【汇报】【中西妇科病案分析 （四）】【反复流产，不育，月经失调，肥胖】主讲：张爱娜医生。主持：郑国平博士 纽约中医论坛微课堂
2017/3/25 纽约TCM论坛
前言“中西妇科.病案分析”
“中西妇科.病案分析”是纽约中医论坛为海内外的妇科与生殖内分泌领域的同行而打造的交流平台。它将遵循中医的整体观和辨证论治，釆用现代语境，通过病案研究，探索中医妇科学的临床思路与方法学，让中西医专家们在思想火花碰撞中，找出一条继承和发扬中医妇科学的新路子。
中西妇科学术委员会成员
(按姓氏笔划顺序)
王 山 博士 (美国旧金山自然疗法中心)
邓高丕妇科教授 (中国广州中医学院附属第一附属医院)
刘子韬 医学博士(美国纽约新希望生殖中心)
刘小玉医生(美国达拉斯传承中医研究中心)
李 予 医学博士(中山大学孙逸仙纪念医院生殖中心)
沈晓雄医学博士(美国洛杉矶沈氏中医治疗中心)
孟芳茵 医学博士(美国纽约爱因斯坦生殖医学中心)
郑国萍 中医妇科学医学博士(美国纽约生殖内分泌自然疗法中心)
张爱娜 医生(加拿大蒙特利尔结合医学中心)
倪张俊 中医妇科学医学博士 (加拿大安大略省汉博学院)
梁雪芳 妇科主任医师(中国广州广东省中医院)
黃健玲 妇科教授(中国广州广东省中医院)
黎小斌 妇科主任医师(中国广州广东省中医院)
鸣谢：苏红博士(纽约中医论坛)
【中西妇科病案分析】
题目：反复性流产、月经失调、肥胖
主讲人：张爱娜医生
主持人：郑国萍博士
时间：
3月19日上午8时30分(北京时间)
3月18日晚上8时30分(纽约时间)
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【张爱娜简介】中医妇科学硕士张爱娜，中医妇科学硕士、加拿大蒙特利尔结合医学中心主任。1982年本科毕业于广州中医药大学。1986年攻读广州中医药大学中医妇科学硕士学位，师从罗元恺教授。1989年毕业后留任广州中医药大学第一附属医院妇科主治医师。2002年成立了魁北克省首家妇科及不孕症专科中医诊所一一Clinique Sinocare 。
病案介绍
题目：反复流产，不育，月经失调，肥胖
初诊日期：2014年8月15日
患者：YASMINA， 黑人，女，31岁，身高：167CM，体重：82KG，BMI:29.4
主诉：尝试怀孕4年，3次自然流产，伴有月经失调，肥胖。
现病史：患者从月经初潮起，月经周期紊乱，数月一行不等，体重一直超重，间断用BCP调整月经周期。
2010年4月，在用BCP的情况下受孕，但在孕7 .5周时自然流产。此后停BCP开始尝试怀孕，由于一年多未能再孕，于2012年12月到本市一间生殖中心就诊，双方各项检查表明，为女方PCOS。给予Glumetza 1500mg/日。
2013年6月，再次自然怀孕，孕4～5周自然流产。
2014年1月，因半年来未再受孕，在这家生殖中心作IUI，结果怀孕，但孕8周时，B超未见胎心，作药物流产。之后，作了反复性流产的所有相关检查，未见异常(病人口述，未见检验报告单)
2014年7月，作第二次IUI, 结果：无妊娠。
肥胖，疲倦，情绪低下，忧郁，胃纳可，时有恶心，易便秘，睡眠少；自从第二次流产
后，性欲低下。
舌脉：舌淡稍暗，苔白腻，脉细弱。
月经史：12岁初潮，月经周期一向不规则，稀发或闭经，1～6个月不等，曾间断用BCP调周，服二甲双胍后，月经周期也无明显改善；经期4天，经量少，色鲜红，质中，夹小血块，经行下腹隐痛；经前乳房胀痛，恶心，便秘。
LMP: 2014年8月1日，今天CD15。
婚育史：已婚/孕3/自流3。
