【思享家】FDA随笔系列（二十）：FDA的机构改革
2016/12/26 医药经济报
无论政府部门如何设置、隶属关系如何调整，食品药品安全是现代政府必须不断加强和改善的职能。过去一个世纪，美国在食品药品安全领域的趋势是——不断强化联邦事权，不断集中扩大FDA职责。
FDA是一个总在变化和创新的机构。拿它的今天和一个世纪以前比，机构、人员和经费，天壤之别；每隔20年比一比，如果将1980-1990年这个放松监管的阶段排除在外，FDA雇佣的人员基本实现每20年翻一番；每隔10年比一比，FDA的经费基本每10年实现100%的增长；即使是每年去看一看它的组织结构图，也都能看出一些不同来。FDA的成长中，有惊心动魄的变动，也有和风细雨的调整。
FDA转隶多个部门的调整
正如“FDA随笔系列”之一《有担当才有信任》指出的，FDA的成长历程并不平坦。自1930年这个机构定名为食品药品管理局(Food and Drug Administration)之后的半个世纪里，它先后隶属于4个不同部门。1940年，FDA从美国农业部(USDA)调整到联邦安全署(FSA，Federal Security Agency)管辖；1953年，从联邦安全署调整到卫生教育和福利部(Department of Health, Education and Welfare)管辖；1979年，管辖部门变更为卫生和人类服务部(Department of Health and Human Services)。在辗转于不同机构的调整过程中，美国国会不断给FDA增加职责和权力，特别是还常常从曾经或现在的母部门划转职能交予FDA，一方面造就了FDA在公众面前的独立形象，同时也造成FDA与所在部门之间相对独立的关系和略为微妙的张力。
山不在高，有仙则灵；水不在深，有龙则灵。机构不在大小，有作为则灵。无论政府部门如何设置、隶属关系如何调整，食品药品安全是现代政府必须不断加强和改善的职能。
FDA内设机构和职能的变化
“FDA随笔系列”之十八《FDA各色各样的OFFICE》里提及，目前FDA内部最重要的实体机构有8个。一是负责监管检查和执法等领域工作的监管事务办公室(ORA)，二是国家毒理学研究中心，还有6个负责FDA管辖范围内的一类或几类产品的中心：药品评价和研究中心(CDER)、生物制品评价和研究中心(CBER)、食品安全和应用营养中心(CFSAN)、医疗器械和辐射安全中心(CDRH)、兽药中心(CVM)和烟草制品中心(CTP)。这8个内设机构及其重要职能并不是1930年的FDA就全部拥有的，而是不断改革调整得来的。
1960-1970年代是FDA发展的黄金期，也是改革的频密期。CFSAN承担的海产品、牛奶和食品服务卫生项目是1968年从公共卫生服务署(Public Health Service)调整到FDA的。国家毒理学研究中心是1971年才成为FDA一部分的。CDRH承担的《健康和安全辐射控制法》(Radiation Control for Health and Safety Act)规定的职责是1971年移交FDA的。CBER承担的《生物制品法》规定的职责也是1971年移交到FDA的。更近一些的2007年，国会又将烟草划为FDA管辖，烟草制品中心随之而来。
不过，FDA的一些监管权力也会调整出去。例如，1957年国会将禽类的主要管辖权移交给农业部(USDA)；1970年，农药的管辖权被调整给环境保护署(EPA)；1970年，控制物质(controlled substance)的管辖权被调整给毒品执法署(Drug Enforcement Agency)；1972年，危险品的管辖权移交给消费品安全委员会(CPSC)。
监管权力的调整，背后是机构、人员和经费的调整。多一项权力、少一项权力，在调整的当时可能是大事。但放到历史的视野来看，更重要的不是一城一池的得失、不是一事一物的进退，而是发展的趋势。美国过去一个世纪在食品药品安全领域的趋势就是——不断强化联邦事权，不断集中扩大FDA职责。
FDA最新的机构改革
过去几年来，为了提高质量、加快仿制药审批，CDER内部进行了内设机构改革，重新调整了合规办公室(OC)，设置了质量办公室(OPQ)，将仿制药办公室(OGD)升格为“超级办公室”，这些改革已在业内产生较大影响。
