括“社会支持系统差”、“不稳定家庭环境”、“创伤前后其他负性生活事件叠加”等。
潘伟刚还解释，PTSD多于精神创伤性事件发生后6个月内发病，病程多持续1个月以上，可长达数月或数年，主要临床表现为闯入性再体验、警觉性增高、回避等“创伤三联征”，常合并抑郁、焦虑、睡眠障碍、自杀等症状，并常伴有安定类药物等精神活性物质的有害使用或滥用等。
在安定医院的病历及李军明的描述中，李奕奕有上述相关表现，如其父母于2013年离婚，她的性格特征被父亲描述为“追求完美、好强、敏感”，并曾在2016年12月6日于学校宿舍楼服用过量安定类药物。
潘伟刚告诉笔者，PTSD是心理学和精神科交叉的一个领域，在精神病医学里属研究很少的一个领域，远不如精神分裂症和抑郁症，社会关注度更小，很多患者得了此病却并不知情。该病的鉴别诊断中，列出“急性应激障碍”和“抑郁症”做区分。
关于早期“抑郁症”的诊断，庆阳中医医院的陈医生告诉笔者，9月8日问询病况时，李奕奕是一人就诊，父亲不在身边，她只对吴永厚的行为做了粗略描述，但他能听懂是什么意思。她还诉说自己有多害怕，随后他给了她几张心理测算表，做了以后，“觉得是抑郁症”。
整个诊断过程并不长，因为李奕奕看完病后就拉着父亲要走。2016年10月，李奕奕第一次自杀后赴上海看病，据李奕奕向陈医生的转述和安定医院入院时李军明的转述，在上海，李奕奕的病症也被描述为“抑郁症”，此次诊断无病历可佐证。
陈医生称，公安机关曾在2017年11月询问过他对李奕奕的诊断过程。对照时间轴，此时为西峰区检察院认为吴永厚的行为涉嫌犯罪，令公安局立案侦查时。
陈医生认为李奕奕的“抑郁症”与吴永厚的猥亵行为“肯定有关联”，他将李奕奕的病描述为“创伤性抑郁症”。但这一病症在精神科医生通用的诊断条目中并不存在。笔者查阅相关文献，也有一位河北唐山的某县级医院的医生用“创伤后抑郁症”来描述遭遇创伤事件后的应激精神障碍，但其同样不是严格的抑郁症诊断条目。
对此，笔者联系了多位精神科医生，有医生认为这是将“创伤后应激障碍”前期的“急性应激障碍”与“抑郁症”混同，也有多位医生认为精神疾病的诊断需要经过详细的精神检查，未见患者，仅凭间接材料不能下定论。而在学术研究领域，“创伤性抑郁症”或“创伤后抑郁症”是否可以成为学术观点，也不好定论，因为“急性应激障碍”会伴发一些抑郁情绪，而在PTSD的治疗中，也有使用抗抑郁药帮助患者回避闪回创伤性的体验的情况。
而抑郁症的诊断，国内通用世界卫生组织精神与行为障碍类别目录(ICD-10)的诊断标准。其按照严重程度将抑郁症分为不同类型，其中程度最轻的“轻度抑郁发作”的症状应持续至少2周。
安定医院提供的鉴别诊断标准显示，抑郁症患者并不存在“急性应激障碍”和 PTSD的“三联征”症状，但是，当PTSD患者也出现明显的抑郁症状，符合抑郁发作的诊断标准时，可下抑郁症的共病诊断。
在多位精神科医生看来，因为大众对精神疾病不熟悉，而其中“创伤后应激障碍”更鲜为人知，极有可能存在误解。即使是李奕奕，在从安定医院就诊回来后，她也认为自己得的就是抑郁症，她在治疗后的一篇作文里写道：
因几次不幸，我却陷入了一个精神泥潭，从此生活就像堕入了深渊一发不可收拾，我看到自己的偶像因为相同的病自杀，我听到同学说患了抑郁最后都会自杀，我看到张国荣和乔任梁的照片时，过往的遭遇和男人的现状涌入脑海。那些道貌岸然的人磨完了我的勇气、善良、宽容”。
正是基于精神疾病的复杂和个体情况的差异，在涉及刑事犯罪时，相关人员的病情及其与案情的关系，需经司法精神病鉴定做出，在学科上，也有一个专门的“法医精神病学” (或称司法精神病学)。“最后的诊断很复杂，不是说听了这个大夫说了什么，或者是听了司法的人说了，或者是听了家长说的(就下结论)。”一位精神科医生表示。