其他：没有任何其他病史。
家族病史: 心脏病，糖尿病，高血压。
讲课课件
嘉宾书面发言
郑国平博士发言
此例患者试孕4年，其间3次怀孕均或自然流产，或胚胎停止发育，在中药针灸治疗的第一个周期就自然怀孕，且经继续保胎、預防流产治疗，患者足月順产一健康婴儿。
我们在临床上常有见到PCOS肥胖、月经不调、不孕的病人，有不少还挺顽固难治，张老師此例患者见效快速、可见其辨证准确、治疗到位，故此疗效快捷。
我们知道PCOS是育龄妇女常見的内分泌代谢疾病，临床常表现为月经异常，不孕，高雄激素血征、卵巢多囊样表現等。同時可伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂异常等代谢异常。
根据本人临床所见，感觉PCOS临床上基本可见两大类型，一类为典型月经异常、不孕、高雄血征、卵巢多囊样改变，另一类则伴有明显的肥胖，胰島素阻抗、血脂异常等代谢异常。在中医辨证上前者以热证、实证为主；后者以寒证、虚证为主；当然，虚实夹杂、寒热并见更为多见。前者在临床上常以丹栀逍遥，甚至龙胆泻肝汤以清肝调气，或兼桃红四物以活血化瘀、或用温胆汤以清痰热，调气血；后者则以补肾健脾温阳，化痰调气活血为法。方可用补中益气、右归、苍附导痰等加减化裁。
张老师提供的病案自然属于后一类型，即脾肾阳气亏虚，痰凝气滞血瘀。张老师在治疗大法的拟定上可谓井然有序，与临床生理病理过程息息相关，且组方用药丝丝入扣，故见效快?。
从病案所见, 治疗分三期, 一为调理准备期, 张老师在此期一诊先以攻补并重, 即理气血化痰湿与补脾肾助阳气并重,以期改善整体及卵巢内环境; 二,三诊即转为补肾健脾为主, 兼以化痰活血, 以期改善卵子质量, 促进卵子发育成熟. 二为促排卵,促着床期, 法以补肾健脾, 理气活血, 如此, 即可促发排卵, 又可改善子宫内膜的容受性而帮助着床.三为妊娠支持, 预防流产, 法以补肾健脾, 益气养 血, 以养胎安胎. 临床经验表明,补肾脾, 理气血,化痰湿, 这三类中药的组合对PCOS的内分泌代谢问题, 卵子质量问题, 胚胎着床及继续成长发育等都有很好的作用,非常值得进一步研究.
【郑国平简介】 中医妇科学博士，1980年毕业于福建中医学院，1982年考入湖北中医学院攻读妇科学硕士学位，师从中原名医黄绳武教授。1986年考入广州中医学院，师从中医妇科泰斗罗元恺教授，攻读博士研究生学位，专攻中医药对女性内分泌的影响。 旅居美国纽约以后，开设中医妇科及不孕症专科诊所，历任纽约的美国中医药针灸学会副会长。
王山博士发言
謝謝張老師, 鄭老師和劉老師. 在此, 我將我的學習心得體會和大家分享並請各位指正。
1. 本例 PCOS的診斷依據
目前, 國際上還沒有PCOS完全統一的診斷標準, 比較普遍使用的是 2003 年美國生殖醫學會(ASRM)及歐洲人類生殖胚胎學會(ESHRE)製訂的鹿特丹標準. 日本和中國以及國際高雄性激素學會的標準與 2003 鹿特丹標準略有出入. 在美國和加拿大, 一般也是採納2003年的 鹿特丹標準, 如下:
(1) 稀發排卵或不排卵;
(2) 高雄性激素的臨床表現, 如多毛及/或痤瘡, 及/或高雄性激素的生化表現;
(3) 超聲波發現有多囊卵巢(PCO), 即至少一个卵巢有 ≧12个2-9mm的小窦状卵泡及/或卵巢增大, 容積≧10ml.
符合以上三條中的任何兩條, 加上排除其它疾病, 如先天性腎上腺皮質增生症, 分泌雄激素腫瘤, 柯興氏綜合症, 卵巢早衰, 高催乳素血症, 甲狀腺功能異常, 丘腦下部垂體性排卵障礙, 等等, 即可診斷.
