【健康探理】饮食中的胆固醇不会升高血清胆固醇
2019/1/22 10:51:44 健康探理
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导读：本篇文章《饮食中的胆固醇不会升高血清胆固醇》约6100字。
饮食中的胆固醇不会升高血清胆固醇
初识冠心病和胆固醇的关系
迪·德·兰根(CD De Langen)是一名荷兰医生，在荷属东印度群岛(今天的印度尼西亚)的公共卫生服务部门工作。他可能是世界上第一个报道日常饮食、血清胆固醇和冠心病三者之间关系的人。他观察到爪哇当地土著人并没有经历他在那些荷兰移民们身上看到的冠心病和动脉粥样硬化的病变，他还同时注意到了这些土著爪哇人的饮食与来自西方的荷兰人非常不同。爪哇人的饮食主要是素食，以米饭为主。德兰根测定了两种人的血清胆固醇，结果显示，爪哇人的胆固醇要低得多，但在荷兰客轮上工作的爪哇乘务员的血清胆固醇接近欧洲人的水平。德兰根继续进行了第一个人类饮食和血清胆固醇的喂养实验，他让5名爪哇受试者吃富含鸡蛋、黄油和肉类的食物3个月，结果是非常明显的，这五位爪哇人的平均血清胆固醇从实验前的128毫克/100毫升上升到了168毫克/100毫升，在所有5名受试者中均呈上升趋势。德兰根于1916年发表了他对日常饮食、血清胆固醇和冠心病三者之间关系的研究。德兰根在1922年的论文里还提到，胆结石在爪哇是很少见的。爪哇人的胆汁胆固醇含量较低，这与欧洲人又有所不同。但是，非常遗憾，直到20世纪60年代，德兰根在荷兰和热带医学杂志上发表的那些论文才被西方学术界的主流媒体注意到。
大多数重要的疾病已经被认识了几个世纪，但是心绞痛却是在18世纪才开始被医生们加以描述的。冠状动脉疾病和冠状动脉血栓形成这样的诊断却不是任何临床医生在20世纪的前20年那个时期能够做出的诊断。那时，病理学家通过尸体解剖可以知道血栓和冠状动脉狭窄以及心肌变性，临床医生知道心绞痛的症状，但临床和病理之间缺乏因果关系的相关性证据。现代的心功能客观检查包括心电图、生化改变、超声心动图、冠状动脉造影等等检查技术，在当时都无法得到。对冠心病、高血压的诊断完全取决于医生的经验和主观判断。当时不同的学派认为心绞痛是由于心肌抽筋或冠状动脉变窄，甚至于是由于精神病引起的神经症状。1900年，尽管奥斯勒认为心绞痛通常与冠状动脉的疾病有关，但有关部门对其病因仍有不同的意见。冠状动脉血栓形成只能在死后通过尸体解剖才能被诊断出来，直到1910年和1912年才偶然发现了个别的活的病例。
1912年，有两例急性冠状动脉梗阻患者存活(52小时;7天)由(JB Herrick)赫里克医生在芝加哥报道，其中的一例经尸检证实为左冠状动脉血栓完全阻塞，左心室梗死，心包炎。
1901年Einthoven发明了心电图(ECG)，1919年，新型的心电图开始被用来支持冠心病的诊断，同时， FM Smith (Herrick的同事)研究了1918年[5]冠状动脉结扎后犬的心电图变化。赫里克(Herrick)在 1919论文中提到了3例患者，其中1例患者在第一次发作后又继续存活了5个月，其心电图(心肌梗死后第一次心电图)表现出明显的向下倾斜的ST段和急剧倒置的T波，这与史密斯在狗的心电图中看到的模式非常相似。
这就是1919年的那一位左冠状动脉血栓形成后存活下来的病人的第一张心电图(ECG)，其冠状动脉病变后来在尸检中获得了证实。顶部的1导联显示出陡峭的倒置T波，这是心肌缺血的典型心电图。而在杂志的同一页上，从一只冠状动脉被结扎的狗身上也复制出了一个心肌缺血的心电图，显示出与顶部那位病人心电图非常相似的心电图变化。
