确诊病例的背后，没你想的那么简单
2020/2/27 22:45:00 笔记侠
内容来源：2020年2月6日，在高山大学和更新学堂联合出品的《科学公益直播》006期中，美年健康研究院执行院长、北京大学公共卫生学院兼职教授、哈佛大学公共卫生博士宁毅进行了主题为“拨开迷雾，直面新冠肺炎”的直播。笔记侠作为出品方，经讲者审阅授权发布。
高级笔记达人 | 小酷
封面设计&责编 | 智勇
第4602篇深度好文：6009字 | 11 分钟阅读
《科学公益直播》
高山大学·更新学堂·笔记侠联合出品
本文优质度：★★★★★+ 口感：菜盒
笔记说：
这次的新冠肺炎传播速度非常快，但仅凭治疗端的一己之力很难打赢这场攻坚战，更重要的是要在预防端。只有大家真正重视起来，认真防护起来，我们才能打赢这场攻坚战，可以更早的回归正常生活。
以下，尽情享用~
一、从传染病的确定因素把握全局
新冠肺炎突然出现的时候，我们都觉得恐惧，因为这是一个很神秘的新发传染病，大部分人对新发病毒或者是病原菌都没有免疫力。因此它可以快速传播，甚至造成严重的危害，比如说致死率非常高。
当一个新的传染病出现的时候，我们担心的是很多不确定的因素，但是我更想强调的是，任何一个传染病出现的时候，我们可以先从确定的因素入手，再把不确定的因素把握好。
任何一个传染病的确定因素非常简单，传染源是什么？传染源一旦确定之后，对传染病的传播途径进行管理，对易感人群进行保护。
传染源、传播途径的管理、对易感人群的保护，这三点都是确定因素。
1.传染源
谁是传染源？是病人、隐性感染者，还是其它的传染源？从隐性的感染者到发病的病人要经过多长时间？早期的症状是什么？
2.传播途径
传播途径就是病原体从传染源传播到我们可能发病人群的路径，比如是呼吸道传播，还是接触传播、消化道传播？
3.保护易感者
现在通过确定的三点来把握不确定的因素，其中非常明确的一点是保护易感者。传统上保护易感者是用疫苗，比如说脊髓灰质炎疫苗、麻疹疫苗、结核杆菌疫苗等等。
对于一个新发传染病来说，短时间内研发出疫苗的可能性很低。在这种情况下，我们就把重点放在传染源和传播途径的管理上。
在面临一次疫情大流行的时候，对病人的治疗也是对传染源的管理方法之一。除了病人之外，还有隐性感染者，包括医院内的确诊病人、疑似病人、没有症状的人群等等，都可能成为整个疾病的传染源。
所以，对于疾病的管理就是对传染源的管理。
我们拯救病人生命是非常必要的，也是非常重要的，但是从大的策略上来说，这就是控制传染源。因为只有把确诊病人治好了，他就不会传染给其他人，另外一个重要的作用是把他隔离了，他也没有机会传染给其他人。
4.动态隔离回归正常工作和生活
经过外科训练和医院感染培训，医护人员都知道了怎样从污染区进入隔离区、洗手、换外科衣服、进入清洁区、开始做手术，通过这样的途径避免把手术室外的污染带入到手术室，这样避免了手术时发生污染。
医护人员就是在一个污染源不确定的环境中，逐步脱离污染走到清洁的环境中的，在动态中完成工作。
控制传染病，切断传播途径是非常关键的。现在有很多办法来切断传播途径，比如武汉及周边城市的封城，这是一种物理隔离，切断高流行区域和低流行区域的路径。
对于我们公众来说，还有动态的隔离办法，比如勤洗手就是在动态的过程中切断了可能的感染途径，还有戴口罩、不到人多拥挤的地方去，这些都是通过切断传播途径的方式实现动态隔离。
现在很多城市厂矿企业等工作人员已经复工了，这种动态的管理就更重要了。
同时，我们的生活和工作圈子也可以逐步扩大，比如生活中的三口之家到五口之家的团聚，工作中三五同事的交流到更大团队的接触。在知道下一步接触的亲人和同事是安全之后，逐步扩大交往。
实际上我们在推广隔离圈的时候，就是慢慢地从目前这种被隔离的状态走向正常的工作和生活状态的过程。