本例自12歲初潮後, 月經稀發或閉經, 週期1-6個月不等, 符合上述第一條判斷標準已毫無疑問了. 我完全理解, 在美加的中醫師常常很難收集到病人的實驗室與儀器檢查的詳情和西醫完整的病史, 不過, 我們還是可以從所能獲得的有限的病史的蛛絲馬跡中去進行推理. 患者除了上唇毛稍重些之外, 並無其他特殊, 也沒有痤瘡, 按 Ferriman-Gallwey的毛髮評分, 最多只能打1-2分. 但是, Ferriman-Gallwey毛髮評分標準是有種族差異的, 對白人和非洲裔來講, 至少要有6-8 分以上才有診斷意義。
可見, 患者缺乏高雄性激素的臨床表現, 病史中亦完全沒有提及高雄激素的生化指標異常. 另外, 女性的性慾與雄性激素呈正相關系, 高雄的PCOS 往往性慾亢進或不低. 該例在第二次流產後性慾低下, 亦提示了其雄激素生化水平低下或不高. 所以, 我們排除了上述第二條判斷標準. 既然上述第二條判斷標準並不成立, 而西醫又確診為 PCOS, 按鹿特丹標準, 三條必須選兩, 那麼, 上述的第三條必然成立. 這個病例診斷為 PCOS, 是依據鹿特丹標準的 1 + 3 條來判斷的.
2. 按鹿特丹標準, PCOS的中醫微觀辨證分型
為了便於將中西兩門醫學在某種程度上的統一, 我試圖按鹿特丹標準, 對PCOS進行中醫微觀辨証的分型. 從微觀的角度來看, 現代西醫學 PCOS 的參數與中醫微觀辨証是相關的, 而且, 中醫的微觀辨證與經典中醫的宏觀辨證在大多數情況下還是一致的, 但是, 有時也可以不一致. 現代西醫學 PCOS 的參數與中醫的微觀辨證的關係可參考下表:
以下是依據鹿特丹標準, PCOS 的中醫宏觀與微觀辨證總結:
從上可見, 一, 二. 三型都有稀發排卵或不排卵, 多屬 WHO 定義的第Ⅱ型的排卵功能障礙: 促性腺激素水平正常或略升高，但有一定内源性雌激素.
其中, 上述的一型, 肝腎陰虧型, 有高雄性激素的臨床或生化表現, 可再分兩個亞型: (1) 只有高雄生化表現, 但無明顯痤瘡多毛; (2) 有高雄性激素的臨床表現, 如多毛或痤瘡, 不但肝腎陰虧, 而且木火刑金.
二型, 脾虛痰瘀型, 有超聲波提示的PCO, 但無高雄性激素的表現, 也可分兩個亞型: (1) 肥胖, 多有胰島素抵抗; (2) 無肥胖, 有或無胰島素抵抗. 一型和二型的中醫微觀辨証與宏觀辨証大致相符, 辨証清晰, 故都比較好治療. 而四型除了有高雄和超聲波提示PCO外, 有排卵和生育能力, 也可不做治療.
比較麻煩的是三型, 氣陰兩虛型, 辨證較復雜, 微觀辨証與宏觀辨証可以不一致, 內在矛盾較多, 需要在宏觀與微觀辨證之間的差異中, 分清主証與兼証以及標與本的急緩, 先後, 全面衡量利弊, 才能做出最為有利的中醫對策.
3. 本例的中醫微觀辨証與分型
本例 PCOS 的診斷依據鹿特丹標準的 1+3，屬上述的二型，脾虛痰瘀型. 又因自小就一直超重，目前，BMI 29.4, 亦證實為超重或肥胖，故歸類於二型裡的第一亞型.眾所周知，對西醫來說, 胰岛素抵抗非常重要的治疗内容就是二甲双胍的使用，然而, 二甲双胍的使用并不适合所有的多囊卵巢综合征患者，一般只用於PCOS伴有胰岛素抵抗的临床特征者.根據病史裡用過二甲双胍，我們又可以推斷出應當有胰島素抵抗. 病人家族史裡有糖尿病, 高血壓和心臟病等, 亦支持上述的論斷. 胰島素抵抗按中醫微觀辨證是屬脾氣虛為主但又可能有脾氣陰兩虛的範疇的.
