【每周一案】【失眠，痹证的针灸验案】主讲：石钢医生；主持：伍春蓉。纽约中医论坛
2017/3/18 纽约TCM论坛
纽约中医论坛一群
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【每周一案】
美东时间：03/16/17星期四晚上9点整；
美西时间：03/16/17星期四下午6点正；
北京时间：03/17/17星期五早上9点正。
小病例，大道理，将你的病例与大家分享，共同学习，共同进步
主讲人：石刚医生
病例：失眠，痹证的针灸验案。
主持人： 伍春蓉。
石钢医生简历
石钢，四代中医世家，父亲石国璧先生为甘肃名医。本人1988年毕业于甘肃中医学院针灸系，师从西北针王郑魁山教授。毕业后先后工作于甘肃省中医院针灸科及甘肃省中医研究院针灸研究所。后出国赴土耳其工作。2002年来美后，在纽约长岛开诊所至今。
主持人发言
这里是纽约中医论坛，各位群友，专家，学者，各位同道，大家好!今天是03/16/17，星期四，美东时间晚上9点钟；美西时间下午6点；北京时间03/17/17，星期五早上9点钟。我们每周一次的病案讨论即将开始，我是主持人伍春蓉，今天我们将和大家一起分享石钢医生的痹证的针灸治疗验案。 讨论期间请勿发帖!请大家积极思考并踊跃发言!
温馨提示本例是使用针灸治疗的成功验案，希望大家参与讨论，应怎样辨证施治，希望大家勇跃参加，发表自己的看法。病例讨论无对错，通过讨论分析病例，拓展思路，有益今后临床，治好更多的病人是目的。
免责声明
本群老师及群友在群里所发的治疗方法，仅作介绍讨论使用，未经允许，或未经培训，请勿模仿、使用。否则后果自负!纽约中医论坛不负任何法律责任!谢谢您的理解与合作。
痹证【中医内科学】
纽约中医论坛的同道们，我们今天将分享石钢医生的痹证针灸验案。在开始之前我们还是和以前一样和大家一起温习一下关于痹证的方方面面。今天我们主要温习痹证的中医治疗
一、痹证的概念及源流
1.痹证的概念
痹证是由于风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体、筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。
2.痹证的源流
《内经》提出了痹之病名，对其病因病机、证候分类以及转归、预后作了详细论述。《素问·痹论》曰：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”“风寒湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”《内经》又有五痹之分，即骨、筋、脉、肌、皮痹。宋《圣济总录》补充了热痹的病因病机内容，认为脏腑内热，复感外邪可致热痹。
历代医家还根据其不同症状特点，赋予不同的病名。张仲景《金匮要略》有湿痹、血痹、历节之名，其中历节病的特点是遍历关节疼痛，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用《诸病源候论》又称为“历节风”；王焘《外台秘要》述其症状痛如虎咬，昼轻夜重而称“白虎病”；严用和《严氏济生方》则称“白虎历节”；朱丹溪《格致余论》又称“痛风”；王肯堂《证治准绳》对膝关节肿大者称为“鹤膝风”，手指关节肿大者称为“鼓槌风”。
二、痹证与西医病名的关系
本病的临床表现与西医学的结缔组织病、骨与关节等疾病相关，如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、肌纤维炎、增生性骨关节炎等。
【病因病机】
一、痹证的常见病因
内因：劳逸不当饮食、失当，跌仆损伤，老年久病。外因：感受风寒湿邪、风湿热邪。
二、痹证的主要病机及转化
痹证的病位，病初邪在经脉、筋骨、肌肉、关节，日久也可由经络累及脏腑。基本病机为风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻。病理性质属虚实相兼。
三、痹证日久出现的三种病理变化
痹证日久，痰浊瘀血阻痹经络，深入骨骱，可出现皮肤瘀斑、关节肿胀、僵硬、变形；或日久耗伤气血，损及肝肾，虚实相兼；或日久可由经络累及脏腑，出现相应的脏腑病变，其中以心痹较为多见，《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”
【诊断和类证鉴别】一、痹证的诊断要点
1.临床表现为肢体关节肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。
2.发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。
3.本病可发生于各年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。
二、痹证与痿证的鉴别
鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；
