【药事】哮喘用药五大误区分析（附相应对策）
2015/6/18 医药经济报
今年年初，全球慢性阻塞性肺疾病防治倡议(GOLD)更新了2015年慢性阻塞性肺疾病诊治和预防全球策略。近日，全球哮喘防治倡议(GINA)又发布了2015年全球哮喘管理与预防策略指南，呼吸系统疾病指南的更新令人应接不暇。
尽管指南为哮喘的诊断及规范化防治提供了具体的方法，但在药物治疗上，哮喘不合理用药情况并不鲜见。本文列举几种临床常见的哮喘用药误区及对策。
1误诊误治
原因
哮喘病因复杂，个体差异极大，易被误诊。一些哮喘患者被错误地按细菌感染处理，患者可在1年时间内住院多次。虽然抗生素不断升级、花费巨大，却收不到任何疗效，且可能出现药物不良反应。
对策
医生应先掌握哮喘的诊断标准，正确的诊断才能给予正确的治疗。如果病人具有典型的哮喘症状，如发作性喘息、胸闷、呼吸困难或咳嗽，常由于某些诱发因素(如刺激性气体、过敏原、运动等)引起，症状经过治疗或自行缓解，即可诊断哮喘。如果症状不典型，则需具备以下任意肺功能检查阳性：支气管激发试验或运动试验；支气管舒张试验;峰呼气流速日内变异率≥20%。哮喘的诊断需要排除其他引起相关症状的疾病，如慢性支气管炎、左心功能不全导致的心源性哮喘等。
2反复咳嗽喘息误用抗生素
原因
反复咳嗽喘息，在传统家庭护理与治疗中普遍存在着滥用抗生素的问题，主要原因是把哮喘患者的呼吸道过敏性炎症和呼吸道的感染性炎症相混淆。
对策
呼吸道细菌感染的炎症特点有红肿痛热，白细胞一般升高，以中性粒细胞为主，这种感染的炎症，用相应敏感的抗菌素抗炎治疗后，咳嗽等上呼吸道感染症状明显好转。而引起过敏性咳嗽哮喘的炎症反应，是机体一种非特异性的变态反应，是过敏后机体自行分泌过多的炎性介质所致，此炎症的启动细胞是肥大细胞，以嗜酸细胞、T淋巴细胞浸润为主，临床血常规化验结果多显示白细胞正常而嗜酸性粒细胞增高(排除合并有上呼吸道感染者)，抗炎药物无效，而需使用皮质激素、白三烯调节剂(顺尔宁)、茶碱、酮替芬等药物进行治疗。由此可见，过敏才是引起咳嗽和哮喘的真正病因。
3选药错误或联用不当
原因
很多患者不了解哮喘药物的分类及使用方法，错误地在哮喘发作时使用吸入激素(ICS)，且常因当时感觉不到疗效而误认为ICS无效。殊不知，ICS的作用是抗炎、预防发作，而非缓解症状。例如某位门诊哮喘患者，医生给予两种治疗药物，一种是二丙酸倍氯米松气雾剂，另一种是沙丁胺醇气雾剂。这位患者平时未规律使用任何药物，某天夜间出现喘息时多次使用二丙酸倍氯米松，仍感无效，又改用沙丁胺醇，很快感到症状缓解。第二日到医院就诊时，投诉说二丙酸倍氯米松无效，怀疑假药。其实二丙酸倍氯米松是控制类药物，应该每天规律使用，能够预防哮喘症状的出现并提高肺功能。而沙丁胺醇是仅可临时缓解症状，对气道炎症没有抑制作用，对于慢性持续性哮喘病人，单独使用不能有效控制哮喘。
药物联用不当常见如哮喘急性发作期，不给予吸入速效β2受体激动剂以缓解症状，却给予慢效β2受体激动剂(如沙美特罗)，因此不能迅速缓解症状；又如哮喘慢性持续期，仅给予短效β2受体激动剂(如特布他林)，而不给予ICS，使哮喘反复发作。
同一种雾化吸入的平喘药物剂量规格也有差别。如布地奈德气雾剂规格就有100μg/喷、200μg/喷；沙美特罗替卡松有50/100μg、50/250μg、50/500μg三种规格；布地奈德福莫特罗粉吸入剂有80/4.5μg、160/4.5μg两种规格，不清楚剂量规格可造成不合理用药。如哮喘重复持续时，选择小剂量规格沙美特罗替卡松(50/100μg)，而轻度持续时，使用大剂量(50/500μg)；小儿选择成人用气雾的规格和剂量等，都可能造成治疗剂量过大或不足。另外，各种吸入用糖皮质激素互换时，若不注意各品种的抗炎作用强弱，不进行剂量折算也会导致治疗剂量不够或治疗剂量过大。
临床上给药间隔不当主要表现在药效。半衰期长的药物频繁给药，而短效、速效的药物却给药次数不够。如噻托溴胺与M3受体结合后不易解离，可发挥长效抗胆碱作用，每日1次给药即可，有时候1日给药2次或更多;而沙丁胺醇、异丙托溴胺等短效速效药物，需要每日给药3~4次，如每日1次或2次给药均属不合理用药。
对策
临床医务工作者应熟悉哮喘药物的分类及使用方法，并做好患者用药宣传教育。
4忽略预防控制性用药
原因
很多哮喘患者在哮喘加重时使用了激素、支气管扩张剂等药物，病情得到暂时缓解，但病情缓解后不采取预防性治疗措施，导致反复的哮喘发作。稳定期哮喘患者，若属于慢性持续性哮喘，必须长期使用控制类药物。季节性哮喘患者，可在发作季节前2周左右开始使用控制性药物，待发作的季节过去之后再停药。吸入激素(ICS)已被证实能有效预防哮喘发作。治疗上所有级别的病人均应避免接触过敏源(通过皮肤过敏原试验和体外过敏原检测确定)，并在需要时使用短效吸人β2受体激动剂作为缓解药物。
