医保目录扩容或不超15%！取消省级增补，地方层面还有市场空间吗？哪些品种更受青睐？
2019/7/25 19:49:57 医药经济报
7月22日，国家医疗保障局发布《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)》(以下简称“征求意见稿”)，引起行业热议。
未来究竟将如何分配呢？取消了省级增补，那么国家目录增补会是怎样的原则与模式呢？原有的地方增补品种，将何去何从？地方层面还有市场空间吗？哪些品种将更受医保青睐？
在医保费用告急的背景下，如何更有效地应用医保基金，国家医疗保障局其实已经在征求意见征以及之前的“组合拳”中给出了答案。
A焦点取消省级增补，何以震动？
基本医疗保险支付的药品范围即准入法和排除法确定的药品目录，将由国家统一制定国家基本医疗保险药品目录，各地严格按照国家基本医疗保险药品目录执行，原则上不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。
那么，取消省级增补，对业界为何影响巨大呢？让我们先厘清几个重要概念和相关数据。
国家医保目录，
还能扩容多少？
医保扩容最厉害是2004年版《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》，较2000年整体目录产品数增加60%，其中西药增加42%，中药增加98%。2009年版整体目录产品数增加14%，2017年增加15%。2017年版扩容幅度最大的产品类型是民族药，增幅为96%。未统计通过医保谈判进入医保乙类的目录，2017年版医保目录为2535个。预计2019年整体目录产品的扩容不会超过15%(即2916个产品)。
表1 国家医保目录各版本分类产品数情况
乙类各省增补15%，
曾是固定“套餐”
早在2000年由原劳社部发布的《关于印发国家基本医疗保险药品目录的通知》就提到，各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门可参考目前执行的公费、劳保医疗用药范围以及当地疾病谱和用药习惯，对《国家药品目录》中的乙类药品进行调整。增加和减少的乙类药品品种数之和应控制在全部乙类药品总数的15%以内。调整的药品名称要注明剂型，西药采用通用名，中成药采用国家药典或部颁标准规定的正式品名，不得使用或标注商品名。
自此，甲类目录不可调整，乙类各省增补15%就成了一个固定的政策文件内容。
2009版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定各省(自治区、直辖市)乙类药品调整品种应按规定报人社部备案，调整品种总数(含调入、调出和调整限定支付范围的药品品种)不得超过243个，按医保乙类算西药部分791个，中药833个，243个调整额刚好约为15%。2017年的医保增补数上限预计为291个。
B企业端左右未来市场的四个要点
1预计国家增补凭谈判进入
省级医保增补曾经视为是国家医保增补的一个重要参考指标，据悉一个药品在10个省及以上被省级增补了才有资质进入国家医保调整的准目录。取消省级医保增补，意味着国家医保增补将会回归临床需求，也意味着过往为省级医保增补目录而设的政务岗位将要消失和重整。
未来，医保的增补应该会延续2017年、2018年各有36个药品和17个药品通过谈判进入医保的方法每年适当少量药品调整，预计谈判药品属于临床急需、价格相对较高、可替代药品较少的药品。
2地方超标问题，三年内解决
虽然15%是一个上限，但是各省从来没有按照上限要求限制医保目录药品数。2018年北京新增医保药品476种，药品品种达2986种；广东在2010年医保增补了426种药物。
按照本次征求意见稿“杜绝增量、规范存量”的要求，各地原则上不得出台超出清单授权范围的政策措施。对以往出台的与清单不相符的政策措施，由省级人民政府负总责，政策出台部门具体牵头，原则上在3年内完成清理规范，并同国家政策衔接。这意味着过往超标的省份都要在三年内逐步将增补产品的医保资格取消，预计市场规模会因此大受影响。
3医械、诊断，地方还有作为
虽然各省不可以自主调整药品目录，但各省可以自主调整的是医疗服务项目和设施范围，基本医疗保险支付的医疗技术劳务项目以及采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目和医疗服务设施。国家统一制定基本医疗保险医疗服务项目和设施范围，各省可在国家规定范围内适当调整。这将利好医疗器械和诊断制剂。