其次要观察肢体的活动障碍情况，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；
再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。
【辨证论治】
一、痹证的辨证要点
一是辨邪气的偏盛，二是辨虚实。
痹痛游走不定者为行痹，属风邪盛；痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属寒邪盛；关节酸痛、重着、漫肿者为着痹，属湿邪盛；关节肿胀，肌肤焮红，灼热疼痛为热痹，属热邪盛。关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者为痰；关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等为瘀。一般说来，痹证新发，风、寒、湿、热、痰、瘀之邪明显者为实；痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足为虚。
二、痹证的治疗原则
治疗应以祛邪通络为基本原则。分别予以祛风、散寒、胜湿、清热、祛痰、化瘀。久痹正虚者，补肝肾、益气血。
三、行痹、痛痹、着痹和风湿热痹、痰瘀痹阻、肝肾两虚等证候的主症、治法和方药
1.风寒湿痹
(1)行痹
主症：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢体多个关节，疼痛呈游走性，初起可见恶风、发热等表证。舌苔薄白，脉浮或浮缓。
治法：祛风通络，散寒除湿。
代表方：防风汤加减。
常用药：防风、麻黄、桂枝、葛根、当归、茯苓、生姜、大枣、甘草。
(2)痛痹
主症：
肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利。局部皮肤或有寒冷感。舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。
治法：散寒通络，祛风除湿。
代表方：乌头汤加减。
常用药：制川乌、麻黄、芍药、甘草、蜂蜜、黄芪。
(3)着痹
主症：肢体关节肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁。舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。
治法：除湿通络，祛风散寒。
代表方：薏苡仁汤加减。
常用药：薏苡仁、苍术、甘草、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、制川乌、当归、川芎。
2.风湿热痹
主症：游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒
，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。
治法：清热通络，祛风除湿。
代表方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。
常用药：石膏、知母、黄柏、连翘、桂枝、防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂。
3.痰瘀痹阻证
主症：痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。
治法：化痰行瘀，蠲痹通络。
代表方：双合汤加减。
常用药：桃仁、红花、当归、川芎、白芍、茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁。
4.肝肾两虚证
主症：痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。
治法：培补肝肾，舒筋止痛。
代表方：补血荣筋丸加减。
常用药：熟地黄、肉苁蓉、五味子、鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲、桑寄生、天麻、木瓜。
三、常见证候治疗的加减变化
行痹，腰背酸痛为主者，多与肾气不足有关，加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等温补肾气；
若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减。
(内容参考中医内科学)
病案介绍治疗过程
病员：R，Phyllis, 女性, 73 岁。
初诊日期：16年8月10日
主诉：双膝关节疼痛18年，失眠20年
现病史：病人以膝痛，睡眠不佳来诊。膝痛天气变化时加重，睡眠不佳表现为入睡困难并易早醒，醒后不易再睡着。伴有夜间发热，白天疲乏无力，腰痛，口眼发干，晨起尤甚。食欲很好，夜间小便一到二次，大便正常。
