【健康探理】更年期补充激素：医生也会困惑的问题
2020/11/18 15:16:59 健康探理
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导读：本篇文章《更年期补充激素：医生也会困惑的问题》约5700字。
更年期补充激素：医生也会困惑的问题
过去曾经谈到过更年期的激素补充问题，许多读者很关心如何补充性激素以缓解更年期综合征的症状。更年期的标志就是性激素下降，因此，积极补充性激素对于缓解更年期综合征，理论上当然是不二的选择。但是，真要给一个具体的更年期个体进行性激素的补充时，这时才会发现，涉及到的问题其实远比我们想象的还要复杂，医生也会陷入该不该给他/她补充性激素的两难选择之中。
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每个人都有属于自己的更年期类型
性激素包括雌激素、黄体酮和雄激素三种。不同的个体，有的雄激素水平正常而雌激素低，有的雌激素、黄体酮都正常而雄激素低，而且无论男女。其实黄体酮水平偏低的个体是比较多的，因为肾上腺皮质最容易将黄体酮用来合成应激的皮质激素，男性和女性，人到中年，更年期前，由于长期黄体酮被肾上腺拿去合成糖皮质反应了，而糖皮质激素归根到底是应激反应激素，所以，慢性皮质醇的持续高水平，就使人长期处于紧张、压力之下，人到中年压力山大就是这样产生的，所以，中年人的抑郁症也是很容易逆转的。
按照雌激素、黄体酮和雄激素三种激素各自水平高低的变化，我们大致可以将更年期分为十二种类型，女性男性都可以这样分类，如下表：
更年期类型
我们每一个具体的更年期朋友，究竟自己的更年期是属于哪一种类型呢？这个更年期的激素分型问题不解决，就不可能制定出相应的激素补充(HRT)方案，这就是我们临床医生的困惑所在。同样的一种激素，有的人使用了效果非常的好，有的人使用了不但无效，甚至还有副作用，原因就在于补充的激素必须对应于相对缺乏的那种激素。一个更年期后相对肥胖的个体，其雌激素的绝对水平还是很低的，但是很可能她的雌激素水平相对于她的黄体酮水平却是相对偏高的，所以，如果根据其雌激素的低水平去给她补充雌激素，后果很可能就很不好，因为她的主要问题其实是黄体酮太低。
现在有的激素制剂可以同时补充雌激素、黄体酮和雄激素三种激素，很多人在绝经后长期使用这种激素，但是从严格意义上讲，这种激素制剂也仅仅只适用于上表十二种更年期分型中的一种，即11型，雌激素、黄体酮和雄激素三种激素都很低的那种类型。
严格按照三种激素的高低选择性的补充短缺的激素是我们最好的激素补充方案，但是又有多少医生或者患者能够做到呢？几乎没有，因为人体是动态的，一旦补充任一一种性激素，或者三种性激素同时补充，都会导致人体被动的去适应新的激素环境。理想的作法是提供必要的营养素，让身体的肾上腺自己根据身体的需要合成性激素。
有一个问题往往被人们所忽略，那就是无论男女，更年期之后的性激素，实际上是由肾上腺分泌的，这与更年期以前的性激素主要(70%)是由性腺(男性的睾丸、女性的卵巢)分泌的具有本质性的差异，带来的后果也是不同的。简单的说，性腺分泌的性激素更容易刺激各个生殖器官的生长与其肿瘤的生长，例如男性的前列腺肥大与肿瘤、女性的乳腺癌、子宫癌等，而肾上腺分泌的性激素则完全没有刺激生殖器官、性器官的肿瘤生长这些问题，甚至于还能保护我们全身所有的组织器官免除各种慢性炎症和肿瘤，因为肾上腺皮质激素、包括肾上腺分泌的性激素，本身就是用来满足全身细胞抗炎症、抗肿瘤生长的，所以更年期和更年期后维持肾上腺的正常分泌就是身体健康的根本保证。