医保改革智慧大碰撞
2013/11/20 医药经济报
编者按：《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》于上周正式发布，其中第46条明确“深化医疗卫生体制改革，统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革”，“加快公立医院改革”、“取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制。改革医保支付方式，健全全民医保体系”、“鼓励社会办医，允许医师多点执业”等决定振奋人心。就在《决定》发布后的11月15~17日，第七届中国医院院长年会在穗召开，全国3000余名院长汇聚羊城，共同畅谈新医改走势，详见《医药经济报》1版、2版、12版专题联动。
《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出要“改革医保支付方式，健全全民医保体系”，这对于医保改革的推进无疑是一剂强心针。
11月16日，参加中国医院院长年会的专家就医保改革的新趋势及医保谈判机制如何形成等现实问题进行了思想大碰撞。
医保亟待纾困
记者：民众对医保改革的期盼极大，但改革不会一蹴而就，您如何看待这种矛盾？
张亚林：现在要解决的问题是高速发展的群众医疗服务需求与支付能力的矛盾。这中间还包含了另一组矛盾，即高速发展的群众医疗服务技术与支付能力的矛盾。还有一个很突出的问题摆在面前：是否中国人均GDP跟美国一样的时候，就可以同等享受所有的先进医疗技术呢？我相信，相较于两国的人均收入差距，国内高尖的医疗技术水平与国外水平的差距更小，而这种高水平的医疗服务供给和经济承受能力之间的矛盾不容忽视。那么，医疗资源该如何调配最为合理？我的核心观点是通过影响医疗卫生资源配置，促进医疗卫生资源的有效利用。
杨银学：医保品种实际上可以直接放在医保局报销，没必要让医院、院长、医生每个月都为医保的使用算账，医院、医生应该从这个繁琐的事务中解脱出来。还有一个需要重视的矛盾，大医院患者数量激增，医保的总额预付却没有增加，政府补偿也没及时到位，而政府规定，医院的药品供应必须60天内回款，结果是医院不得不依靠向银行贷款还账，利息归医院承担。
张斌：目前宁夏有些条件稍差的地方，实行按项目付费也有效。在银川这个条件稍好的城市，我们已遴选了48家医院开始进行医保谈判，在实际工作中，以收定支的医保基金分配方式有成效，但也遇到了问题。今年这些试点医院80%的总额预付资金在10月份左右就差不多用完了，而按病种付费的支付方式，很多公立医院并不愿意。随着流动人口的大幅增多，医保报销比例也是问题。
杨燕绥：医保改革必须正视不断升级的老龄化问题，按现有规定，离退休老人是不缴费的，加上有些城市老国企较多，医保筹资的缺口谁来补是个问题。现在医疗机构和医保部门有了这方面的探讨，这是好事。
改革要谨慎也要大胆
记者：医保改革走到了新的十字路口，各种挑战与困难错综复杂，在此过程中，需要处理好哪些利益节点？
朱夫：医保改革到现在，医院成了“冤大头”，医保机构则是“受气包”，谁都说很弱势，但我觉得关键不在此，怎么把医保基金的蛋糕做大才是核心。
我认为，首先要厘清医院、医保部门、患者三者间的关系。因为医保指引着患者就医行为模式的改变，指挥医院运行管理的改变，它对病人的就医模式、就医行为以及对医疗服务体系再造都有深远的影响。鉴于此，应尽早明确医保与医院之间的谈判协商机制，这很早就提过，但到目前为止，至少镇江还未建立起良好的谈判协商机制。
杨燕绥：医保“蛋糕”怎么切、如何平衡成本与疗效的关系，需要医保的利益相关方进行长期的合作，医保谈判应是一种社会协议。医保改革尤其是建立医保谈判机制有三个前提：一是有医保和医院坐下来协商的信息平台；二是有谈什么、怎么谈、先谈什么、后谈什么的规制；三是重视围堵政策“老鼠洞”，很多政策亟待重新梳理。?荩(下转6版 张亚林：我们应当制定新的支付制度改革目标，初级目标就是控费，但控费的结果可能导致变相推诿病人，激化医患矛盾；中级目标则是提高效率及医疗服务质量；高级目标是提高资源合理配置及有效利用。
