姚岚：挖掘多层次医疗保障体系潜力！推动创新疗法可及性！
2022/11/14 20:09:52 医药经济报
合理的创新药品定价及支付模式，一方面有利于满足临床治疗的需要，另一方面有助于控制使用新药所导致的费用负担，同时还可以促进医药产业的健康发展。如何设计符合国情的创新药品的定价及支付模式，已经成为包括我国在内的全球各个国家亟待解决的问题。
一款创新药物是否应该被纳入医保，需要从临床价值、经济价值、社会价值和患者价值等多维度进行综合考量。近年来，我国医保改革正在不断提速，按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》规划，核心目标之一就是到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。
基于此，创新医疗保障模式被赋予新的时代内涵，在探索中，商业医保与基本医保有效错位互补的底网也越织越密。华中科技大学中国基本医疗保障研究中心副主任姚岚教授表示，从现实情况来看，创新药与患者之间的距离或许远不止“一公里”；要缩短双方之间的距离，仅仅依靠基本医保来承担这些大额甚至巨额的药品费用是远远不够的，需要多方力量共同分担。
姚岚
教授 博士生导师
华中科技大学 同济医学院 医药卫生管理学院 卫生经济学博士
国家医疗保障研究院 华科基地 执行主任
华中科技大学 中国基本医疗保障研究中心
常务副主任
中国医疗保健国际交流促进会 基层卫生分会 主任委员
中国卫生经济学会 医疗保险分会 副主任委员
中国医疗保险研究会 常务理事
中国社区卫生协会 常务理事
对话
“
《医药经济报》：为了满足人民日益增长的、高质量的、多元化的健康需求，我国政府加快创新药品上市审评审批的速度；基本医疗保险体系也致力于及时将确有需求的创新药、械以及新技术纳入报销范围。为什么我们仍然需要探索创新支付模式？
”
姚岚：近年来，在顶层政策的推动下，更多确有需求的创新药品被及时纳入基本医保报销目录。但是目前纳入医保目录的创新药品仍然有限，仍有一些疗效良好的创新药品由于价格等因素被拒之门外。同时，创新药品高昂的价格对医保基金的持续稳定运行形成较大挑战，大量高额创新药品的纳入也会增加医保基金压力。目前，国家医保基本原则是广覆盖、低水平、保基本。因此很多新药、新材料可能因其价格，难以快速纳入保障范围;可见，民众对有效的新药品的需求与目前保障水平之间存在着一定的距离。极重病患者家庭经济负担重，仍是大病救助的重中之重、难中之难。从现实情况来看，创新药品与患者之间的距离或许远不止“一公里”。要缩短双方之间的距离，仅仅依靠国家基本医保来承担这些大额甚至巨额的药品费用是远远不够的，仍需要多方力量共同分担。“
《医药经济报》：近年来，我国针对医疗服务支付端的探索从未停止。随着支付端的变化，各方诉求与角色不断变换，行业生态发生了微妙的化学反应。现阶段我国在创新支付实践的情况怎样？
”
姚岚：我国地方医保在参考国际经验的同时，也在积极探索对创新药物的创新支付方式。目前，共有四种创新医疗支付模式在我国有了比较成功的落地实施经验：单病种保险模式：患者根据自身情况为某一类疾病投保。单病种保险往往包含多个厂家药品，赔付形式也有不同。既有按照确诊病历直接赔付，也有按照实际治疗花销进行赔付。量价挂钩：在约定的基本降价幅度与对应的患者人数基础之上，药企根据患者人数增加区间进行梯度降价。按疗效付费：患者在完成一定周期的治疗后，如未能达到预期的治疗效果，药企将通过保险公司补偿医保支付方或患者一定比例的治疗费用，以确保达到疗效和基金不被浪费。慈善赠药兜底方案：针对医保报销疗程数设置封顶线，如果患者超过封顶疗程数后经医生评估仍需接受治疗，超出部分由药企通过基金会进行慈善药品援助。这种模式的费用承担主体是企业，大多面向患有重大疾病同时家庭经济困难的患者，适用的药品是针对罕见病、免疫性疾病、恶性肿瘤等疾病的治疗药物。“
《医药经济报》：2020年，多项意见将商业健康补充保险确定为解决基本医疗保障之外的需求，并鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品。在国家医保基金有限的情况下，探索基于价值的多方共付机制，能切实减轻患者经济负担。城市定制型商业医疗保险(以下简称“惠民保”)近年在各地发展迅速，这类型的补充医疗保险有哪些特点？
”
姚岚：惠民保的全面推广，得到了政府部门的积极支持。医保外的费用与防止因病返贫之间的矛盾一直有待解决，惠民保提供了另一个选择。惠民保特点在于：保费低、保额高；限制少、门槛低；渗透强、发展快。惠民保从社会视角出发，着力解决疾病经济负担的问题，这些都也是普通商业保险所不具备的属性。目前，惠民保已经初步形成了由政府、保险公司和第三方管理平台共同构成的运营模式。在这个模式中，政府承担了统筹主导或指导职能，对保障方案提出建议，对参保情况进行扩面支持，并对产品的运营情况进行管理监督。商业保险公司作为供给方，负责设计并提供保险产品，参与产品的销售和推广工作，并承担承保和理赔职能。此外，第三方管理平台参与产品设计，目录药品价格测算、宣传推广服务、平台系统服务、客户服务、运营初审等环节，并搭建理赔服务平台，为参保人提供全流程健康管理服务。“
