【关键点】支付改革成败落在医保基金池
2016/2/26 医药经济报

    

     未来医保基金非法套现或滥用医保基金的情况会慢慢被勒住缰绳，对医保药品来讲，这将有效激发新的增量需求。

     3月1日起，福建省各定点医疗机构销售使用的第一批8701个规格的医保药品将按新标准结算。依据相关规定，入围2015年省级采购目录的医保品种采用此标准进行支付，未入围的则采用医保限额方式支付。上述品种属于前一种情况。如阿德福韦酯片10mg规格的支付标准为55.2元/瓶，40mg注射用奥美拉唑6瓶/盒的支付标准为80.58元/盒等，医保资金紧缺的情况可能还会延续。

     据悉，人社部正在抓紧制定的《关于基本医保药品支付标准制定规则的指导意见(征求意见稿)》已有雏形，整个改革方案实质上将成为零差率政策后的一次利益转移。摆在眼前的问题是，若“三医”改革不同步，医保就是想挥臂投球，也会被不合身的“球衣”束缚到难以伸展。

     “医保改革能否包治医改顽疾，尚是个远未确定的命题，况且问题的根源绝非调整报销比例那么简单。”中国人民大学中国社会保障研究中心副主任仇雨临教授受访时表示，医保改革迫在眉睫，“医保支付可测量医药生态的真实体温。”

     破基金“堰塞湖”

     从各地对医保支付标准的描述来看，成败均落在了医保基金池。

     先看看上海，自2016年2月23日起，全市调整全部门急诊诊查费医疗服务价格。如监护病房床位费原收费标准是300元，新收费标准为360元，调整后医保支付标准为360元；急诊观察室诊查费原收费标准是21元，新收费标准为44元，调整后医保支付标准为44元，这些都需要更多的医保基金撑腰。

     再看看福建，提出全面推进以总额控制为基础，按病种付费、按人头付费等复合式付费方式改革。2016年将继续扩大单病种试点病种数，达到100个病种以上；明年探索开展按疾病诊断关联性分组付费方式。

     专家坦言，“现在问题的关键不是医保资金量有多紧张，而在于有无用在刀刃上。”医保改革风生水起，但也形成了一些“堰塞湖”，基金池“堰塞湖”现象一旦扩散开来，其风险会让市场目瞪口呆。

     这与本报记者近日了解到的情况相仿。有业内人士透露，除骗保案时有发生外，部分地方将上转率作为分级诊疗的重要指标，与下一年医院的医保基金预付挂钩，导致医院大大增加了住院量。尤其在基层，出现了轻微病患假住院的情况，通过医保卡开药套现的现象也有存在，这些都增加了医保支付量，基金的使用效率低下。另一方面，医保部门尚没有真正起到药价谈判和合理用药的干预作用。

     “问题的根源在顶层设计和有效的执行。”仇雨临表示，国内的总额控费须通过具体行动来落实，否则，每个科室和患者都有突破次均费用的理由，这会导致推诿患者、消极诊疗等新问题。随着各地医保层面改革的相继落地，如何疏通基金池水，提高医保基金的使用效率和管理水平将是未来改革成败的基石。

     药物经济性成靶点

     当下，医保支付方式改革进入实操阶段。有人迅速将医保支付和医保药品联系起来，也有部分人对“扩容”一说并不认可，相关企业如何调整营销资源分配结构，将是一项重要的推广转型战略。“以福建为例，通过带量采购和省级入围价结合降价，但问题是各地并没有就此形成有效的采购量。现在医院终端的竞争日渐白热化，随着支付方式改革的深入推进，由医保付费机制变革带来的医生价值观和需求变化，将不同程度地改变原有的药品营销方式，药物经济性评价将成为看病时首要考虑的因素。”某药企高管分析道。

     上述高管表示，医保药品的营销会更需要进行临床推广，药占比和医保控费都将督促医生更注重使用价廉高效的药物。尤其是基层慢病药物，专业化推广将渐成主流，要求药企尽快提高专业化推广能力，提升战略策划、实施学术营销的能力。

     未来医保基金非法套现或滥用医保基金将会被慢慢勒住缰绳，对医保药品来讲，这将有效激发新的增量需求。对此，先声药业常务副总裁田家伦此前也提出，“鼓励医生使用高效而价格合理的产品是大方向，企业应顺势而为，维护价格稳定。”他认为，处方药的学术营销应以进入临床路径为目标。除在院内外销售保住销量外，还应积极拓展合法处方外适应症使用，用低毛利产品掩护高毛利产品突围。

     ■编辑 刘莉

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