以我们现在的技术手段，如果能做好公共卫生的健康教育和宣传，使每个人都能够掌握一些基本技巧和知识，就可以大幅度降低传染病流行的成本，也可以快速从传染病流行的时间段转向正常生活的时间段。
二、控制传染病，需要考虑成本问题
控制传染病的时候，我们经常会采取一些措施，一个是针对传染源，另一个是针对传播途径。采取任何一种措施都面临着成本问题，需要考虑控制某种传染源或者切断某个传播途径之后，在未来会降低哪些损失。
不论是硬性的封闭城市来切断传播途径，还是软性的健康教育改变生活习惯，这些都需要很多成本，包括投入的人力、物力、财力，更重要的是时间成本。控制传染病花的时间越多，传染病造成的损失也越大。
从收益和损失的角度来看，我们会看到一项措施实施之后可以拯救多少生命。另外在经济、文化、社会、政治等等各个方面，后续的损失、收益如何平衡？
在这样的决策过程中，需要时间形成决策，但是时间付出的成本很高，在决策过程中，疾病指数级增长的时候，时间就是生命，时间也是影响这场战争胜败的重要因素。
传染病的疫情不同于一般的慢性病，也不同于一般的自然灾害。
一个医生面对糖尿病病人或者心血管病的病人的时候，所面临的是一个稳定的数量群。但传染病不一样，会面临着很多潜在的甚至指数级增长的新病人，如果不能控制好传染源，短时间内就会从一个病人变成很多病人。
从国家报告的数据来看，1月27日确诊的病例大致只有5000人，到了1月31日就变成了1万人，2月3日翻了一倍是2万人，2月9日又翻了一倍到4万人。每隔三到四天新确诊的病例数成倍增长，甚至是指数级的增长，这就是传染病的特点。
三、从战争、战役和战斗
的角度思考疫情
新冠肺炎的规模一度成为全国性的问题，各个省、市、自治区都出现了这种病例。全国一盘棋，可以理解为，这是一场全面铺开的战争，波及到社会、经济、外交等各个层面。
现在疾病的流行中心在湖北，集中在武汉，60%主要病例来自武汉、70%以上当日新发病例在武汉，因此武汉和湖北是这场战争的主要战役，或者是主要战场。
现在把举国之力集中在武汉及其周边城市，封城之后，希望在这里能阻断病毒的传播。这场战役又由无数场战斗组成，其中，医院所经历的是一场残酷的战斗，医生和护士是在前线的战士，社区和公共场所都展开着各种战斗，管理传染源，或者切断传播途径。
梳理了战争、战役和战斗的关系，我们可以想到怎么来布局控制传染病。当然战斗有大有小，很多社区、家庭如果能保护好自己本身，也是在一场小的战斗里的最大胜利。
那么我们个人发挥着什么作用呢？参考目前的文献，新冠病毒的传播力基本上是每个人可以传播3~4个人。
如果一个人没把自己保护好的话，他可能传给3~4个人，第二次传播就是9~16个人，第三次传播就是27~64个人。
传播了三次后，总共传染了39~84个人。 如果每个人都可以保护好自己，相当于我们在整个大的战役里面解救了39~84个人。人民战争中，人人参与，做好自己，也是对防控的巨大贡献。
四、正确看待数据
经常有人问我怎么看待现在公布的数据，我们怎样去理解，能不能看到一些拐点。
1.确诊数据的来源
从客观的因素上来讲，这个季节正是大流感的季节，很难鉴别出流感和新冠肺炎。感受和报告数据会有差异。
由于试剂盒的原因，如果敏感性是30%~50%的话，会遗漏一些新冠肺炎的病人。而且，因为疾病是新发传染病，在治疗和控制过程中，对新冠肺炎的诊断标准也会更新和改变。
前几天，我接到一个教授的电话，他说：“他看了一个COPD(慢性阻塞性肺疾病，一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎或肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病)的病人，这个病人一直发热，做了CT之后也看不到肺部阴影。”