雖然, 病史裡沒有提及雌孕激素的水平, 但是, 上述二型的病人一般屬 WHO 定義的第Ⅱ型的排卵功能障礙, 有一定内源性雌激素, 或雌激素正常甚至偏高. 我相信病人的婦科西醫師也有相同的看法, 因為她/他曾用過孕激素 PROVERA 連續 5 天後撤退, 企圖誘發月經來潮, “以便在下一個月經週期按時做 IUI”. 沒有一定水平的雌激素, 西醫婦科醫師是不會這樣做的 (除非用此來鑑別診斷有無內源性雌激素). 由於這類病人雌激素不低, 有時還會偏高, 從微觀的角度來看, 病人並無腎陰虛或腎陰虛不明顯, 甚至可能是陰盛陽虛, 與上述的一型剛好相反, 後者卻以肝腎陰虛為主但痰瘀多不明顯.
患者在2014年9 月 24 日, 就是週期的第 56 天 做超聲波示囊胚符合孕5周3天, 即妊娠 38 天. 由此, 我們可以推算出她的排卵日是: 56-(38-14) = 32, 就是在這次月經周期的第32 天. 我們還可以通過另一種方法去推算病人在這次月經週期的排卵日: 大家知道, 排卵後, 孕激素是受精卵著床和胚胎正常發育的必要條件, 而此時來自卵巢黃體的孕激素是靠垂體前葉的 LH 支持的.
但是, 當使用外源性的孕激素PROVERA時, 因外源性孕激素的負反饋抑制了 LH, 於是, 導致內源性的孕激素就停止產生. 病人在該次月經週期的第 35 天開始口服PROVERA五天, 在週期第39天撤退. 口服的PROVERA 是短效孕激素, 在血漿裡的半衰期只有4-5個小時, 其多次劑量的生物半衰期也最多不過 16.6小時. 只要POVERA突然撤退, 最多一天時間, 其血漿濃度就接近於零, 兩天時間, 也就是該週期第41 天, PROVERA 的生物效應就跌到谷底, 這時, 子宮內膜的螺旋小動脈就要痉挛, 子宮內膜就開始壞死脫落, 著床的胚胎就難以存活而流產.
然而, PROVERA撤退後, 並沒有激發月經來潮, 而是繼續了正常的妊娠, 可見, 在這時候, 著床胚胎的絨毛已經能生產足夠 的 HCG, 去支持卵巢的黃體分泌孕酮來維持這次妊娠. HCG在排卵後第八天才免強在血中測到最低濃度, 至少在第九天後, HCG的濃度才可能維持卵巢黃體的功能, 如此類推, 41天 – 9天 = 32 天.
可見, 通過以上的兩種推算, 其排卵日應當不會晚於在該月經週期的第 32 天. 病史裡明確記載了周期的第 35 天, 也就是至少是排卵後已經三日了, BBT 還沒有攀升, 據此, 我們有足夠的證據去考慮黃體功能不全, 也就是中醫微觀辨證的腎陽虛了.
綜合上面的分析, 本例在西醫應考慮為: 非高雄性激素型 PCOS (鹿特丹標準 1+3), 胰島素抵抗加超重或肥胖, WHO 定義的第Ⅱ型的排卵功能障礙, 有一定内源性雌激素甚至可能偏高, 黃體功能不全.
中醫的微觀辨證: 腎陰虛不明顯, 脾腎陽虛為主或兼脾氣陰兩虛, 其中脾腎虛為本, 痰瘀為標累及宮胞與冲任以致月經週期中的卵泡期陰生緩慢, 不易達重陰, 脾腎陽虛, 陽氣難以升騰, 亦可致月經週期中難以重陰轉陽, 或升陽緩滯不足而早期流產甚至難以成孕.
4. 經典中醫文獻對二型第1亞型的論述
本例屬上述二型的第一亞型, 在PCOS人群中較為常見, 臨床表現有月經稀發, 難以成孕或反覆早期流產, 肥胖及 胰島素抵抗, 但沒有高雄性激素的表現.
雖然, 經典中醫文獻裡並沒有我們今天所認識的 PCOS 的記載, 但是, 歷代中醫家對上述二型的第一亞型卻有不少的相類似描述: 元代朱震亨在《丹溪心法》中提出:“若是肥盛妇人, 禀受甚厚, 恣于酒食之人, 经水不调, 不能成胎, 谓之躯脂满溢, 闭塞子宫…” 他認為 “宜行湿燥痰…用导痰之类.” 此後, 明代万全和张介宾, 明末清初傅山在《女科仙方· 卷二》, 乾隆四年太医吴谦 在《醫宗金監》, 清乾隆三十八年吴本立 在《女科切要》 等等也有與朱丹溪同樣的看法. 清 代 何梦瑶 在《医碥》更進一步指出, 痰乃“气化之津液, 有饮食之津液, 胃者津液之海也, 故痰聚焉. 积久聚多, 随脾胃之气以 四讫, 则流溢于肠胃之外, 躯壳之中. 经络为之壅塞, 皮肉为之麻木, 甚至结成窠囊牢不可破, 其患固不一矣.”