即往史：有呼吸暂综合症，晚上使用呼吸机。糖尿病史18年，膝退化性骨关节病10年。
查体：患者一般情况尚可，体型肥胖。
舌象：舌体胖大质淡红边尖红苔薄黄腻边尖少苔，脉象：脉细
四诊摘要：病人以膝痛，睡眠不佳来诊。膝痛天气变化时加重，睡眠不佳表现为入睡困难并易早醒，醒后不易再睡着。伴有夜间发热，白天疲乏无力，腰痛，口眼发干，晨起尤甚。食欲很好，夜间小便一到二次，大便正常。患者体型肥胖，有呼吸暂综合症，晚上使用呼吸机。舌体胖大质淡红边尖红苔薄黄腻边尖少苔，脉细。
现代医学检查：无
实验室检查：无
其它医院/门诊治疗情况：病人自述：因呼吸暂停综合症晚上需使用呼吸机。
中医诊断：痹证，失眠
中医辨证：气阴两虚，湿热夹杂
中医治法：气阴两?，清热利湿
针灸处方：
三阴交(SP.6)，地机(SP.8)，列缺(LU.7)，太渊(LU.9)?血滋阴；
阴陵泉(SP.9)，尺泽(LU.5)祛湿利痰生血；
驷马 ?气祛湿；
曲池(LI.11)益气生津。
手法：糖针法，不用补泻手法。
复诊情况：
09/15/16-12/16/16
自述膝痛好转，疲乏无力好转。余症改变不大。舌象同前，但脉从弦细变滑大。
从此至12月16日病人坚持每周一次治疗。其间病人曾出现肩痛手痛等现象。上方为主随证加减的其他穴位有：关元(CV.4)，气海(CV.6)，太溪(KI.3)，后溪(SI.3)，申脉(UB.62)，外关(SJ.5)，足临泣 (GB.41)腰部肩部局部取穴等。患者除膝痛偶有轻微反复，睡眠质量稍有改变外，其它症状均消失。
12/16/16 – 01/201712月16日患者要求减肥治疗，故处方：中脘(CV.12)，下脘(CV.10)，关元(CV.4)，气海(CV.6)，天枢(ST.25)，大横(SP.15)，合谷(LI.4)，足三里(ST.36)。
上方治疗二周后，患者自述膝痛加重，服止痛药无效。睡眠质量下降。脉洪大，舌质红苔薄黄。口干舌燥。用局部治疗疼痛加重。遂处方：太渊(LU.9)，列缺(LU.7)，尺泽(LU.5)，曲泽(PC.3)，少海，曲泉(LIV.8)，三阴交(SP.6)，地机(SP.8)，阴陵泉(SP.9)，太溪(KI.3)。手法同前。 用上方治疗四周后膝痛消失至今，睡眠质量有改善但不完全。治疗二月后病人检查血糖A1c 从6.9 降到6.0。
治后感想：
一般痹证属风寒湿邪作怪，偶有红肿热痛的热痹夹杂。故治疗多急性期温阳散寒祛风除湿，但病久之痹证多阴血内耗，只用阳经穴位多不能起到滋阴?血的作用，宜加阴经之金水穴治脏治阴以补阴亏。
灵枢《本藏》“经脉者，所以行血气而营阴阳、濡筋骨，利关节者也；卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也；志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也。是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣；”指出阴血充足流利的“血和”状态是筋骨得到濡养强健的最佳态。而血是流行于“经脉”中，此经脉我理解为营气流动的十二经脉中，包括阳经和阴经。但阴经特别是足太阴脾经和手太阴肺经对阴血的生成起着举足轻重的作用。通过刺激经脉穴位可以加强内脏的功能，而脾肺两脏对营血之生成流通起着主要之作用
当然胃为消化第一步，脾为吸收生成第二步，肺为生成转输第三步。《阴阳别论篇》“所谓阳者，胃脘之阳也”，另有人讲“卫气者，胃气也”，卫气出于胃之上口之上焦，行走护卫于皮肤腠理分肉，故痹之初起多伤卫气在阳分，后期多伤血在阴分。
所以，一些在临床上久治不愈之痛证痹证本人除用阳经穴位外，还另加一些阴经穴位特别是手足太阴之穴位，往往会起到很好的治liao作用。上述是本人一些浅薄的认识，希望对大家有所帮助和启发，谢谢各位的关注!
课堂讨论
石医生的病案已经介绍完毕。下面我们用15分钟讨论并提问。请大家用文字发表自己的见解和提问，石钢医生将用语音答复，谢谢大家的参与和合作。请大家提问
徐滨 纽约 9:21 PM@石钢-甘肃中-纽约?病人只是针灸没有服其他药物？没有服西药控制血糖吗，长期疗效如何
梁风 纽约 9:24 PM治痹症用肺经穴位.，分析独到.，学习了，谢谢石刚医师的分享。你已用了三阴交和太冲穴.。不防加用足底涌泉穴。看看能否有好的安眠效果。
郑坚峰 9:27 PM@石钢-甘肃中-纽约?@伍春蓉 成中医 (同工)纽约?辛苦啦[握手][握手]
yiwen 9:27 PM一般痹证尤其是年老久病者都与营卫虚弱有关，所以石钢医生选择肺经穴位，以充营卫之气是有独到之处的![玫瑰][強]
郑坚峰 9:28 PM请问可以用血海穴吗？本病人脉象变化如何解释？
徐滨 纽约 9:29 PM@石钢-甘肃中-纽约?有用脉针吗？脉是太过还是不及在哪个位置呢？调后平了吗
林义明 9:32 PM@石钢-甘肃中-纽约?石老师，为什么减肥两周后病情加重？后面恢复的处方与减肥前没有很大的差异？谢谢!
