【观点】取消药品加成不是医药分开
2017/3/24 医药经济报

    

     当前，我国实际采取的形形色色医药分开措施中，只有两种可以称为真正的医药分开：一是基层医疗机构不设药房；二是处方外配。

     取消药品加成，经过两年的试点，将在今年推广到全国。国家的既定政策，当然应该不折不扣地执行。在全国推广之际，汇集关于取消药品加成的各种观点做一分析，也许对这一政策的推广，有兴利除弊的效果。

     降低病人药品消费

     药品原先由购入价加成15%再销售给病人，现在取消了这个加成，药品消费相应下降。由于药品消费约占治疗总费用的40%(药占比)，所以，理论上看病贵相应缓解6%。

     这个降低影响了医院经营药品的正常成本，只要医院经营药品，就一定会发生正常的成本。这些成本包括建设库房、购买设备、库存药品、日常损耗、人员工资等。所以，严格来讲，这个15%是抵充这些成本的，是以药补药。15%被取消之后，医院继续经营药品，上述成本依然发生，就要用其他的钱去弥补这个成本的空缺。

     医疗费用提价抵消了药品费用降低 为了不让医院增加开支，国家出台政策，允许医院通过医疗费用提价，弥补被取消加成的90%，财政补贴其余的10%(各地比例稍有不同)。本来药品消费就是个变数，医疗费用支出也是个变数，通过什么方式来计算医疗费用的提价相等于原加成的90%，不得而知。所以，有病人担心，药费没降，医价先涨!

     即使计算正确，对医院来说，确实弥补了90%，但对病人来说，看病贵基本没有缓解，或者说，只缓解了0.6%。因为病人关心的是看病总费用，至于其中检查费多少、治疗费多少、药费多少、耗材费多少，不大搞得清。

     这个以医疗费用补药品加成的政策，对医院来说，是合理的，是回归了医疗的价值。但对病人来说，只是总账基本不变下的费用结构变动。

     财政能否补助到位，各地不一 以现在各级各地大多数政府财政的实力，补贴被取消药品加成的10%，应当不是问题。但是，全国推广之后，难免有少数贫困地区的政府财政，补贴困难。所以要有转移支付的办法，不能亏空于医院。

     二次议价恢复药品加成

     二次议价的降价部分留医院，实际上恢复了药品加成。去年以前，很多地方利用医药不分的医院优势地位，推行招投标之后的二次议价，并通过不同方式把议价的降价部分或直接留在医院，或间接返还医院。被涉及的药品企业和相关医药行业协会一直在大声疾呼，要求有关部门出手制止，但效果不明显。

     如果医院二次议价并把降价部分留院，这和原先的药品加成有什么原则性的区别？实质性的差异，也许就是原先的加成是固定的百分比15%，现在的二次议价则是不固定的降价比例。

     何谓医药分开

     取消药品加成不一定就是取消以药补医 取消药品加成确实使医院药房从利润中心变成了成本中心。诡异的是，这个成本中心，医院依然不愿放弃，而且希望继续做大。原因很简单，以药补医不仅补医院，也补医生，不仅有白色的补医，还有灰色的补医、黑色的补医。

     公开的药品加成仅仅是白色的以药补医，现在公开的强制压价、二次议价、赞助费、返点返利就是灰色的以药补医，而正在受到严厉打击的回扣、贿赂则是黑色的以药补医。

     取消药品加成确实取消了白色的以药补医，却没有取消灰色的、黑色的以药补医院、补医生。所以，利益所致，以药补医依然存在，医院也就不愿意放弃门诊药房，不愿意开放处方外配。

     取消药品加成不是医药分开 医药分开的总体思路是切断医院采购与药品销售的连接链，推动医院在用药方面为医生做好后勤服务工作；切断医生处方与药品销售的连接链，推动医生只从病情需要出发处方。

     有了这两个“切断”，医院和医生才会改变重价格、重回扣、轻疗效的倾向，回归正常的辩证施治、因病处方，从疗效、经济方面选用性价比较高的药品，进而推动药品生产经营企业真正开发生产治病需要、治病高效的药品，抛弃以低价竞标争夺市场的药价虚低道路和高价促销暴利回扣的药价虚高道路。

     医药分开，关键是机制分开。就是医院只配药不卖药，不再从经济角度利用采购权、处方权对药企施压、影响对病人的治疗和对药品的选择。机制分开才能彻底抛弃医药不分机制的坏作用。

     医药分开的途径和办法很多，只有改变医院现有机制，使之只能凭治病需要来用药，才算医药分开。当前，我国实际采取的形形色色医药分开措施中，只有两种可以称为真正的医药分开：一是基层医疗机构不设药房；二是处方外配。很明显，取消药品加成没有改变医院通过售药向药品企业收取赞助费、返点返利和医生通过处方拿回扣的机制，依然是医药不分的机制。

     药的过度和医的过度

     也许有人会说：“取消药品加成，因为有了医疗费的弥补，对医院的收入没有大的影响；因为有了医价的提高，对病人的支出没有大的影响；因为是在完成药品销售以后的改动，对药品企业的销售没有大的影响。但是，取消药品加成可以促使医生在处方时只考虑治病需要，而不考虑经济收益，因为为医院创收的加成已经取消。”

     这话看似有理，其实经不起推敲：如果减少乃至取消药品加成可以缓和医生的过度用药，那么，提高医疗的价格，是不是会促使医生的过度检查、过度治疗呢？

     还是得建立一套系统的机制，配合医生的医德医术，才能真正收效。这就是中纪委反腐败的“不想、不敢、不能”。这“三不”何日才能进入医药卫生领域呢？

     (本文作者系浙江省浙商研究院高级研究员)

     ■编辑 范晓艳

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