在当时的情况下，因为这个病人是老病号，就被当做一般的病人在管理。后来医院送餐的服务人员突然被检查出新冠肺炎病毒阳性了，接连这个病人也查出是新冠肺炎阳性。临床上有时及时发现和确诊病人有难度，也会反映在上报数据上。
通过这个事，我们就知道在实际的临床中，诊断和鉴别诊断还是很复杂的。而且，还有很多病人不能及时就诊，因此他也不会被上报，系统自然而然也不会把他算做一个病例了。
在整个过程中，上报的材料还要层层核查，包括流行病的核查以及当地行政部门的核查，确保数据无误之后再公布，否则会引发不必要的争议。
现在我们看到的数据有很多人为因素，比如武汉在13日，对疑似病例大规模筛查，要把所有的病人筛检一次，一天内发现13000多确诊病例，这种人为因素会影响确诊数字的变化。数字的一些变化也反映了实践上的改变。
2.预测拐点，要看数据背后的问题
目前很多人使用一些动力学模型来做未来的疾病预测，基本上大家估计到的波峰、波谷都是差不多的，不同的是大家建立的一些前提条件呈现不同的结果，所以我们要考虑数据后面的问题。
如果原始数据和假说前提出问题的话，对模型的建立和预测都会有很大影响，比如病例突然变少了，我们觉得很高兴，可能会认为拐点可能出现了。
假如在一些区域里，要是没有发现已经存在的病人，数字看起来小，但是没有及时发现现存病人，未来会造成可能的爆发，就像我刚才讲一代二代三代这样传播，遗漏了一个病人，在未来的一两个星期之后，就会出现很多病人。
看数据的时候，除了看发达的城市之外，我更注意看一些经济欠发达省市的数据，看它的数据是不是报上来了。如果没有报上或者报的数字非常低，我对这样的数据更为担心。
因为你没有发现病人的话，有可能在未来的一段时间就会出现疫情的暴发，控制和治疗起来都非常麻烦。
未来的疫情发生的结果，不仅仅取决于预测中的基础数据，也取决于在疾病控制过程中采取措施的变化。所以，一方面要分析数据，另一方面用这样的数据做的预测也是一个动态的变化。
很多数据都是动态的，现在做预测也蛮艰难的。比如做一个死亡率的预测，现在我们看武汉的死亡率基本上要比全国的其他省市高。
我今天看了一下湖北石门的数据，确诊的病人32个，死亡10个，对这样一个经济比较差的区域来说，如果病人没有在第一时间内被发现、就诊、治疗，那么对死亡率的控制还是蛮难的。
五、公共卫生与防疫人才，
需要重视起来
1.公共卫生学或流行病学可以做什么？
流行病研究疾病发生和发展的危险因素和相关因素，包括疾病的时间变化、感染人群的特点、疾病的空间分布特点，以及疾病的预警预测和实施策略循证等。
流行病学是公共卫生的基础学科，它贯穿和综合基础、临床、公共卫生和社会学各个方面的信息，形成决策依据。
流行病本身不是病，它是由传染病延伸发展起来的一个学科，后来也广泛应用在慢性疾病的管理上。对于疾病的控制、传染病控制、烈性疾病的控制来说，流行病是要靠数据来做决策的，在顶层设计上决定着我们的预防策略如何开展和进行。
我们主要是通过循证(找证据)，找到证据之后，我们才能制定防治的指南。并且把证据通过分析之后，转化成我们的行动。
目前很多的指南都是基于既往的专家经验或者是少数成功的案例，但是从流行病学的角度来说，我们需要寻找蛛丝马迹，甚至把这些可能的信息数据系统地转化为证据。
对于传染病控制来说，有一点非常重要：传染病时刻在变化。因此要有前瞻性的眼光来预测，去判断、选择防治的策略。
在整个学科的建设中，流行病的作用非常重要，而且在整个公共卫生领域，它是一门基础的学科，包罗万象，涉及到慢性病、卫生、经济以及测算、预测、预警、干预等等，很多大的策略都是从这里开始的。
我们从过去的SARS(非典)里，也汲取了不少经验和教训。因为对于一个新发传染病来说，过去的经验对我们未来的指导非常重要。