何氏所指的外表的頑痰, 也可推廣到我們今天超聲波所展示的多囊卵巢, 並為此提供了微觀辯證的依據. 清代萧壎在《妇科经纶》說：“盖痞气之中, 未尝无, 而血癥之内, 未尝无痰”, 晚清唐容川在《血证论》亦云:“血积既久, 亦能化为痰水”, 均認為痰瘀互結. 舒驰远在《伤寒集注 · 论闭经 》提及:“湿痰占据胞胎者…由其脾胃素虚, 而生化之源为留饮窒塞, 是以经血不行, 兼之肾阳不足, 不能化气, 而痰乃得占据胞胎”, 明確了痰瘀為標, 脾胃素虛與腎陽不足才是本. 由此可見, 張老師對本例所作的中醫宏觀辨証為: 脾腎兩虛, 痰凝血瘀, 是完全有根有據, 引經據典, 立論充足的, 她已經做得很好, 很準確, 我就不再重複了.
我們做微觀辨證時, 絕對不是要丟掉經典中醫的宏觀辨證, 一個是局部的辯證, 另一個是整體的辯證, 就像經濟學一樣, 經濟學家既要調控好宏觀經濟, 也要掌握好微觀經濟, 國家才能興旺發達繁榮富強. 微觀辨証把現代西醫學的發現與成就作為辨證的素材, 是宏觀辨証的補充和完善, 而不是相互排斥.
毫無疑問, 本例的中醫微觀辨證與張老師的宏觀辨證基本吻合. 正確的治療來源於正確的辨證, 本例以補腎健脾, 化痰活血為治則, 之所以能夠如此成功, 就不言而喻了.
5. 本例中醫治療的一些思路
PCOS 稀發排卵, 但不是完全無排卵, 故懷孕是可能的, 但是, 病人嘗試懷孕四年, 3次早期自然流產, 原因如上面總結: 西醫黃體功能不全, 中醫脾腎陽虛. 西醫對這類病人的治療之一, 是在排卵後補充孕激素. 有趣的是, 在她月經周期的第35天, 實際上, 至少是排卵後的第三天, 因黃體功能的不健全, BBT還沒上升, 她的婦科西醫師誤認為這個週期沒有排卵, 歪打正著, 不失時機地補充了孕激素 PROVERA 5 天, 盡管這樣做的原始目的是為了激發撤退性月經. 然而, 孕激素需要用至妊娠12周才有效, PROVERA這麼早就撤了, 看來, 還是中醫藥起了重要的作用.
對二型第1亞型的病人, 因排卵功能障礙與黃體功能不全, 西醫也常用 CLOMID(克羅米酚) + IUI. 病人在第三次受孕時曾用此藥而未獲成功. CLOMID 為雌激素受體阻斷劑, 按中醫的看法, 其味辛苦, 大熱, 入肝腎二經, 通冲任督三脈, 催熟天癸, 溫腎升陽, 調冲任, 種子. 副作用有: 性大燥, 耗陰精而傷其津, 可至排卵期宮頸粘液不良, 宮內膜發育欠佳, 耗陰而又內熱, 水不涵木, 肝鬱，肝陽上亢, 肝木乘脾土等等.