我们现在用于激素补充治疗的激素，全部是性腺分泌类型的性激素，模拟着更年期以前的性激素环境，所以，医学界为这些补充激素的收益与风险，争吵了几十年，原因就是这些性激素带来的生殖器官风险和脑卒中风险还是存在的，尤其是生殖系统的肿瘤风险。但是，如果完全不补充这些性激素，肺癌、心脑血管疾病、老年痴呆症等降低生命质量、缩短人的寿命的慢性疾病所带来的问题，就无法控制，为了让更年期后的生命更美好，减少和推迟更年期后的慢病风险，国际上仍然主张根据更年期后的身体状况，补充一些性激素。只是我们需要多一份清醒，我们补充的是生殖类的性激素，而不是肾上腺皮质根据身体的需求分泌的那种肾上腺皮质性激素，在补充性激素的过程中，就需要积极维护好生殖器官和性器官的健康。
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更年期的内分泌改变为全身系统性
我们身体里的性激素就是雄激素、雌激素和黄体酮(孕酮)这三种，男女都一样。男性体内的雄激素的绝对量和相对与雌激素、黄体酮的比例都是很高的，但是很多人不知道的是，其实女性体内的雄激素的绝对量和相对比例也是非常高的。很多人都没有注意到，往往血浆雌激素的单位是pmol/L，意思是每升血浆里的雌激素含量有多少pmol；与此同时，血浆雄激素的单位是nmol/L，意思是每升血浆里的雄激素有多少nmol。同一张检验单上雌雄这两种激素的克分子单位相差1000倍，意味着同一个人(无论男女)，其血浆里面的雄激素含量比雌激素含量多1000倍，即nmol比pmol多了1000倍。这就说明，即使一个女性个体，身体里面的雄激素水平还是高于其雌激素水平的。当女性处于育龄期、卵巢功能正常时，每个月经周期的前半个月，卵巢细胞里面的脂肪酶就会将雄激素转换成雌激素，以促进卵泡的成熟。而无论男女，身体里面脂肪所具有的脂肪酶，也可以将雄激素转化成雌激素，所以肥胖的个体往往雌激素的比例会相对增高。多囊卵巢综合征之所以容易出现雄激素增高、多毛征，并不是其体内的雄激素数量突然增多了，而是其身体、尤其是卵巢无法将雄激素转换成雌激素了，雄激素本来就多。所以，某些女性的雄激素偏高，一点都不奇怪，并不是她生成雄激素的能力变强了，而往往是将雄激素转变为雌激素的能力降低了。
现在普遍认为，女性在更年期、停止排卵之后，其卵巢就不再将雄激素转化成雌激素了，这就导致了更年期后雌激素水平的下降。但是，我们很容易观察到，更年期后女性的性激素六项检测结果，往往也显示出雄激素水平很低。男性更年期呢？我们知道，男性更年期虽然临床表现没有女性更年期综合征那么剧烈，但是男性更年期的雄激素测定结果仍然是雄激素水平的剧烈下降。这也就是说，无论男性还是女性，更年期的雄激素水平下降都是很明显的，我们甚至可以据此有理由进一步怀疑，更年期的发生并不是因为卵巢的雌激素水平降低、停止排卵引发的，反而是人体其他什么内在规律导致的雄激素水平太低而触发的，卵巢停止排卵、以雌激素降低为主要表现的更年期症状仅仅是最终表现出来的结果而已，而非更年期的原因，因为男性的更年期其实也和女性更年期一样，出现了雄激素的降低。
关键的问题是，除了雄激素、雌激素、黄体酮这三个雄激素降低以外，更年期后，甲状腺素、肾上腺素等等激素也会同时降低，而胰岛素、肾上腺糖皮质激素这两个高浓度容易引发各种慢性病和肿瘤的、与生活方式和饮食密切相关的激素反而是升高的。
发生更年期的机制究竟是什么还有待进一步研究去搞清楚，但是，进入更年期和更年期后以性激素、甲状腺素等类固醇相关激素的降低和胰岛素、肾上腺糖皮质激素升高为典型特征的激素现象，为我们进行更年期的饮食调整和生活方式调整，实际上已经指明了方向，那就是降低胰岛素水平、提升身体合成胆固醇水平、加强身体对胆固醇的利用，以满足身体自己合成类固醇激素(包括性激素)的需要，只有做到这两点，更年期后的慢性病防治、肿瘤防治才有希望。