同时，要在资源配置上做文章，好的资源该配多少，中等的资源配多少，普通或基本的服务配多少，应有好的分配办法。支付制度的最终目的是达到一种平衡，实现人民群众的健康需求与医疗支付水平以及医疗服务供给的平衡，而不是迁就任意一方。
通过市场配置资源
记者：十八届三中全会提出了综合性的改革方案，也重点涉及市场在资源配置中的作用和地位，那么，医保改革如何借政府和市场的“手”协同发展？
仇雨临：新医改4年，国家财政对医疗卫生累计投入不少，在此背景下，医保资金已成为医疗机构收入的重要来源。一边是医疗保障诱导需求，同时医保又要约束供给。因此，改革面临诸多压力。
一是医疗费用上涨及控费压力；二是医疗服务质量提升的压力。随着谈判机制的实施，医疗服务质量成为医疗机构吸引参保群众的核心指标；三是医疗行为改变和健康管理的压力，都要求我们把改革适度交给市场。
杨燕绥：我认为，未来DRGs是医患保的社会共识，而且这种临床路径管理是动态，能促进三医联动，规范医疗行为，尽快实现合理的人均医疗费用增长率。但在中国实践也有困境，技术上，诊疗收费标准难以制定，源于当前我国不规范的临床路径和医疗卫生信息系统，使得正向的诊断分类难以精确，临床操作难以成本核算，实行DRGs不能简单模仿国外，就分类标准要形成共识。管理上，卫生部门在推进临床路径建设，但医保基金管理机构不积极，今后双方将进入常和博弈与协议管理的阶段。从北京去年试点6家医院的108个病种的DRGs结算付费尝试来看，要去行政化，规范临床路径和制定诊疗标准。
张斌：宁夏在做一些新的探索。比如，在医疗资源相对丰富的城市建立总额预付下的按病种分值付费的付费方式。这在德、日等国已较为成熟；在医疗资源短缺的县市实施住院医疗费用总额包干制度，把县级医院作为本县参保人员的住院守门人。推动优质资源下沉，完善基本医疗保险制度，通过向第三方购买服务来实现医保资金的有效利用，形成供保经办的模式。
顾昕：我认为，最重要的是要就医保筹资投入建立公共财政预算制度。未来新医改肯定会建立公共契约模式，医疗服务走向多元竞争。十八届三中全会把市场在资源配置的作用从基础性上升为决定性作用，作为改革的重点，医保支付方式的改革将成为新医改的核心。将来改革的关键应该有三点：一是医疗保险公共预算制度，将国家对医疗领域的投入公开、透明，谈判机制制度化；二是把游戏规则搞对，重构医疗机构的激励机制；三是公立医院去行政化，落实独立法人地位。
形成多方谈判机制
记者：现在人们担心医保的发展最终是利益部门的博弈而不能普及大众，您觉得突破点在哪？
伍冀湘：医改涉及医疗付费改革，DRGs是全世界公认最先进的方法，但这个系统要建立的难度非常大。从人社部透出的信息看，我们很有可能要走总额控制这条路，尽管没有一条付费方式能够让大家都满意，但只要经过充分论证，建立合理的机制，相信医改会取得新突破。
顾昕：我的观点就是要形成谈判制度，厘清谈判的内容，搞清楚费率的设定，尤其是风险因子的设定、绩效监测指标的选择及数据的获得办法与使用方法。关于谈判主体，在这个过程中，实际费用的审核是医保工作的重点，无论超支分担比例是多少，医保机构都要核查实际费用的总基数是否合理合规。医保机构往往忙于检查费用而无暇关注品质的监测。归根结底，很多医疗机构仍缺乏成本控制的动力。
朱夫：我也赞同协商，但从形式、内容上看，该由谁来组织谈判，谁当仲裁，谈判的内容是什么，谈判规则是什么，这些都没有真正的落实和规范，以致于各方无法协作联动。建议医保部门、政府以及医院协会等多方先从形式上确立谈判框架，从小问题着手，多部门共探机制的建立。
■本报记者 马飞 黄静芝
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