1928年，首批100例心肌梗死和冠状动脉血栓形成病例就发表在了《柳叶刀》杂志上；从此，冠状动脉疾病就很快出现在了国际死亡率的统计之中。
著名的用胆固醇喂兔子产生冠心病的实验
1908年，在俄罗斯圣彼得堡皇家军事学院(Royal Military Academy In St. Petersburg)，俄国科学家实验给兔子喂食混合动物食品，发现会导致兔子的大动脉病变。Stuckey(1910, 1912)发现蛋黄和动物大脑这两种食物对兔子的主动脉的影响最大。Anitschkow认为这些饲料中的胆固醇可能是罪魁祸首，他证明(从1913年起)葵花籽油中高剂量的胆固醇也会导致动脉病变。在俄国革命(1933年)之后，Anitschkow更加详细地描述了他们的实验，兔子的冠状动脉也确实显示出了动脉粥样硬化这些病变，但是却不能在其他动物如大鼠的身上产生同样的实验结果，也就是说，同样给大鼠、猫、狗之类的肉食或者杂食动物喂以蛋黄、大脑，它们是不会发生动脉粥样硬化的。这个实验的影响是深远的，可以说是迄今为止，唯一用高胆固醇食物喂出了动脉粥样硬化的案例，可惜，兔子毕竟是纯粹的素食动物，因此，无法代表所有的杂食、肉食动物，因此，这个经典的实验直到现在都充满了争议。
胆固醇导致冠心病的流行病调查和研究
动脉粥样硬化作为一种病理学术语在本世纪初被引入，在病理学和实验病理学方面都有发展。1904年，在莱比锡的一次会议上，Marchand首次提出了动脉粥样硬化(atherosclerosis)一词，同时假设动脉粥样硬化病变是内膜下的动脉粥样硬化与动脉的退行性改变相结合的结果。1910年，Windaus为病理学家L. Aschoff的观察结果进行了分析，他发现动脉粥样硬化的主动脉中的游离胆固醇含量是正常动脉的6倍，胆固醇酯的含量甚至超过了正常的20倍。Schoenheimer(1926)对Windaus和L. Aschoff的研究结果加以了证实。
直到1948年，动脉粥样硬化患者和对照组血浆胆固醇水平的比较都经常得出相互矛盾的结果。二战以后，更多的研究对象和统计方法都显示冠心病患者的平均总胆固醇水平较高。1950年至1955年期间，人们更加关心低密度脂蛋白或β-脂蛋白胆固醇的作用。Keys等人(1954年)在地中海国家、日本和非洲发现血清胆固醇水平较低，冠心病发生率明显低于西方国家。结果表明，西方富裕国家的平均血清胆固醇水平很可能属于不正常的胆固醇水平。
动脉粥样硬化程度越高，主动脉总胆固醇含量越高，胆固醇酯与游离胆固醇比值(约3:1)与血浆胆固醇比值相同。Schonheimer认为这些壁内的脂质来自动脉腔内的血液直接渗透，而在主动脉内合成如此大量的脂质是最不可能的。此后，Weinhouse和Hirsch、Buck和Rossiter、Mead和Gouze以及Bottcher和Woodford对主动脉中的脂质进行了越来越详细的生物化学分析。随着动脉粥样硬化程度的加重，脂质也会逐渐积聚，以胆固醇酯为主。
在1948年至1953年间，发表了大量的病例对照研究，均显示冠心病患者的平均血清胆固醇水平明显高于对照组，科学家们意识到，在富裕国家的所谓正常的胆固醇水平很可能是不健康的胆固醇水平，在富裕的西方国家被视为正常血浆胆固醇水平的动脉却极可能不是最优的或最健康的老年人应该拥有的动脉。
血清总胆固醇水平成为冠心病的重要风险指标