过去全世界医学界、营养学界以美国的标准为标准，饮食中严格的限制胆固醇和脂肪，最近两年，美国的国民饮食指南已经没有相关对胆固醇和饱和脂肪的限制了，估计世界每一个跟风美国的国际又有了跟风的理论依据了，将来的饮食指南、营养指南，将不提胆固醇几个字将成为时髦，也可以领一时之风尚。
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更年期是人的生命最重要的一个转折点
现在，几乎人人都有更年期。好像以前的人们就没有更年期似的。这是因为过去人们的平均寿命太短，绝大多数人(无论男女)是活不到更年期的。目前全世界女性更年期的平均年龄出现在51岁左右，一百年前，包括美国这样的发达国际的平均寿命也不过就只有四十几岁，中国那时平均寿命还不到四十岁。寿命短的那个年代，活到更年期以后的人始终是极少数。现在，预期寿命的增加已经是一个全球的现象，全世界所有人的预期寿命都比一百年前增加了一倍还多，女性的寿命又比男性长，所以女性绝经后的生存岁数也持续的增加。但是，绝经的年龄却没有实质性的变化，与百年前相比较，绝经的平均年龄几乎没有变化，和人种关系也不明显，始终是51岁左右绝经。因此，我们可以讲，更年期已经在一个世纪以前可以被认为是生命的终点，但是今天，更年期却是每一个人幸福美好后半生真正的的起点，从51岁，到80岁左右的平均寿命预期，还有30岁，而人的平均寿命还在不断的延长，说不定就能延长到科学家认为可以达到的120岁，如果大多数人能够活到120岁，那么，更年期后的生存时间将达到70年，比更年期以前还要多20年。所以，为了在今后漫长的岁月里活得更精彩，利用更年期身体自身就在主动调整的这个难得的窗口机会，把自己的身体调整好，今后才有机会健康的度过后半生。
我们的身体在更年期以前为谁而活着？是为下一代而活着，男的如此，女性更是如此，自然界的生物，包括人类，都有产生后代个体的内在趋势和内在生育机制，所以，月经周期里各种性激素水平的高低、乃至整个育龄期里身体相对的健康少病，其实都是为了下一代个体的健康而作的必要准备。更年期标志着向生育下一代这个过程告别，因此，更年期之后的个体，将不再为了下一代的健康而苦苦维持着自己的健康，身体于是在更年期之后放任自流了。也正因如此，更年期必然会带来整个身体机能和各器官功能的剧烈衰退，反而更年期后生殖器官受到的影响远较心脑肺肝肾这些生命的重要脏器为小。尽管这些方面的研究还在不断的深入进行中，好消息是，更年期实际上打开了调整生命健康水平的机会窗口，使我们有了机会顺应着生命的生理、生化规律的转变与调整，顺势而为，以极小的代价就能把自己的生命机制调整到健康的水平。我们应该不难理解，更年期以前，为了繁衍下一代，女性的生理周期其实就是繁衍下一代的周期，周而复始的月经周期，使女性个体的生理和健康发生着周期性的变化，这种周期性的变化并不是女性自己需要的，而是下一代必须的，而在这个周而复始的周期性变化中，我们利用饮食营养改变生命质量的努力，始终会让位于身体维持生育能力的周期性规律。所以，只有进入了更年期，才使女性的身体完全不再考虑下一代的健康问题，而可以专注于自己本身的健康问题，一旦调整到顺应生理、生化的良好水平，也不会再退回到月经周期那种周期性的忽好忽坏的变化之中，而是持续稳定的、直线般的健康下去。
所以，为了永葆青春、好心态、充满活力、远离慢性病和肿瘤，过上有质量的更年期以后的生命，抓住更年期身体剧烈变化的这几年进行积极的身体调整，将会真正进入到符合世界卫生组织所说的健康境界，即"健康乃是一种在身体上、精神上的完满状态，以及良好的适应力，而不仅仅是没有疾病和衰弱的状态。"
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更年期以后的生命质量和营养原则