▲ 李奕奕“离开”时的大厦。 ? 谷雨实验室
▌全线溃败的社会支持
虽然对初期是否“抑郁症”有争议，但在笔者的采访中，多位精神科医生均表示，在目前的临床治疗中，遭遇了性侵害而产生精神障碍的未成年患者，往往存在未及早干预和系统治疗的情况。
在诊治过程中，潘伟刚也常发现年纪小的患者对创伤事件描述不清，甚至将这份记忆抹去的情形。即使是14岁以上的未成年人，若心智发育未达到心智相符的状态，遭遇了此类创伤后，也有可能会退缩到儿童期的表现。
潘伟刚收治的相关病例，多为精神伤害严重甚至有自杀动机及行为时才送医。这与性侵害受害者因为耻感不愿打破沉默等原因相关，“一般家长发现他们的病也是到了后期他们呈现得很严重的时候，这种案例前期他们很少会跟家长说”。
但李奕奕不是。她在被老师猥亵后第二天，就向学校的心理老师求助，心理老师转而告知了政教处主任，随后，此事以“大事化小”的剧本行进着，李奕奕的病情却越发严重。直到2017年5月24日，李奕奕站到了庆阳六中的教学楼顶，企图自杀，各方才发现了事态的严重性。
相关研究显示， PTSD患者的自杀率为普通人群的6倍。潘伟刚告诉笔者，若没有长期系统的治疗，PTSD很可能复发，其复发率为50%。而精神病患者的自杀，一个高危因素是既往的自杀史。
广州日辉成瘾和心理治疗中心主任何日辉在接受笔者采访时分析，结合媒体披露的李奕奕的自述和李军明的描述，李奕奕在创伤事件发生后的维护自己权利的过程中，不管是老师、校领导还是其后的司法机关的处理，都给她带来了叠加性创伤，“就是老百姓说的就是正义没有得到伸张，反而给她带来更多负面的情绪体验”。何日辉认为，李奕奕的精神疾病与猥亵事件及后续发生的事件都是密切相关的，甚至她跳楼时围观人群的起哄，也可能“让这个孩子更加确认了这个世界上根本没有什么公平而言，根本没有希望”。“因为一个人在准备自杀时，是处于严重的单向思维状态，情绪是极度强烈的”。
结合目前中国在治疗精神疾病时配套的心理咨询的现状，何日辉还质疑，李奕奕所接受的心理创伤修复有可能并无大的收效，虽然李奕奕当时在北京师范大学接受了一个小时一千元的心理咨询，但其与安定医院的生物治疗和药物治疗是割裂的。
参照2013年多部门联合颁发的《关于依法惩治性侵害未成年人犯罪的意见》和相关专家的意见，李奕奕向庆阳六中反应了猥亵事件后，正确的剧本应该这样推进——
学校履行其义务，立即向公安机关报案。
多部门、跨专业的协作联动机制随即启动，公安、司法机关有效甄别，做好保密、刑侦及诉讼；精神科医生及时介入，在早期对李奕奕进行救治。
公安、司法机关针对掌握证据，对吴永厚依法处理。
但现实却是一出悲剧，以上所梳理的所有的缺位，对法律对精神疾病的无知，都像一股淹没李奕奕的潮水。
多位从事校园性侵案例援助、诉讼的专家告诉笔者，在此类案件中，极易出现家长和校方、教育管理部门的立场对立，原因在于类似案件家长常会要求巨额赔偿而不要报警。因为他们觉得女孩清白重要，报警扩大事态，女孩以后不好“做人”，而他们又认为这样的伤害很严重，因此常会要求经济代偿。扯上了钱，各方的裂隙越拉越大，受害者的声音却逐渐隐没。
“这个女生她实际上做了她能够做的一切。”中华女子学院法律系副教授张荣丽在接受媒体采访时表示，李奕奕的悲剧警醒世人，受害人勇敢揭露了性侵害问题，但社会救助机制却是缺位的，“如果我们救助机制没有，或者是很薄弱很差，无法满足受害人的这些保护权益的需要，那么打破沉默来说对受害人成本就太高了”。
在公共讨论中，追责以反思悲剧是一种声音，包括对校方、教育管理部门和公安、检察机构的相应责任。
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