求解“中国式”多点执业成功密码
2013/11/20 医药经济报
近日公布的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》举世瞩目，其中涉及深化医药卫生体制改革的部署中提出：“加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度，并允许医师多点执业。”而同一天，第七届中国医院院长年会特设的一场有关“医师多点执业”话题的辩论可谓适逢其时。
在这场辩论当中，主办方原本设置的辩题为“医师多点执业，能否推动医改进程”，但整场辩论下来，无论正方还是反方，似乎都更像在围绕“中国式多点执业为何至今没能成功”展开反思。
论点一：理顺顶层设计
王前强：现在阳光化的医生多点化执业为什么得到的支持不多？而那些处于灰色地带、已经形成规模的“走穴”，尽管大家不满意，风险不低，但是医生接受，需要他来帮助做手术的医院也接受，这种双方妥协的情况为什么存在？那是因为现有的制度不完善，提供的激励不足，所以没有办法取代旧有的制度安排。要替代它，必须要有两个前提：一是制度上要有足够的利益引导，现在的激励机制没办法让院长们作出决定说：“我支持我的医生大规模进行多点执业”；第二从政府的角度来说，也没有足够的强制力，政府实现医改目标，让大家享受更公平的医疗服务，特别是基层。政府在这方面有想法，但是强制力不够。现在基本上是处于院长可以“放人”，也可以不“放人”的状态。所以我的观点是，只有从制度上推动医改进程，包括人事制度的改革，让公立医院真正享受到多点执业带来的好处，才可能推动医生多点执业这项政策。
曾其毅：我们现在提倡现代化的专业团队，如果医生长期处于流动状态，缺乏团队协作，想必这位医生的水平也很难提高，毕竟不是每家医院都具备良好的学术氛围和配合团队。其实谈多点执业，我觉得离不开一个问题，就是医生能否从单位人、组织人、国家人回归到公民。如果没有为医生建立一个公民制度，那多点执业只是奢谈，是不可能做好这件事情的。所以，要达成医改的目标，主要涉及两方面的主体：一个是病人，一个是医生。只有这两方面的人都满意了，才可能实现我们的医改目标。搞多点执业，有可能是某些医生满意，但老百姓不一定满意。
廖新波：没有一个国家不是为解决基本医疗而制定政策的。当一种市场行为在公立医院建立起来时，政府的责任就很难得到体现。如果要实现过去的一种体制，政府必须去全面规划，所以我认为，现在加强县级医院的服务能力建设，正是走在正轨上。另外，政府现在控制公立医院的盲目扩张，是从某种意义上回答了我们今天讨论的议题。将来我们的院长也不要把医院当成自己的，院长只是帮政府打理医院的职业管理者，如果资金充足，政府可以考虑聘请像张强这样的资深医生，他们的价值远远不在体制内。
论点二：均衡资源分布
盘仲莹：2009年卫生部出台了一个关于“医师多点执业”的补充意见，意见中提到，如果医疗机构是出于开展医疗合作的需要，那么机构间可以协议，医生在协议框架下可到当地卫生行政部门备案。这个条款其实也为公立医院和私立医院达成战略合作关系留出了余地。只不过很多公立医院对实施的具体方案还心存顾虑，觉得会不会一下子放走自己太多的技术骨干。在这里我可以分享一下北京和睦家医院的做法。和睦家在北京已经跟多家大型公立医院进行战略合作，包括北京大学肿瘤医院、北医三院、安贞医院等。这些医院没有因此流失了它的骨干人员，反而是因为有不同的执业氛围，给了医生不同的行医感悟，一些院长及管理团队甚至想把和睦家医院纳入到住院医师培训的体系中。所以，这其实是一种互动互补和相互提高，而不是“门一打开，骨干就全部流出去了”。
张强：首先社会对现在的公立医院满意吗？如果大家都感到满意，医改就可以停下来了。但现在的问题是，社会不太满意，领导不太满意，院长也很辛苦，医生这个群体，我相信有很多话要说。
经过11个多月的自由执业后，我认为“走穴”与多点执业的根本区别在于，多点执业的收入是来自医院，而“走穴”的收入是来自病人，后者产生的法律风险远远大于前者。我本人最大的体会是，一旦医生有多点执业的能力时，他的压力、承担的责任会跟以前不太一样。以前在医院，风险主要由医院、院长承担，多点执业后，自己会更为谨慎，其次我们也效仿国际上购买医疗责任险的做法来降低部分风险。
至于团队问题，的确，光是一个外科医生是做不成手术的，一定要依靠团队。我离开体制后发现，自由执业或者说多点执业，同样可以建立起可靠的团队。我现在就有两支团队，和睦家给我一支团队，而沃德的团队更早、更成熟，与麻醉师、护士的协作也令我很满意。我并不认为现有的这两个团队有逊于过去公立医院的团队。
李小言：在这里想结合个人对美国医改的一些观察，谈谈对多点执业的看法。现在美国出现了从自由执业向医院雇佣回归的趋向，原因是政府提高了对医疗质量、税收、电子病历等方面的要求，这令一些资历尚浅的医生望而却步。在过去两年，医生被医院雇佣的数字上升了33%。在美国，人力成本占据了医院总成本的45%左右，所以作为院长，特别是对私立医院而言，一旦出了问题，首先想到的是解雇人，因为人力成本是最大的。尽管如此，美国的医院也存在人才流失的担忧。
不得不说的是，在美国，医院是呈“金字塔”式分布，处在最高级的教学医院(teaching hospital)相对来说数量较少，而大概70%左右的医院都是社区医院。这些社区医院在人们心目中都相当不错，也是可信赖的，不像在中国，人们非要去三甲医院看病不可。因此我认为，对中国医改，首要是要解决好资源分布的问题，各级医院的定位是什么，比方说移植手术就不可能在每家医院都可以实施。再一个，现在的舆论给人一个很强的印象是，医生这个职业不是救死扶伤，不是为了解决病人痛苦，而只是在追求某种利益，因此，对多点执业的医生也自然产生一些偏见。其实这些导向把行医最原始的本质扭曲了，也导致了当前医患关系紧张的局面。
■本报记者 黄静芝 摄影报道
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