yiwen 9:41 PM时间已经超过，如没有问题我们今天就到此结束
yiwen 9:41 PM【结束语】谢谢大家的参与和支持!我们一周一次的病案讨论又要结束了。希望大家和我们一起度过的时光是愉快的，有收获的。如果还有问题的群友可继续提出来，我会将问题收集起来统一交给石医生一并答复。我们下周四再见!
石钢 9:43 PM再次感谢伍老师的主持和各位老师的关注@伍春蓉 成中医 (同工)纽约?@徐滨群管?@林义明, 湘沪中医药大学?@郑坚峰广中医纽约?@梁风 纽约?@李明霞 北中医NJ?[握手][抱拳]
梁风 纽约 9:43 PM这个病例很典型，我们可能经常会碰到。石医生用调理五藏之法取得这么好的疗效，值得学习。受益了。谢谢您。
林义明 9:43 PM@石钢-甘肃中-纽约?石老师，您那个减肥方中加一个三阴交会不会就不会将病情加重？一般减肥要不要加三阴交？(补脾胃加袪湿？)谢谢!
梁风 纽约 9:44 PM驷马穴在那里？
石钢 9:45 PM@梁风 纽约?向您也学了好多[握手][抱拳]
yiwen 9:45 PM@石钢-甘肃中-纽约?谢谢石钢医生不辞辛劳付出时间和精力和我们大家分享他的临床经验![鼓掌][鼓掌][鼓掌][玫瑰][玫瑰][玫瑰][強][強][強]
徐滨 纽约 9:45 PM@石钢-甘肃中-纽约?[強][強]有机会介绍一下脉针
谢谢石钢老师的精彩分享!谢谢伍老师的精彩主持!
梁风 纽约 9:46 PM谢谢伍医生的精彩主持。总是那么漂亮。
苏红 9:46 PM谢谢伍医生的精彩主持。总是那么漂亮。
yiwen 9:46 PM@all 谢谢大家的参与和关注!谢谢大家的鼓励和支持![玫瑰][玫瑰][玫瑰][握手][握手][握手][抱拳][抱拳][抱拳]
石钢 9:47 PM@林义明, 湘沪中医药大学?对，应该阴阳互根，就不会出现弊病，一般减肥应该加阴陵泉或三阴交[握手][抱拳]
徐滨 纽约 9:47 PM@伍春蓉 成中医 (同工)纽约?@石钢-甘肃中-纽约?谢谢石钢老师的精彩分享!谢谢伍老师的精彩主持![玫瑰][玫瑰][玫瑰][愛心][愛心]谢谢伍医生的精彩主持。总是那么漂亮。
石钢 9:49 PM
石钢 9:49 PM@梁风 纽约?
兴宁 9:53 PM@石钢-甘肃中-纽约?谢谢!学习了[玫瑰]
yiwen 9:57 PM@郑国平(纽约/福建湖北广州中医)?谢谢参与和关注![玫瑰][鼓掌]谢谢鼓励![玫瑰][握手][抱拳]
林义明 10:07 PM@石钢-甘肃中-纽约?谢谢石老师精彩的讲座和答疑!