最近，FDA酝酿实施更大的改革是完善食品药品现场检查体系。现场检查是FDA非常重要的监管措施。食品药品监管的技术能力主要体现在审评、检查和检验检测3个方面。在FDA初创阶段，并未得法律授权无法要求对药品上市进行审评；因此，检验检测这一事后监管方式曾经是最重要的监管手段。1938年以后，FDA单独在检验检测上的投入和能力建设逐步减少，而是将检验检测与现场检查工作紧密结合起来。
长期以来，主导和执行现场检查工作的是FDA下属的监管事务办公室(ORA)。这是FDA内部人员数量最多的一个办公室，超过5000人，负责食品、药品、医疗器械、化妆品监管所要求执行的所有现场检查工作。改革以前，ORA是按照区域设置进行分级管理的。ORA中15%的人员在FDA总部工作，负责现场检查任务的分派、指导、法律法规修订、检查员培训、专家管理、现场检查结果的汇总等。其他85%的人员分布在地方。ORA下设5个区域办公室(Regional offices)，管理辖区内的地方办公室，承担与地区办公室相关的人员培训、专家管理、任务分派等工作；全美有20个地方办公室、若干海外办公室和百余个地方检查站，直接负责辖区食品药品的现场检查工作。这种管理方式为FDA建立了覆盖全美的监管检查体系。
但是，近年来FDA内部对于监管检查工作按区域划分的模式有很多反思。最大的质疑是认为这样的现场检查模式不够专业。特别是，有人认为有的检查员“只能查查卫生”，面对复杂产品(如生物制品)就束手无策，检查效果不好，得出的检查结论不能体现一致性，不能与上市前、上市后监管的其他措施契合起来。这些质疑推动了改革。
2015年，FDA内部酝酿改革。2016年初，FDA的一些高级官员开始谈论这项名为“Alignment Program”(监管整合项目)的改革。最近，FDA发布报告，宣布要推进ORA与各产品中心的协调统一。改革的核心目标是改变ORA按区域划分的管理模式，按照品种重新调整内部结构。目前，ORA的各地区办公室建制仍在，但内部工作汇报程序正在发生变化。由于生物制品的检查模式一直相对独立于ORA，因此这项改革对生物制品审评研究中心的影响较小，对食品、药品等中心的监管工作都将产生重大影响。
这一改革已经开始改变药品现场检查的模式和流程。CDER将与药品现场检查有关的职责细分到下属监测办公室(OSE)、合规办公室(OC)、质量办公室(OPQ)。根据新的机构职能划分情况，改革后的药品现场检查将由原来的ORA-CDER合作模式进一步细化，并进一步强化CDER在检查工作中的地位和作用。改革后，药品现场检查分为3种情况：一是常规检查。由CDER/OSE办公室根据所掌握的质量数据模型制定检查计划，要求ORA执行。ORA负责检查，如果没有发现违规情况，不需采取监管措施，则由ORA审核决定；如果检查发现违规情况认为需要采取行动，则由ORA提交CDER/OC办公室做出决定。
二是药品批准前的检查。由CDER/OPQ办公室根据申报资料审评情况提出要求，ORA执行现场检查。如果没有发现违规情况，不需采取监管措施，则将检查结果提交OPQ审核；如果检查发现违规情况认为需要采取行动，则由ORA提交CDER/OC办公室做出决定。
三是有因检查。在接到举报、抽检发现、市场反馈、严重不良事件报告、发现严重GMP违规等情况下，CDER/OC办公室会要求ORA开展现场检查。无论检查结果如何，都由ORA提交OC办公室做出决定。
这一改革，目前来看并不影响其现有的区域架构和检查员制度，但是调整了对现场检查工作的管理权，使检查结果与具体监管工作结合得更为紧密。这一改革，从理论上来说，会使得ORA中的检查员与各产品中心的关系更加密切，也使得像CDER这样的产品中心能够对执法决策产生更大的影响力。但是，这一改革能否更好地实现人员调整，会不会产生更多的差旅成本、沟通成本，会不会造成新的内部扯皮和浪费，会不会给联邦和各州的食品安全监管带来更多协调成本，尚未可知。
改革如果让各方都受益，就实现了帕累托改进，利益相关方自然有动力推进改革。有时候，改革也会触碰内部人的“奶酪”，则可能会带来阻力。更多的时候，改革的初衷是美好的，但最终效果如何，并不是那么清晰可辨。所以，需要理性、需要争论、需要妥协，更需要可以及时调整的灵活性。
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