CLOMID與生地, 熟地, 元蔘, 鱉甲, 女貞子, 旱蓮草, 紫河車, 山藥, 石斛等等相使. 對二型第1亞型的病人, 不但有肥胖, 往往有胰島素抵抗. 按微觀辨證, 胰島素抵抗雖以脾氣虛為主, 其實質卻是脾氣陰兩虛. 所以, 在使用 CLOMID 的卵泡期, 宜酌情加入上述相使的幾味中藥, 可減輕 CLOMID 的副作用, 防止進一步傷及脾腎之陰, 增加受孕的成功率. 使用CLOMID 的中醫對策可參考下表:
另外, CLOMID 副作用的中醫對策也可參考下表
病人產後一年, 再次自然懷孕, 西醫婦科醫師給她服小量阿司匹林. 據以上分析, 我以為予以阿司匹林完全沒有必要，經 陰道用孕激PROMETRIUM 加上張老師的壽胎丸+四君子湯已足矣。
【王山简介】 博士、美国旧金山自然疗法中心主任、黑龙江中医药大学旧金山分校教授，从医从教近四十年, 学贯中西, 曾被聘为多所中医院校的博士生导师。王山教授是中医微观辨证论的创始人之一。
倪张俊博士发言
首先感谢张爱娜老师精心准备这次分享的医案，感谢郑国平老师的精彩主持!感谢前面各位老师的精彩分享。感谢苏红老师的技术支持。
PCOS(多囊卵巢综合征)和POF(卵巢早衰)是两大妇科疑难病，也是中西医妇科共同的研究热点，非常幸运的是在我的硕士和博士阶段我有缘分别研究这两类疾病，这两类疾病均是西医妇科的疑难病，而中医药针灸对这两类病治疗均具有一定的优势。所以今天张爱娜老师与我们分享的医案非常有意义，属于中医药针灸具有治疗优势的妇科临床常见疑难病。
从医案描述看，该患者属于典型的痰湿体质，脾虚肝郁兼有肾虚血瘀，是一个临床复合证型。根据中国国内中医妇科学教材关于多囊卵巢综合征的证型分类，一般分为四型：肾虚、痰湿、气滞血瘀和肝经湿热/肝经郁火。四型在月经异常方面的表现基本类似，主要不同在于伴随症状和舌脉表现不同。从舌脉特征分：肾虚：舌淡苔薄，脉沉细；痰湿：苔白腻(腻)，脉滑或沉滑；气滞血瘀：舌黯红或有瘀点、瘀斑，脉沉涩或沉弦涩；肝经湿热/肝经郁火：苔黄，脉弦或弦数。
四型中医治疗：肾虚证：治则：益肾调冲；基本方：右归丸加味；痰湿证：治则：化痰燥湿，活血调经；基本方：苍附导痰汤加味；气滞血瘀型：治则：理气活血，祛瘀通经；基本方：膈下逐瘀汤；肝经湿热/肝经郁火：治则：泻肝清热，除湿调经/疏肝理气，泻火调经；基本方：龙胆泻肝汤/丹栀逍遥散。
回顾张老师对本例患者的治疗过程，虽然临床辨证与教科书分型不尽相同，但通过综合治疗成功使该患者妊娠并顺利诞下婴儿，是一个非常成功的个案。通过学习本例医案，个人认为有以下几点值得我们学习：(1)临床治疗未必一定按照教科书临床分型，可以根据患者病机特点灵活处理；(2)针药结合+生活饮食辅导+情绪疏导等综合治疗能提高临床疗效，张老师的经验值得借鉴；(3)安胎方案特点：12周以前针药结合，12-15周，每周一次针灸，15-19周每2周针灸一次，19周-产前，每月针灸一次，配合妊娠期生活饮食辅导，可避免妊娠并发症。这个方案非常有创意，而且非常有效，经验值得推广。
乘此机会我也与大家分享一下十年前我在做硕士论文阶段对PCOS所做的一些研究。我的硕士论文题目是《青春期与育龄期多囊卵巢综合征临床比较研究》，完成于2007年。2011年9月我受邀在英国伦敦第八届世界中医药大会上作了一个《天癸学说与多囊卵巢综合征临床研究》的主题报告，下面我将当时演讲PPT的主要内容与大家分享。
表4说明：肝经郁火证青春期出现闭经的机会是育龄期的2倍多，而育龄期出现
月经先期的机会是青春期的2倍多；青春期出现痤疮的机会比育龄期上升38.86%,多毛机会比育龄期增28.95%;
内分泌指标：LH、FSH、FSH/LH、T、E2均值水平青春期组明显高于育龄期组，PRL和E2/T均值水平育龄期组明显高于青春期组。
表5说明： PCOS肾虚证青春期出现闭经的机会是育龄期的两倍，而在育龄期
出现月经先期的机会比青春期反而下降4%；青春期见痤疮的机会增21.82%,见
多毛机会增13.94%，育龄期见肥胖的机会增6.06%;