《医药经济报》：城市定制型商业医疗保险对创新药物，特别是对恶性肿瘤药物的覆盖有什么意义？目前城市定制型商业医疗保险中对恶性肿瘤药品的支付还面临哪些挑战？
”
姚岚：与普通的药品费用医保报销相比，城市定制型商业医疗保险的特药保障性价比较高。在应用城市定制型商业医疗保险后，恶性肿瘤药品患者负担明显降低。以A市的调研结果为例，补充医疗保险补偿效果显示，2020年恶性肿瘤自费药补偿患者总药费为19,769元，A市补充医疗保险支付14,370元，占比72.7%。患者的平均住院次数为5.79次，A市恶性肿瘤自费药品补偿患者服务满足情况较好。仅有10名患者选择自行出院，12例患者存在医生诊断需住院而未住院的情况，占比4.0%。通过城市定制型商业医疗保险支付，可以有效减轻恶性肿瘤患者自付费用，促进患者卫生服务利用。所以，城市定制型商业医疗保险对创新药物，特别是对恶性肿瘤药物的支付,减少病人的支付负担，具有重大意义。但不可忽视的是，我国的城市定制型商业医疗保险目前尚处于早期的探索和经验积累阶段，其发展过程中缺乏规范性文件的指导，产品自身属性存在限制等，部分地区在迅猛发展的背后还面临着一系列不容忽视的风险，例如：惠民保与基本医疗保险联动协调不足，存在衔接不畅问题。与基本医保和大病保险等基本医疗保险的无缝衔接，应该是各地城市定制型商业医疗保险的重要“卖点”。但事实上，现有城市定制型商业医疗保险与基本医疗保险之间的联动协调不足。假设在国谈的过程中，能先将药品价格压低，然后再由惠民保、个人支付等方式衔接跟进，多点共同发力，则能更好的解决问题。其次，惠民保配套制度推行缓慢，恶性肿瘤药品可及性较差。纳入药品目录中的药品适应症范围较窄，与临床实际存在一定差异。部分药品临床效果较好，但由于适应症未被纳入到目录中，无法获得报销，仍然造成患者较大的经济学负担。“
《医药经济报》：惠民保门槛低易带来逆选择，存在亏损与商业不可持续的隐忧，如何维持其长期的稳定性和可持续性？
”
姚岚：首先需要填补惠民保的法规空白，为多层次保障体系的建设清障。其次，惠民保还需要进一步与基本医保深度衔接，同时建立商保目录管理，在风险可控的情况下与基本医保实现错位互补。在良好的制度设计前提下，惠民保还可以考虑通过以下方式来实现制度的可持续发展：一是实行清单动态调整。建立准入清单和负面清单管理制度，将存在滥用倾向、疗效不明确的药品纳入负面清单，对疗效明显、价格适宜、适用范围明确的目录外自费药品和诊疗服务项目，按程序纳入准入清单，每年实行动态调整；二是以精算为支撑的数据化管理方式。依据“医保商保支付平台”的功能，实现对费用数据的实时监测与管理，数据化的平台同时能为精算提供数据基础，为清单管理制度和保费管理制度的动态调整提供科学学支撑和决策依据。“
《医药经济报》：您对于我国恶性肿瘤药物的创新支付模式还有哪些建议？
”
姚岚：首先，应当在药品准入、国家医保谈判上严格把关。以真实世界数据为支撑，推动目录外药品进医保，对于没有被纳入医保支付的药品，可以通过普惠险、商保或其他支付形式进行应用，真实世界的数据也可能作为这一药品未来纳入医保的重要依据。其次，建立动态的准入退出机制。近年来我国医疗体系服务能力大幅提升，新药、新技术和新方法不断涌现。准入退出机制的建立有利于进一步优化目录内药品结构，机制建立后对于肿瘤药的使用也会更加容易。完善目录准入退出机制符合当前医保管理的现实需求。此外，动态调整恶性肿瘤药品支付清单。为了提高医保基金的使用效率，对恶性肿瘤药品支付清单进行动态调整。可参考国家医保目录调整程序，进行简化，一年调整一次。动态接收医疗机构、临床医生、药企、参保患者的药品增补建议，并及时组织相关药学、临床专家进行评估。对于国家医保谈判未成功的药品，参保患者亟需的用药治疗需求和费用负担较大、覆盖面较广的品种优先考虑。对于同品种药品，优先将一线用药、原研药、临床使用量大、接受程度高的品种纳入报销范围。对于动态调整程序相关内容进行公示，提高政策透明度。最后，推动DRG/DIP付费体系下对创新药品的支付。通过基于临床论证的DRG/DIP支付标准的调整逐步将创新药品的支付纳入到DRG/DIP付费体系中，提高医疗技术水平和质量的同时，也提高患者对创新药品的可及性和获得感，同时提高医疗保险的保障水平，并促进创新药品的临床应用和生物医药产业的可持续发展，最终使患者受益。编辑：郭皓淳
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