但是这一次，我们应该更好地应对这次的疫情，但是我们似乎错过了消灭病毒的一些时机，最后造成了重大影响。因为这里面涉及的问题比较复杂，涉及到不同的部门、不同的学科、不同的层次，以及不同的学者、科学家等等，如何很好地合作解决重大问题。
另外，防病、疾病控制，就如同军队的建设(养兵千日，用兵一时)。“招之即来，来之能战，战之能胜。”我们应该像对军队的要求来要求疾病控制体系的建设。
这次疫情对我们国家各方面的影响非常大。尤其在一个和平年代，它是一个非常重要的国家安全问题。这次疫情的爆发，应该唤起我们对公共卫生的重视。
2.用好公共卫生人才
养兵千日，用兵一时，我们要充分利用和保留好现有的人才。另外，我们还要培养公共卫生人才，包括重点大学里公共卫生学院的建设，以及公共卫生学院里面对传染病预防和控制学科的建设。
在建设的过程中，需要更多的公共卫生人才，能像15年前那样，有机会从事临床工作，发现疫情，听到前线的炮声，闻到战场的硝烟，发现和预警预测疫情。过去，不允许公共卫生专业的毕业生考取临床医生资质，是需要检讨的。
公共卫生人才的利用以及培养，对我们国家的安全发展、稳定非常重要。现在很多省都面临着疫情的挑战，每个省基本上都有卫生系或者公共卫生学院，是不是可以让他们充分参与到这场抗击新冠病毒肺炎的战争中。
3.建立公共卫生防疫体系
我们看到湖北卫生局领导层次的构成中，公共卫生人才、医学人才非常缺乏。我们在迎接未来挑战的时候，如何改变目前领导层次的构成，以及基层工作人员的水平，还会面临很多的挑战。
可能大家都看了黄奇帆的一篇文章《新冠肺炎疫情下对中国公共卫生防疫体系改革的建议》。我把主要的三个标题给大家分享下，大家就能够理解了。
标题1：政府要扩大对公共设施的投资，提高公共卫生领域的供给质量
标题2：中国医疗和公共卫生体系整体质量的提升的投资空间巨大
标题3：预防型的公共卫生防疫体系建立是百年大计，具有长远投资效益
如果政府拿出1000亿投资在高速公路、铁路这些基础建设上，那么这1000亿当年转化成GDP，大致只有30%左右。但是如果投资在教育、公共卫生和公共服务及其设施上面。那么，它转化出来的GDP将达到60%~70%。
我们需要重新审视对医疗和卫生的投入，为国家长远稳定发展奠定基础。
他在文章里也提到，要像上海黄浦江的防洪大堤，我们必须按照300年一遇、500年一遇的洪水标准来建，否则一旦发生大洪水，是数以千计的老百姓的生死问题，所以要建立这样一个公共卫生防疫体系，防患于未然。
建立这样一个体系需要很长的时间，也需要有很多细致的工作去做。
目前看，新冠病毒阻击战，我们打得很艰苦，在武汉这样一个大的战役里，我们有不同的战斗，疫情也已经蔓延在不同的地方。
但真正的决战在于每一个人，只有当每个人把自己当做公共卫生的一员来解决公共卫生问题时，才能打赢这场攻坚战。这也是我们为什么要用健康教育去影响每一个人。
我在美国的时候,每隔4、5年就有很多关于大流感的培训机会，预防可能的大流感或者类似新冠肺炎的疾病发生。
刚才我讲了，一个人在第一代传播时能传3~4个，第二代传播就是9~16个人，第三代传播就是27~64个人。只要我们能保护好自己，保护好家人，保护好朋友，保护好同事，我们这场战役就胜利了。保护好自己就是巨大的贡献。这也说明预防端的重要性。
疾病传播快，只有在预防端防得住，治疗端才能治得了。
防控传染病，需要从一个传染病的时间动态变化中思考，从医院内的治疗到医院外的防控来思考，从疫情对各个领域的影响以及各个部门综合协调来思考。吸取经验教训，更好地防控传染病，防控未来的新发疾病。
谢谢大家。
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