内分泌指标：育龄期LH、FSH、 LH/FSH、E2、E2/T均值水平明显高于青春期，青春期PRL、T均值水平高于育龄期。
表6说明：青春期PCOS肝经郁火证与肾虚证比较肝经郁火证见月经后期机会多于
肾虚证，肾虚证见月经先期和崩漏的机会上升；肝经郁火证见多毛和痤疮的机会
远远高于肾虚证；
内分泌指标：肝经郁火证LH、FSH、LH/FSH、PRL、T、E2均值水平均明显高于肾虚证，但E2/T反之。
表7说明：育龄期PCOS肝经郁火证见月经先期的机会多于肾虚证，见月经后期和
崩漏的机会逊于肾虚证；不孕症和肥胖更多见于肾虚证；而多毛和痤疮则多见于肝
经郁火证；
内分泌指标：肝经郁火证LH、FSH、PRL、T和E2均值水平均均高于肾虚证，但LH/FSH和E2/T均值水平反之。
表8说明： PCOS青春期组和育龄期组治疗前后一年疗效比较：育龄期组对月经
异常的疗效明显占优势，对痤疮的疗效育龄期稍占优势，多毛症状均无变化，育龄
期不孕症治愈率达69.57%,流产和先兆流产均出现2例;青春期LH、LH/FSH、PRL、E2、E2/T均值水平均见明显下降，FSH和T均值水平不降反升；育龄期LH、FSH、LH/FSH、PRL、T均值水平明显下降，E2和E2/T均值水平明显上升。
表9说明：
(1)青春期LH、LH/FSH、PRL、E2、E2/T均值水平均见明显下降，FSH和T均值水平不降反增；育龄期LH、FSH、LH/FSH、PRL、T均值水平明显下降，E2和E2/T均值水平明显上升(见表8)。
(2)肝经郁火证：青春期LH、LH/FSH、PRL均值水平均见明显下降，E2和E2/T均值水平下降，FSH和T均值水平不降反升；育龄期LH和LH/FSH均值水平明显下降，FSH、PRL、T均值水平均下降，E2和E2/T均值水平均见上升。
(3)肾虚证：青春期LH和LH/FSH均值水平明显下降，PRL、T、E2和E2/T均值水平均见下降，FSH均值水平不降反升；育龄期LH明显下降，FSH、LH/FSH、PRL、T下降，E2和E2/T均值水平均见上升。
【倪张俊简介】中医妇科学博士。广州中医药大学2004级中医妇科学硕士，2010级中医妇科学博士，师从岭南罗氏妇科第三代主要传承人张玉珍教授和罗颂平教授。研究生期间曾受教于岭南名医崔学教教授、赖新生教授等。早年曾师承沪上名医吴敦序教授、虞小白教授、李祥云教授、杨文英教授和屠金德老中医等。旅居加拿大多伦多后开设约翰中医疑难病诊所。主要研究方向：女性生殖障碍性疾病的中医药针灸干预。对多囊卵巢综合征、卵巢早衰及男女不孕不育症有比较深入研究。历任广州中医药大学加拿大校友会及加东校友会副会长兼秘书长，加拿大中医经典学会共同会长，加中医药保健协会首任理事长，世中联第三届妇科专业委员会、糖尿病专业委员会理事，安省中医经典论坛特刊主编，传统医药研究杂志(TMR)编委。
黎小斌老師发言
今天有机会分享到张爱娜教授的成功病案，从中也学习到了很多。张教授在本案的治疗过程始终遵循中医的治疗核心思想，内经病机十九条里面说的：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。”按照病人症候的变化灵活的辩证谴方用药，从而得到了很好的治疗效果，这个并非偶然。
本案診斷是PCOS, 主要表現是肥胖、不孕、反复自然流产。這裡需要解决的问题很多，怎样从中找到主要矛盾是关键。
从病案提供的证候可认为病人辩证属脾肾气虚，痰湿内蕴，本虚标实。在现代医学的检查方面未提供更多的数据，从她原来在吃二甲双胍、肥胖这点考虑，应该存在代谢综合征。
所以除了中医药治疗外可以从饮食结构，生活方式方面进行调整。患者疲倦，肥胖，痰湿体质。内经云：“谨守病机，各司其属”，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。痰湿症在治法上有健脾化痰、燥湿化痰、温化痰湿等法。本案采用了:补肾健脾，化痰 活血的方法取得了很好的效果。窃以为在方中可以加入温化的药物，可能取效更速。