明尼苏达大学(University of Minnesota)生理卫生实验室的主任安塞尔凯斯(Ancel Keys)在对不同国家血浆胆固醇的调查中， 1951年，1952年，他在那不勒斯与弗拉米尼奥·费丹扎教授度过了一段时间。在1952年与费丹扎(Voeding)共同的论文中，他认为35岁以上的男性血清(总)胆固醇水平在英格兰和明尼苏达州大致是相同的，但在那不勒斯和马德里的贫困工人中血清(总)胆固醇水平则更低。凯斯随后又在开普敦找来了合作者，他们发现在非洲的黑色、有色和白人之间胆固醇存在着很大的差异。然后他又找了更多的其他的合作者，他们测量了日本和克罗地亚的血清胆固醇。到了这个阶段，其他研究人员和研究小组已经开始在全世界各地的不同社区测量血清胆固醇了。Keys和他的合作者以及追随者们很快就收集了大量的冠心病的统计数据，并将其与不同人群的血清胆固醇进行比较，结果显示，一些国家的冠心病发病率远远低于北欧和美国，而低发病率又与较低的血清胆固醇有关。Keys坚持认为，血清总胆固醇的含量与超极离心机中测定的各种脂蛋白复合物和大分子一样重要。较之与Gofman 的Sf 10-20这类的指标，血清总胆固醇肯定是更加实用的冠心病风险提示指标。事实上，从凯斯提出使用总胆固醇这个指标以来，过去和现在都被用来评估世界各地越来越多的人的冠心病风险。
关于如何去评估我们正常人的总胆固醇的另一钟观点认为，一万年前的旧石器时代的采猎者的血胆固醇水平是在3.0 mmol/l左右，而新生的人类婴儿和所有的其他哺乳动物(除非被喂养了胆固醇饲料)都有类似的或者更低的胆固醇水平。
影响血清胆固醇水平是饮食中的饱和脂肪
第一个精心设计的实验，是由Keys(1952年左右报道)给人类喂食胆固醇，其实验结果和俄罗斯科学家的兔子实验大相径庭，出人意料之外的是，高胆固醇饮食居然对人类的血清胆固醇水平几乎没有产生任何影响，但膳食中的高脂肪含量却确实提高了血清中的胆固醇水平。今天会过头来看1952年Keys的实验，可以清晰地重新得出两个重要的结论：
1、人类进食富含胆固醇的食物是不会升高血清胆固醇水平的；
2、血清中的胆固醇水平与饮食中的脂肪含量关系密切。
这是非常重要的，也是能够从生物化学机制上得到合理解释的，我们人体的80%的胆固醇不是靠饮食而来，而是靠肝脏合成的，肝脏为什么要合成胆固醇？因为胆固醇是人体消化脂肪的必不可少的物质，它在消化道和血液里面都是与脂肪酸相结合，使脂肪酸改变极性，成为能够溶于水的形式。没有胆固醇，不溶于水的脂肪酸是无法通过血液和淋巴液进行运输的。所以，饮食中、血液中的脂肪越多，肝脏必然会产生更多的胆固醇去结合那些游离的脂肪酸，这就是所谓坏胆固醇即低密度脂蛋白的来源。低密度脂蛋白一点都不坏，它在运载脂肪酸。卸载了脂肪酸的脂蛋白，就是所谓的高密度脂蛋白了，会回到肝脏被代谢掉。所有的脂蛋白，都与运载脂肪有关。迄今为止，没有任何直接的证据能够证明胆固醇是导致粥样硬化病变的直接原因。我们需要知道，动脉粥样硬化病变的基本病理改变中，包括脂肪、胆固醇、钙和大量的炎性细胞在病变组织中的沉积，如果我们仅仅把胆固醇作为导致动脉粥样硬化的原因，很可能使我们忽略了进一步思考动脉粥样硬化真正的发病机理，这是非常危险的。
接下来，从1956年左右开始，人们就开始发现在膳食的脂肪中占主导地位的脂肪酸的影响是不同的。当饱和脂肪酸占主导地位时，才会导致血清胆固醇的升高，而多不饱和脂肪更倾向于降低血清胆固醇。这是低密度脂蛋白(LDL 或β-脂蛋白)增加或减少的脂肪酸模式。不同的脂肪酸似乎不会通过改变胆固醇的排泄而改变血清胆固醇的水平。在其他条件相同的情况下，血清胆固醇水平明显受到饮食中的脂肪、蔬菜的比例以及动物脂肪含量的影响，各种膳食胆固醇本身并不重要，也就是说，天然食品完全可以不考虑其自身胆固醇含量对人体的影响]。1948年，Kempner的 谷物蔬果饮食治疗高血压(脂肪含量极低)方法就已经注意到了脂肪摄入对血清胆固醇的影响。1950年Mellinkoff等人、1951年Hildreth等人和1954年Mayer等人都证实了这一观点，即：
