医保资金利用效能还看管理
2014/6/2 医药经济报

     基本医保逐渐实现全覆盖，且覆盖水平快速提高，加上大病医保的推进以及高端公立医院医保报销占比过高，均对经管部门形成巨大压力，如何提高医保资金利用效率成核心考量。

     5月28日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》，在医保改革方面，提出要推进城乡居民基本医保制度整合、完善筹资机制、改革医保支付制度、健全重特大疾病保障制度、推进异地就医结算管理和服务、发展商业健康保险等几项重点任务。

     医保基金压力正成为医药经济运行和增长最受关注的词汇。近年来，各地医保资金告急的消息不绝于耳，医保资金存在的地域性和结构性问题不断凸显。另有研究显示，包括医保总额控费在内的公立医院改革措施近两年推进迅速，直接影响了医院终端药费的增速。

     与此同时，尽管国家层面对当前存在的系列问题提出了具体的解决思路乃至时间表，但要见到成效仍需漫长等待。而眼下，各地医保基金告急已暴露出医保需求和医保水池之间的矛盾，医保基金的经管能力成为短期内解决这对矛盾最重要的一环。

     医保资金遇险

     日前，在由清华大学公共管理学院医疗服务治理研究中心主办的“医疗服务治理研讨会”上，该中心杨燕绥教授认为，从定义上看，医保的第一个功能是需要分担患者的经济负担，保障基本医疗;二是抑制医患道德风险，遏制过度医疗和欺诈基金，用有限资金购买合理的医疗服务;三是引导医疗资源合理配置，解决医疗服务可及性，有效使用医保资金。

     但是医保资金的管理在当下遇到了一系列问题：首先，医保资金的费率是封顶的，且增加的可能性很小，降低费率是长期目标。但需求在膨胀，包括医疗需求的提升及人口老龄化等客观因素的影响长期存在。其次，过度医疗和欺诈医保基金，看病难、看病贵待解。再次，国家鼓励民营待解，医疗机构私营化成为大趋势，社区诊所兴起，医保基金如何支持民营医疗服务的崛起、异地医保报销等难题，都对医保资金的经办能力提出严峻考验。

     本次下发的2014年工作任务中，关于医保方面的重点工作实际目标正是要解决上述问题。

     比如完善筹资机制，国务院医改办负责人答记者问时就指出，要完善政府、单位和个人合理分担的基本医保筹资机制，在逐步提高整体筹资标准的同时，逐步提高个人缴费占整体筹资的比重。而在医保支付制度改革上，要建立健全医保对医疗服务的激励约束机制。同时发展商业健康保险。研究制定鼓励健康保险发展的指导性文件，积极开发儿童保险、长期护理保险以及与健康管理、养老服务相关的商业健康保险产品。

     近期财政部等三部委也下发通知，提高2014年新农合和居民医保人均补助标准到320元，农民和城镇居民个人缴费标准全国平均个人缴费标准达到每人每年90元左右。

     如何优化管理

     上述研讨会上，江苏、杭州、广州和成都市医保局相关负责人均透露了一个重要信息：近年基本医保已逐渐实现全面覆盖，且覆盖水平快速提高的节奏并未放缓，加上大病医保的推进以及高端公立医院医保报销占比过高，这些情况的综合作用，对医保经管部门形成巨大压力，如何提高医保资金的利用效率成为最核心的考虑。

     “这绝不仅仅是简单的总额控费或以指标来监督医院，而是了解、帮助和指导医院管理。”杨燕绥指出，推进城镇职保至今15年，中国在短时间内建立了“全覆盖，保基本”的医保制度，分担参保患者医疗费用60%~70%乃至更高，较好地履行了第一个功能。接下来，第二阶段的任务是巩固制度，如何实现第二、三个功能是今后的重点。

     对于如何优化基金管理，上述参会的各省(市)负责人均提出了经验和建议。

     其中，苏州是全国医保资金管理技术应用和管理均领先的城市，结合考察天津、杭州和苏州的经历，苏州市社会保险基金管理中心主任谭国明告诉记者，要真正实现医保抑制医患道德风险,引导医疗配置，最根本的是要实现四个转变：一是从粗放式到精确化管理，一切以数据为依据，特别是审计中的各类数据问题;二是从对医疗机构的管理到对医生处方的管理，建立数据库、专家库和管理规则作为依托;三是从重点式和问题式管理与投入，转变到公平合理的管理与投入，对医院一视同仁;四是从事后管理转变成事前、事中和事后的过程化管理。

     ■本报记者 杨俊坚

     喜欢这篇文章，可以点击右上角的三个点图标，将文章分享给朋友或朋友圈，或告诉朋友使用nfsyyjjb在微信中搜索公众账号订阅，让大家的共同话题更多一点。

    

    

    http://weixin.100md.com
返回 医药经济报 返回首页 返回百拇医药