国家医保局要求全面排查并取消医保不合理限制
2022/12/23 19:51:37 医药经济报

     12月23日，国家医疗保障局发布一则关于全面排查并取消医保不合理限制的通知(以下简称《通知》)，针对部分地区医疗机构在协议管理、预算管理、审核结算、考核评价、基金监管等方面存在不合理限制和要求，造成推诿拒收参保患者、强制患者中途出院、拒绝为符合条件的慢病患者开“长期处方”等问题，医保部门将开展一次集中排查清理活动。

    

     本次排查重点聚焦五个问题，这些问题都直接或间接导致医疗机构在为参保人员提供医疗服务过程中，产生不方便甚至损害参保人员利益的行为。

     值得关注的是，在这些行为中，不仅包括群众主要反映的医疗服务不合理限制，诸如：

     是否存在医保对定点医疗机构年度总额预算/总额控制不科学不规范且缺乏合理调整机制的问题，导致定点医疗机构因医保年度支付限额推诿病人，尤其是年底前以额度不足或用完为由推诿病人；

     是否存在医保对参保患者住院天数作出具体限制的问题，导致医疗机构不得不中途要求患者出院，或分解住院等；

     是否存在医保管理的其他问题，导致医疗机构限制群众看病、住院、取药等。

     除此之外，针对临床价值高、患者急需药品以及慢病长处方，也被列为本次医保部门要求排查清理的重点范围：

     是否存在医保对参保患者用药规定具体天数或金额上限的问题，导致医疗机构不能根据病情需要为慢性病患者开出长期处方等。

     是否存在医保对住院、门诊次均费用、药占比等进行具体限制的问题，导致医疗机构不用临床价值高、患者急需的药品等。

     事实上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)规定，定点医药机构及其工作人员应当按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，不得分解住院，不得分解处方、超量开药、重复开药，不得分解项目收费等。此外，《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)规定，定点医疗机构及其工作人员不得以医保支付政策为由拒收患者。对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，经办机构应根据协议按时足额拨付。对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予适当补偿。

     按照《通知》部署，排查工作分三个阶段进行。一是2022年12月底前，统筹地区医保部门开展自查自纠，形成问题清单，根据具体情况逐一落实整改措施。二是2023年1月31日前，省级医保部门汇总全省情况，形成全省排查和取消医保合理限制的整改情况报告。三是2023年2月底前，国家医保局开展工作督导和调度，通过多种渠道了解各地排查及整改实际情况，进行工作总结。

     市场观点认为，高价值创新药物的价格往往较高，虽然医保谈判为高价值创新药降价进院提供了机会，但以往医疗机构因为存在总额预付和药占比限制，导致了临床医生在处方单价较高的创新药时会有所顾虑，这也在一定程度上影响了高价值创新药物可及性。

     如今，国家医保局要求全面排查并取消医保不合理限制，旨在解决好群众最关心最直接最现实的利益问题，减轻群众经济和事务性负担，进一步增强群众获得感，这无疑有利于推动民生健康福祉和产业价值创新。

    

     编辑：郭皓淳

    

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