饮食胆固醇不影响血清胆固醇，只有动物饱和脂肪会影响血清胆固醇水平。
不久之后，人们就发现了饮食对血浆胆固醇的第三个重要影响。1952年Groen等人在荷兰进行了一项有60名男性参与的喂养试验，他们发现如果用高植物脂肪代替高动物脂肪，血浆的胆固醇水平就会降低。1955年，Kinsell和Michaels也注意到了同样的效果，他们使用了大豆、玉米和花生油，其中有一名受试者的血浆胆固醇在脂肪为椰子油(碘含量较低)时升高。1955年，Ahrens等用了6种不同的脂肪或油喂养，发现摄入量相同时，玉米油比橄榄油、椰子油或猪油引起的血清胆固醇更低。这是一些很有意思的研究，碘和胆固醇代谢是什么关系？植物油是不是不需要胆固醇帮助运载？实验现象已经显现，下一步需要科学家们顺藤摸瓜研究下去。
开普敦的Bronte-Stewart等人在代谢病房的少数志愿者身上测试了13种不同脂肪和油脂的效果[66]。血清胆固醇水平随着黄油的摄入而升高，随着葵花籽油的摄入而降低。橄榄油的效应呈现中性，即对血清胆固醇的影响不明显。沙丁鱼和海豹油，虽然是动物油，却并没有提高血清胆固醇水平，但是氢化坚果油却的确提高了血清胆固醇水平，作者认为，血清β-脂蛋白的高低与总胆固醇的高低是一致的，动物脂肪或植物油类型对总胆固醇的影响是通过β-脂蛋白(低密度脂蛋白LDL)的改变而实现的。
1957年，美国明尼苏达州黑斯廷斯州立医院代谢研究中心的Keys 团队首次报道了不同脂肪的试验。研究对象是患有慢性精神分裂症的男性，他们的身体和新陈代谢被认为是正常的，并被选为愿意合作、情绪相对稳定的受试者。他们在24小时的监视下，所有的食物都是在特殊的饮食厨房准备的。第一篇论文报道了用乳脂、猪油、橄榄油、棉籽、玉米、葵花籽、椰子油和沙丁鱼油进行的试验。在四个系列的实验中的实验C中，饮食以低脂、橄榄油、棉籽油为随机顺序;F组为低脂、棉籽油和乳脂;低脂、棉籽油、玉米油、氢化椰子油;在J组，是低脂、黄油、橄榄油、玉米、葵花籽油和沙丁鱼油。1952年至1956年这4年期间，基于这些广泛的实验，Keys提出了他的经典方程的第一个版本：
胆固醇= 2.74饱和脂肪酸-1.31多不饱和脂肪酸
其中血清胆固醇的变化为mg/ 100ml，脂肪酸类的变化表示为总热量百分比的变化。
到了1965年，各项研究越来越清楚的表明，只有或大部分的月桂酸、肉豆蔻酸、棕榈酸是提升血清胆固醇的饱和脂肪酸。Hugh Sinclair认为，多不饱和脂肪酸的降胆固醇作用是对必需脂肪酸(必需脂肪酸，EFA)缺乏的一种纠正机制。但是，绝大多数摄入多不饱和脂肪饮食降低胆固醇的人却并没有表现出必需脂肪酸缺乏的迹象，而且，富含不饱和脂肪酸的鱼油、低必须脂肪酸也可以像多不饱和植物油一样地有效降低血清胆固醇。
饱和脂肪酸的升高和不饱和脂肪酸降低血浆LDL胆固醇浓度的机制是什么?从1957年以来，许多对胆固醇感兴趣的实验室都发表了论文，报告了他们的研究对象在以黄油和红花油为主要膳食脂肪之间发生变化时，胆固醇的平衡情况。低密度脂蛋白受体的发现之后，1980年代，布朗和戈尔茨坦发现了细胞膜中血浆LDL的受体 (他们也因此获得了1985年诺贝尔医学奖)。1993年，Dietschy等发表他们的研究结论认为，如果喂入含有肉豆蔻酸或棕榈酸酯这类饱和脂肪酸为主的甘油三酯，则LDL -受体活性明显受到抑制，血浆中LDL -胆固醇被细胞摄取的量就会减少；而以不饱和脂肪酸为主的甘油三酯则具有正好相反的效果，会加大细胞摄取血浆中胆固醇的量。饱和脂肪酸会降低细胞内胆固醇酯池的大小；不饱和脂肪则会增加细胞内胆固醇酯池的大小，这个池的大小似乎调节着肝脏LDL受体的活性。