石钢 10:11 PM@林义明, 湘沪中医药大学?[握手][抱拳]
N Gilbert尼喃 10:18 PM@石钢-甘肃中-纽约?谢谢石钢老师的精彩分享!谢谢伍老师的精彩主持![玫瑰][玫瑰][玫瑰][愛心][愛心]
文子医生 10:19 PM@石钢-甘肃中-纽约?谢谢石钢老师的精彩分享!谢谢伍老师的精彩主持![玫瑰][玫瑰][玫瑰][愛心][愛心]
石钢 10:23 PM@尼喃长岛?@田文，針院89?多谢关注[握手][抱拳]
yiwen 10:24 PM@尼喃长岛?@田文，針院89?谢谢参与和关注![玫瑰][鼓掌]谢谢鼓励![玫瑰][握手][抱拳]
王少白 纽约 中医针灸 10:26 PM今天石钢老师的病例如果用其它方法，不知道会是什么结果.但对治愈治好者，没有如果.
当前很多方法满天飞，遇到相对简单的情况，也许可能真的会一针而愈、几针而愈、几次而愈.
只是临床上很多情况不是那样.今天石钢老师这个病例，欲一针、几针，一次、几次而愈，或欲以什么专法几次好了，不知大家以为是否可能？
所以，遇到复杂病例，除祖宗法一一辨证施治、讲穴性、讲补泻等外，无它!
私下赵软金张季等老师常说一般＂小的、简单＂病例，都不好意思贴出，因为谁都会，都能治好，没什么启发性、临床意义不大，除非为了说明简单问题.说得多么好呀!真是至哉斯言!
伍春蓉老师的周四病例分享，都是久病(如今天的18年[貼圖])、不是小而简单的病.如今天石钢老师病的病例分享，尊重传统不泥古、创新发扬以祖宗法为基础，开脑洞、扩思路，对临床很有启发性[貼圖][貼圖]使周四的病例分析栏目，又达到了一个新的高度!
赞不够!
石钢 10:34 PM
@王少白 豫 穗 NYC?能得到少白兄的褒奖，我感到十分荣幸!
中医治病有全身整体治及局部治疗两分，我的这个病例是从整体治疗局部，辨证属于经脉病，费时长点但解决了好几个问题，从长期来看，还不错。但如果是经筋病，应该不用这么长时间，如象关玲主任所发的上述病例。
王少白 纽约 中医针灸 11:05 PM@石钢-甘肃中-纽约?是呀，对复杂的、同时患多种疾病的病人，如果使用单一的方法，也许暂时有效，长期效果如何，还真不好说.否则怎么会有＂病来如山倒 ，病去如抽丝＂的说法呢？
萧苏红 11:08 PM
@石钢-甘肃中-纽约?谢谢石钢老师的精彩分享!谢谢伍老师的精彩主持![玫瑰][玫瑰][玫瑰][愛心][愛心]
王少白 纽约 中医针灸 11:13 PM
@石钢-甘肃中-纽约?@关玲(针灸 北京)?是否可问一下退化性骨关节病(结构)和软组织(结构)治法上有无不同？
付玮 11:52 PM用失眠穴
郑坚峰 11:56 PM我觉得用安眠穴不如用博士结治疗失眠效果好
石钢
@王少白 豫 穗 NYC?@关玲(针灸 北京)?关主任说的对，调整张力，就是改变结构，因为骨头是被动运动，而肌肉筋膜是主动运动。松解或加强筋膜肌肉力量改变骨头的结构。但通过调节气血能不能木公解或加强筋膜肌肉，通过远端取穴能不能松解筋膜肌肉，答案是肯定的。没有充足气血之后续濡养，整体筋膜的弹性也会下降，故本人认为两个方案都是可行的。在临床上我都是两个办法同时使用，效果好于只用其中一个。
@付玮摩尔多瓦?多谢您的支招
@郑坚峰广中医纽约?多谢您的经验之谈!不知具体扎法有没有特殊之处？
郑坚峰
@石钢-甘肃中-纽约?这是李晔老师的方法。找到博士结，用铍针操作，采用切法而不是铲法。
石钢
@郑坚峰广中医纽约?不用铍针用粗针多刺几行可能也行!我试试!多谢!
鸣谢
非常感谢石钢医生为大家分享病例，感谢伍春蓉老师一如既往的精彩主持，感谢李麦克的录音和轮值同工的辛勤工作。感恩!
《纽约中医论坛-每周一案》
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