早在《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》(人社部发〔2009〕159号)就提到了要做好药品目录管理与医疗服务项目管理和费用结算管理的衔接。2009年版医保目录未列入的放射性同位素类药物，将纳入医疗服务项目范围进行管理，各地在具体办法出台前仍可按原有政策执行。
4目录调整原则，会与时俱进地调整
2004年调整《药品目录》时不予考虑的产品类别包括：一是儿科药、预防用药、营养滋补药、美容减肥药等；二是口服泡腾片、口含片、洗身体的各种洗液等剂型；三是有严重不良反应的药品；四是含有珍稀动植物的中成药；五是地方推荐少的1998年以前的老药和地标转国标的药品；六是与原目录比较，已经有同类产品，且价格贵，非临床必需的药品。
但是，几轮医保调整下来，儿童药成了药品目录调整比较重的药品，洗液也有产品进入了医保目录例如皮肤康洗液。辅助治疗作用的药成了新的限制类别。由此可见，随着对健康理念认识的变化，医保也在往效率方面改善。
C患者端起付标准、支付比例、最高支付限额
根据征求意见稿，基本医疗保险待遇支付政策分为住院、普通门诊、门诊慢特病支付政策，主要包括政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例和最高支付限额等基准待遇标准。各地因地制宜，在国家规定范围内制定住院和门诊起付标准、支付比例和最高支付限额。
职工医保
职工医保的起付标准原则上不高于统筹地区年职工平均工资的10%。2019年5月14日，国家统计局正式发布了2018年就业人员平均工资数据，其中，2018年我国城镇非私营单位就业人员年平均工资为82461元，城镇私营单位就业人员年平均工资为49575元。根据10%的估算，各统筹地区职工医保的起付标准可能集中在4000～8000元/年的水平，折合每月333～666元的水平。职工医保的最高支付限额原则上不低于当地职工年平均工资的6倍，也就是2万～4万元/月的水平，全年24万～50万元。
大病医保
城乡居民大病保险(以下简称“大病保险”)，是对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予的进一步保障。大病保险的起付标准原则上不高于统筹地区居民年人均可支配收入的50%。2018年，全国居民人均可支配收入28228元，其中城镇居民人均可支配收入39251元，农村居民人均可支配收入14617元。这意味着各统筹地区大病保险的起付标准在7000～14000元/人标准。这个标准1～2支PD-1就可以达标。
居民医保的最高支付限额原则上不低于统筹地区居民人均可支配收入的6倍，预计在16万～24万元之间。值得注意的是，逐步取消大病保险的最高支付限额，将给罕见病高价药带来生存机会。
取消个人账户
征求意见稿还规定，不得自行制定个人或家庭账户政策。个人账户的取消，意味着医保费用越来越倾向于集体统筹。
门诊报销有变化
门诊慢特病高血压、糖尿病等门诊用药将纳入医保报销。门诊特病恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等需要长期门诊治疗但达不到住院标准的特殊疾病，以及日间手术等在门诊开展比住院更经济方便的部分医疗服务，可参照住院制定相应的管理和支付办法。
但是，医保费用资源就那么多，肿瘤新药的救命药与慢性病相比，如何保持公平性和社会利益最大化，是医保部门需要研究的。
小结>>>
2019年，医保管理局和卫建委对药品管理的组合拳，把不少厂家打懵了。
化学药和生物制品的辅助用药全面被限制使用，中成药只能中医处方，仿制药将要面临“4+7”全面推开，医保目录取消省增补并且过往的省增补目录产品要逐步退出医保行业——医保费用告急的背景下，如何更有效地应用医保基金，国家医疗保障局已经给了答案。
医保作为最大的药品支付方，生产企业若想要与医保做生意，不妨换位思考一下——什么药才是医保管理局愿意支付的。独家剂型的仿制药和中药“躺着赚钱”的年代已经过去。生产企业若要放弃与医保做生意，那么就是要与患者做生意，那么——什么药会是患者即使没有医保都会必须买的呢？
沟通形式方面，药物经济学报告或许是与医保局沟通的一个较好形式。
■编辑 余如瑾
http://weixin.100md.com
返回 医药经济报 返回首页 返回百拇医药