vol006|盐、钾与高血压
2017/8/28 10:15:11 健康探理
高血压(hypertension)是指以体循环动脉血压(收缩压和/或舒张压)增高为主要特征(收缩压≥140毫米汞柱，舒张压≥90毫米汞柱)，可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。
盐、钾与高血压
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盐和高血压
盐的化学结构是氯化钠。在一份食盐里，钠占了40%，而氯占了60%。高血压患者中，有30%到50%是对盐敏感的，尤其是体重过重、肥胖、糖尿病和老年人，这些人的肾脏不能有效的排出盐，因为肾脏总是保水(不愿意多排水)、保钠(不愿意多排钠)、排钾(排出钾)，这样的处理结果就使得体内的盐多了，水也就多了，血液的容量自然而然也就多了。长期血容量的增加，不但加重了心脏输出的负担，也使得血压升高，最终的结果就是高血压。所以，饮食中过多的盐，即使不是高血压的全部原因，至少也是一个常见的、也很容易通过饮食限盐加以纠正的原因。那么我们可以根据世界卫生组织和国家有关部门的相关建议，小心翼翼的减减食盐的摄入量。一般统计都显示，平均每个人的食盐摄入量是明天12g，国家要求减去一半，只吃6g就可以了。但是我们一定要清楚，学术界并没有搞清楚一个人正常的钠需要量究竟是多少。
食盐引起高血压的具体机制也没有完全搞清楚，我们还缺少对这方面因果关系的具体认识。但是在几乎从不吃盐的新几内亚和巴西的丛林地区，简直就没有高血压发生，科学家测定那里的人通过吃天然食物，平均每天只摄入240mg的钠；而在加拿大东部、特别是纽芬兰，还有日本北部，那里的居民喜欢吃盐鱼，平均食盐量每天超过3900mg，导致局部人口的平均血压高得有点不可思议。
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钾和高血压
另外一个和血压有密切关系、也和氯化钠关系密切的无机物就是氯化钾了。可以说，比单纯限盐更加重要的事情就是保持体内钾钠的比例平衡，这才是让你保持最健康状态的关键所在，比单纯的限盐还要重要很多。
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钾钠比例关系到血液的晶体渗透压
天然的生食物，例如蔬菜、水果，都有天然的钾钠比例，钠：钾之比接近1：20-50，钾在大多数水果蔬菜中，比钠多几十倍。也许是吃着含钾丰富的食物进化的，所以我们的肾脏只会保钠，不会保钾，还会消耗一些能量主动排钾以维持足够的尿液。但是这些天然食物一经人为的加工，比如煎、烤、烧、蒸，你必然会给食物加一些食盐，这个天然的钠钾比例就很轻易的被破坏了，钠就相当的多起来了，人类真聪明。
人体内的钾比钠多多少呢？多4倍左右。我们血液里的钠是135-145 mmol/L，钾是3.5-5.5mmol/L，包括血液、细胞间液(组织液)都是这个水平的钠、钾含量。而在细胞内，钾是135-145 mmol/L，钠是3.5-5.5mmol/L，正好和细胞外相反。由于钠、钾主要的一个功能就是维持全身细胞内外的晶体渗透压以保持水分，而全身80%的水分都在细胞内，只有15%的水在细胞间液(组织液)，还有5%的水在血液里，细胞间液和血液构成了20%的细胞外液。80%的细胞内液晶体渗透压靠钾离子维持，而20%的细胞外液(含血液)的晶体渗透压却是靠钠离子来维持的。既然细胞内的水分是细胞外的4倍，维持细胞内晶渗压的钾自然就会比维持细胞外晶渗压的钠多出来4倍左右。
然而，钾比钠的数量多并不重要，重要的是那20%的晶体渗透压既然被钠离子控制了，钠多，晶渗压就高，潴留的水就多，细胞内的水就转移到细胞外，造成细胞脱水，同时细胞外液、血容量增加，导致血压升高的同时伴有组织水肿。钠对晶渗压的这种调节作用，真是四两拨千斤，妙不可言。当你看到一个人有水肿时，一定要警惕这个人的细胞可能正处于脱水的危险之中。
钠的保水效果把体内钾多钠少的机制发挥得淋漓尽致，对肾脏而言，保钠的效果是很强的，如果肾脏排了10mg钠，就会排出240mg的钾，这就是说排钾的能力大于排钠的能力20几倍，如果没有吃大量的盐，肾脏根本就不会排出钠。这是因为体内的钾和食物里的钾都远远大于钠，所以长期的生物进化使得肾脏只知道去保钠而不屑于保钾。肾脏是非常善于通过保水保钠排钾来调整体液的晶体渗透压的，晶体渗透压决定着血液总量的多少和水肿的程度，血容量又决定着血压的高低。钠多水多血容量就大，血压也就高。限制饮食盐的总量，目标直接指向降低血液的晶体渗透压，从而降低血压。
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饮食限盐不能限到无盐