生命是有质量的。如何衡量生命质量，世界上有许多方法，但是迄今为止，还没有形成一个公认的统一方法。目前国际上用得比较普遍的sf-36量表，是由美国医学研究组研制的测评生活质量的通用量表。该量表共有8个维度用来评价健康相关的生命质量(HRQOL)，涵盖了生理健康和心理健康两个大类,即生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(CH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)。之所以大家都用这个量表来评判生命质量，一是方便与大家的评判结果进行同样内容的横向比较，二因为使用的世界很长，积累了大量的历史数据，很方便进行与过去几十年人们的生命质量进行纵向的比较。
目前大家都使用SF36量表来进行人群的生命质量评判研究，其实，这个量表对个体的生命质量评判也是很有价值的。假如一个人，回答了SF36量表的所有问题，就可以得出该个体的生命质量与其理论上的最高的生命质量(100%)比较的百分比值。根据国外的研究，更年期所处的50岁前后人们的生命质量还能达到30岁生命质量最高时的90%左右，但是，50岁更年期以后，生命质量瀑布式的下降。30岁的生命质量被理解为100%，60岁，质量下降到30岁的70-80%之间，80岁之后，活过平均寿命的人毕竟是少数，所以，以人群为调查对象的生命质量相对值因为人群数量太少而降到很低。生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(CH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)，这八个方面的生命质量，一个八十岁以上的老人，能够达到他30岁的多少呢？除了希望过多的个体来回答这些问题，最重要的是，我们完全可以在更年期50岁左右这个生命质量开始降低的关键时刻，甚至更早一点，就采取积极的生活态度，积极调整我们自己的生命质量，使我们的总体生命质量到80岁、90岁甚至更长久比如120岁，都能够维持在相当于自己30岁时的70-80%的水平，这个水平，就是50岁前后的自然水平。即使达不到这么高的理想水平，至少也能比不加干预的生命质量好很多很多，起码杜绝了中老年常见的那些心脑血管慢性病和肿瘤也是很不错的。
下图中黄色的曲线就是美国一个针对7、8千名各年龄成年人和老年人用SF36量表调查后绘制的平均生命质量示意曲线，而蓝色的线是我们希望通过生活方式调整和营养干预后能够活出精彩的理想的曲线，这个理想的曲线反应了一个人如果积极的从更年期调整自己的生命质量，其生命质量即使到100岁，也能维持30岁时候的大部分正常生理功能和活力，与50岁更年期前后比较，几乎不会有太大的差别。
生命质量曲线
如何才能达到理想的生命质量呢？笔者的方法是生活方式的调整和营养、饮食的积极调整，并长期坚持、持之以恒。对那些更年期的朋友，首先进行根据三个性激素的水平高低进行相对精准的更年期分型，由于更年期后性激素主要由肾上腺分泌，所以一般都不补充处方药的性激素，而是针对性的进行微量营养素、维生素的补充，大多数情况都能获得比较理想的性激素比例结果。
更年期是胰岛素和糖皮质激素分泌相对优势，所以，控制碳水化合物的摄入比例显得尤为重要，否则很容易长胖，因为这两个激素都是促进腹部脂肪合成的。
生活方式的调整，主要是根据个体的具体情况，改变熬夜、饮酒等不良生活方式，适当运动等。
由于篇幅的限制，饮食、营养以及补钙和运动等问题，涉及问题太多，只能另外再专门写文加以讨论了。
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