权威部门仍然认为饮食胆固醇影响健康
美国卫生与公众服务部坚持认为，血液中的胆固醇与患心脏病的几率有很大关系，血液胆固醇水平越高，你患心脏病或心脏病发作的风险就越大。这些明确的声明是基于专家们的一个信念，即当胆固醇在你的动脉壁上堆积时，硬化(动脉粥样硬化)的过程就开始了，动脉慢慢的就变得太窄，血液将无法流到心脏，最终造成冠状动脉阻塞，这就可能导致心脏病的发作或心力衰竭。这就是为什么卫生和公众服务部敦促美国人用任何必要的方法去降低他们饮食中的高胆固醇的理由。再看看美国疾控中心(CDC)网站上有关心脏疾病的描述：当血液中有过多的胆固醇来自于饮食中的饱和脂肪和胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇就会存积在你的动脉璧上，从而限制血液流向心脏。CDC又警告说，这会导致心脏病发作、中风甚至死亡。所以疾病预防控制中心(CDC)的官员也指责你吃的食物中的饱和脂肪和胆固醇会使你处于危险之中，他们建议人们要尽量少吃脂肪和胆固醇，从而降低低密度脂蛋白，以防止心脏病的发生。美国心脏协会(AHA)的专家也承认胆固醇对人体是有益的，但他们同时又声称，含有饱和脂肪和反式脂肪的食物会过多地增加血液胆固醇水平，导致心血管疾病。因此，AHA的专家们建议你限制这些食物的摄入量，包括胆固醇含量比较高的蛋黄。但是你知道蛋黄中除了胆固醇还有多少其他的基本营养素吗?有很多。冒着胆固醇升高的风险去吃蛋黄还是因噎废食的不吃蛋黄好呢？这是一个问题，胆固醇导致冠心病的产生，在今天的医学界，基本上已经确立了两者之间的因果关系，冠心病的预防与治疗，也演变成了防治高胆固醇血症，进而降低饮食中胆固醇就自然而然地成了预防冠心病的主要措施。
饮食胆固醇是无害的：蛋黄可以吃
降低饮食胆固醇真的能够预防冠心病吗？饮食中胆固醇的高低与血清胆固醇高低毫不相干!回顾这一百年对冠心病与胆固醇、脂肪的认识历史，就不难发现专家们的研究其实早就证实了饮食中的胆固醇根本不会影响到血清的胆固醇水平，当然也就不会影响到动脉壁中的胆固醇沉积。也就是说，即使血清胆固醇真的能够导致动脉粥样硬化，也与饮食里是否含有多少胆固醇无关，所以，蛋黄是可以放心大胆吃的。
由于胆固醇的水平主要受饱和脂肪的影响大，所以适当降低饮食中的饱和脂肪的比例是有必要的。此外，大量的碳水化合物在肝细胞内也会转变为饱和脂肪(甘油三酯)，然后交由胆固醇为主要结构的低密度脂蛋白运送到全身各处细胞，所以，进食碳水化合物过多，会导致甘油三酯升高，进而升高血清胆固醇水平。
从大量的尸体解剖、病理和病理生理的研究结果来看，动脉粥样硬化的病理改变涉及到脂肪存着、胆固醇沉积、钙化和炎症反应，但是，究竟是什么原因导致的脂肪存着和胆固醇沉积、钙化呢？这方面的研究太少了，人们把注意力过多的放在了如何降低饮食胆固醇和血脂这两个事情上了，大量的流调结论也有意无意的在胆固醇、血脂升高与动脉粥样硬化之间建立了似是而非而又机理不清的模糊的因果关系，这对我们深入认识冠心病的真正病因留下了广阔的空间，至少，我们还可以去重新研究研究动脉粥样硬化的炎症问题和动脉壁的钙化问题。
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