那我们该怎么办呢？不吃盐是不是就可以解决钠钾比例失衡的问题？确实，少吃盐有利于我们的晶体渗透压的稳定、避免高血压。但是，我们也必须知道，钠也是我们人体必不可少的非常重要的元素。在一个成年人的体内，钠的总量大约为3000-4000mmol，占人体体重的0.15%左右。一个人每天必须要摄入一定量的钠，才能满足人体对钠元素的需求。在我们的体液系统里，酸碱度是比较恒定的弱碱性，即pH会维持在7.35一7.45之间，当血液的pH 小于7.35或大于7.45时，就会发生相应的酸中毒或碱中毒，人就会感到疲乏、软弱无力、呼吸加深，严重时还会导致死亡。而维持体液的pH主要依靠血液中的一对缓冲系统NaHCO3-H2CO3，钠离子正是这一缓冲剂系统的主要成分，而不是钾。
所以，人体的健康是离不开钠的，而在各种天然的食物里，钠的含量又是远远少于钾的，因此肾脏有足够的理由保留钠。但是动物、包括人类在内，由于运动出汗等原因，是会消耗一定的钠的，适当补充一些盐就非常必要了。为什么国家对食盐的建议量是每天最多补充6克以内，原因很简单，肾脏每天最大的排钠能力也就是每天3-5克的钠，再多一点，肾脏就排不出去了，所以5-6克食盐相当于3克左右的钠，在每天肾脏排盐的上限以内。高于这个上限的盐是很难排出去的，就只好留在血液里去升高晶体渗透压、升高血压了、造成组织水肿了。
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钠钾的比例最终决定着晶体渗透压和血压
当然，食盐补充得好与不好的另外一个关键点就在于钠钾比例是否平衡了。因为肾脏在保钠的同时，按照20几倍的比例排钾，保的是细胞外液中数量占优势的钠，排的是细胞外液中数量偏少的钾，这样就很容易造成细胞外液中钠多钾少的情况。而细胞内的钾虽然很多，但是细胞内外钾钠的交换是需要消耗能量的主动交换(通过钠钾ATP泵)过程，而不是依靠钠和钾在细胞内外的浓度差进行自由弥散，所以，细胞内的钾很难跑到细胞外，这样尽管细胞内的钾、全身的钾总量是远远大于钠的，却依然很容易发生低钾血症，毕竟，细胞外的钾比钠少很多，而肾脏排的钾又恰巧就是细胞外的，肾脏不排细胞内的钾。肾脏的保钠排钾功能是造成细胞外组织间液、血液里钠钾比例失衡、组织水肿的主要生理机制。
就是因为我们在食入盐的同时，却并没有同比例的去增加钾的补充量，在血液、细胞间隙中，钠的相对比例就容易偏高，而肾脏的保水保钠排钾的功能也进一步加剧了细胞外液钠钾比例的失衡，致使血浆的晶渗压升高，潴留水太多，血容量增大，结果就是心脏泵血阻力越来越大、心输出量增大、高血压、左心衰。补钾能够改善细胞外液的钠钾比例，使钠：钾的比例相对降低，这样就恢复了过高的晶体渗透压。补进去的钾再通过肾脏排钾的机制而达到利尿的目的，使细胞外液的总容量减少、血容量因此而降低，这样，血压就可以降低，心脏的负担也会减轻。当然，对肥胖、臃肿的人而言，通过补钾平衡细胞外组织间隙的渗透压、利尿的结果，会在一定程度上消除长期伴随他们的水肿，达到瘦身、收紧体型的效果。
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一个真实的故事
两年前，45岁的刘女士发现高血压已经五、六年了，时常头疼、头晕、失眠，各种降压药都吃过了，血压仍然居高不下，而且越来越高。看到她时，她的收缩压是160-180，舒张压100-110。她自己在一家县医院当护士长，县医院和当地中心医院都将她诊断为嗜铬细胞瘤，做了包括增强CT、核磁共振在内的大量检查，结果看上去确实无法排除肾上腺嗜铬细胞瘤，于是推荐她到省城的一家全国闻名的教学医院去做肾上腺手术。当她在这家教学医院的门诊完成了一系列的手术前检查以后，由于没有床位，需要预约到一、二周后才能入院做手术。就在她准备返回家里去等待入院时，她的同学介绍她过来找我。在详细询问了她的日常生活情况、身体情况、饮食情况之后，我首先感觉到她的饮食里非常缺乏蛋白质、缺少蔬菜水果，又没有规律的生活、常常以面食代餐，这些都是发生钠水储留而相对缺钾的生活习惯。由于各家医院使用了包括利尿剂在内的形形色色的各种机制的降压药都没有把她的血压降下去，尤其是无法降低她的舒张压，舒张压始终保持在100以上，于是才开始考虑可能患的是嗜铬细胞瘤。
其实，高钠、低血钾也是可以使舒张压居高不下的，因为在这种情况下总的血容量增加了，细胞外液增加了，而一般的降压药都是通过调整血管的张力、改善血管的平滑肌、交感神经抑制、钙同道阻滞、中枢神经镇静等等方式来改善心脏和血管的功能，这些降压原理都很正确，但是就是没有一种药物专门致力于改善心的输出量和减少血容量。唯一用过的利尿剂对血容量有一些影响，但是却没有同时补钾，所以单纯使用利尿剂时，细胞外液的晶体渗透压、血容量仍然不可能获得根本的改善。所以刘女士的钠钾比例应该是没有经过认真的调整。于是，我判断她那严重而持续的以舒张压居高不下为特征的高血压还存在严重缺钾、钠钾比例失衡的这种可能性，而这种可能性远远大于嗜铬细胞瘤的可能性，毕竟缺钾是一种常见病，血容量过多在高血压中的比例高达50%；而嗜铬细胞瘤却是一种相对罕见得多的病，我们为什么就那么轻易的把一些常见问题当作罕见问题去处理呢？经过和她交换意见以后，她同意马上补充钾、补充各种代谢所必须的维生素，同时积极调整饮食结构。经过这三个方面的努力，她的血压果然在一、二天内就恢复了正常，现在什么降压药都不吃了，当然，那个肾上腺手术也就没有去做了。
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