对策
间歇发作病人原则上可不必规律使用控制类药物，但应注意，有些患者虽然偶有哮喘发作，但发作时非常凶险，甚至会危及生命，必须长期使用控制类药物治疗，以预防哮喘发作并哮喘致死，首选ICS作为预防治疗。轻度持续哮喘，可给予低、中剂量ICS或白三烯受体拮抗剂治疗，合并过敏性鼻炎或有激素相对禁忌证者，可考虑给予白三烯受体拮抗剂治疗。中度及重度持续性哮喘需要联合治疗，首选ICS加长效β2受体激动剂，也可根据病人具体情况选用ICS加白三烯受体拮抗剂或缓释茶碱等，部分重度持续哮喘患者可能需要多种药物联合使用，包括ICS、长效β2受体激动剂、缓释茶碱、口服激素及抗IgE抗体。难治性哮喘患者，还应注意有无相关合并症，如过敏性鼻炎、返流性食管炎等，并及时给予治疗。
5患者自我认识不足
原因
“内科不治喘”是某些患者对哮喘的认识，轻信偏方，导致病情发作时不能及时治疗。再者哮喘病因复杂，表现症状多样，个体差异极大，易发生误诊。如一些哮喘病人可能被误诊为一般细菌性感染，使哮喘得不到正确治疗。支气管哮喘的本质是气道慢性炎症，但这种“炎症”不等同于细菌或病毒感染所致的炎症，因而抗生素治疗无效。
对策
治疗哮喘的药物是能够起到舒张支气管和抗过敏作用的药物。这类药物能够迅速缓解哮喘症状，使患者恢复正常呼吸节奏。目前治疗这种“炎症”最好的药物就是吸入型糖皮质激素，是长期治疗持续性哮喘的首选药物。在临床上，即使是重度哮喘的儿童，在没有细菌感染、不发烧、无并发肺炎的情况下，也不能使用抗生素。
建议
合并症用药的现实
现实与理想之间总存在矛盾，就像为哮喘患者开具处方一样，我们不得不面对患者存在其他合并症的现实。常见老年哮喘患者因年龄较大，常伴随冠心病、心律失常、高血压、慢支、青光眼、前列腺肥大等其他疾病。合并症可能会影响哮喘药物治疗方案的制定，临床药师应根据具体情况给予用药建议。
(1)哮喘伴发冠心病或心律失常时，β2受体激动剂的选择需要慎重。该类药物虽然有较高的选择性，但是仍可能兴奋心脏β1受体而引起心肌收缩力增加、心率加快、心肌耗氧量增加、心肌缺血等心血管系统的副作用。因此，伴有冠心病或心律失常患者尽量不选短效β2受体激动剂，可选用抗胆碱能药物如异丙托溴胺。长效β2受体激动剂的选择性高于短效制剂，对心脏β1受体的作用更低，副作用较小，但长效制剂一般作为哮喘控制药物长期使用，其心血管方面的不良反应还是需要提高警惕。伴有冠心病或心律失常的患者必须使用长效制剂控制哮喘时，需密切观察是否出现心慌、胸闷等症状，并监测心脏功能。
(2)哮喘伴发青光眼或前列腺肥大，尽量不用具有抗胆碱作用的药物。例如，氯苯那敏、溴苯那敏、异丙托溴胺等，以防引起眼压升高或排尿困难。
(3)老年性哮喘患者伴发慢支或COPD几率较高，常使用止咳祛痰药。止咳祛痰药多为复方制剂，至少含2种以上成分，在临床应用中需了解每种药物所含成分及适用于哪些人群。在止咳祛痰药物的选择中，临床药师可以给医生提供建议，选择最合适的药物。特别是对于还有其它伴发症的患者，如该患者还伴发高血压，则尽量不用含有麻黄碱或伪麻黄碱的止咳祛痰复方制剂，以避免血压升高，可以选择复方甲氧那明胶囊或复方甘草合剂等不含麻黄碱或伪麻黄碱的制剂。
(4)老年人易患的胃食管反流是引起或加重哮喘的一个重要因素，故对于有胃-食管反流的患者除了常规的哮喘药物治疗外，还应给予质子泵抑制剂抑酸治疗。
值得注意的是，由于合并症的出现，伴随用药亦随之增加，从而可能会诱发或加重哮喘，故哮喘患者选择药物需要个体化。伴有冠心病、心律失常、青光眼等疾病，使用β受体阻滞剂如普蔡洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔等的机会相对较多， 这些药物可以阻断支气管平滑肌的β2受体，使支气管痉挛而诱发或加重哮喘。
若患者为冠心病，可以选用钙离子通道阻滞剂，如地尔硫卓扩张冠状动脉、降低血压、减慢心率。若必须要使用β受体阻滞剂，建议选用高选择性的β1受体阻滞剂比索洛尔，但应用同时也必须关注哮喘发作情况。例如，一例哮喘患者长期吸入激素哮喘控制良好，之后诊断冠心病，需要使用β受体阻滞剂，临床药师认为不能使用美托洛尔，建议选用钙离子通道阻滞剂地尔硫卓。若患者为青光眼需要治疗，可选用对哮喘没有影响的α肾上腺素受体激动剂等。
此外，为了预防和治疗脑血栓及缺血性心脏病的发生经常使用阿司匹林类药物，患有风湿性关节炎等疾病患者，应用吲哚美辛、布洛芬等非甾类抗炎药的机会也较多。上述药物在少数患者会诱发哮喘的急性发作，因此，此类哮喘患者应避免使用阿司匹林及非甾类抗炎药。
■编辑 慕欣
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