【黎小斌老师简历】 黎小斌，主任医师，广东省中医院妇二科主任、全国老中医药专家学术经验传承人、广东省中西医结合学会妇产科专业委员会委员、广东省医学会计划生育分会常务委员、广东优生优育协会常务理事。
刘小玉医生发言
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【刘小玉简介】1985年毕业于广州中医药大学，1988年攻读中医妇科学硕士研究生学位，师承全国著名妇科中医泰斗罗元恺教授和广东省名老中医李丽芸教授。曾任广东省中医院妇科主治医师，广东省中医妇科专业委员会常委。1996年移居美国，在德州达拉斯开设中医妇科治疗中心。现任世界中医药学会联合会名医传承工作委员会首届理事会副会长。
沈晓雄博士发言
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【沈晓雄 医学博士】美国洛杉矶沈氏中医治疗中心主任。他在1987年获南京中医药大学妇科医学硕士，1997年获日本三重大学妇科医学博士，1999年在美国Vanderbilt大学从事分子生物学博士后研究工作，其后在美国加州大学洛杉矶分校(UCLA)任医学研究员，美国洛杉矶南湾中医药针灸大学博士生导师。现任全美中医药学会妇科专业委员会主任委员。
梁雪芳主任发言
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【梁雪芳 教授、主任医师】广州中医药大学教授，硕士研究生导师。第二临床医学院(广东省中医院)，主任医师，广东省中医院大妇科主任。中国民族医药学会妇科专业委员会理事，中华中医药学会妇产科专业委员会委员，广东省中西医结合学会妇产科专业委员会常务委员，广东省中西医结合学会围手术期专业委员会副主任委员，广东省医师协会妇产科专业委员会常务委员，擅长妇科疑难病的诊治，运用中西医多途径方法对子宫内膜异位症痛经、盆腔包块、不孕症进行治疗。擅长宫腔镜、腹腔镜手术治疗各种妇科肿瘤。
课堂讨论
Guoping Zheng主持人 感谢嘉宾们的精彩分享!下面是提问和解答时间，请大家用文字提问，主讲者用语音回答，回答前重复复述提问者问题。谢谢大家!我们还有10分钟，请大家抓紧时间?
梁雪芳嘉宾
张老师针灸降低体重经验请给我们分享一下，谢谢!
倪张俊 加拿大 广中医博士嘉宾
张老师好!对青春期肝经郁火证PCOS患者，您有什么好的临床治疗方案？谢谢!
梁雪芳嘉宾
我有个问题想请教张爱娜老师 ：请问针刺如何辅助促排卵？如果病人在服二甲双胍期间怀孕了什么时候停药合适？谢谢!
Guoping Zheng主持人
今晚的病案分析讨论到此结束，非常感谢主讲人张爱娜医生的精彩病案分析，感谢各位嘉宾各具见地的发言。众多临床经验表明,补肾脾, 理气血,化痰湿, 这三类中药的临症有机组合，及配合针灸等对PCOS及所致不孕症的内分泌代谢问题, 卵子质量问题, 胚胎着床及继续成长发育等都有很好的作用,非常值得进一步研究.
下面请各位嘉宾贴出自己的书面发言，以供大家继续学习分享。此后的数天，课堂仍继续开放，大家有机会仍可进入课堂复习、讨论。谢谢大家!晚安?
劉小玉嘉宾
PCOS所致不孕是生殖内分泌领域中的疑难病，由于这个疾病的病因的多因性，现代医学还不能完全解决所有的问题，而中医介入治疗或中西医结合治疗后，往往得到好的临床结局，这是中医个体化治疗的优势，大家都希望从不断的临床实践中找出中医治疗的规律。昨天的病案分析中，张爱娜老师把自己数十年临床经验加以疏理总结奉献出来，脉络清晰，受益匪浅!各位专家教授大夫也根据自己的临床经验提出自己的对该病案治疗思路和方法，这真是一个学术盛宴!
再次感谢主讲人张爱娜大夫，主持人郑国萍博士!谢谢各位同道和医学爱好者的支持与参与!?感謝紐約论坛为我們提供这一平台!?
【下期预告】
＂中西妇科·病案分析(五)＂
题目：卵巢储备功能低下。
主讲人：沈晓雄医学博士，主持人：张爱娜医生。
时间：
美东时间：2017年4月22日晚上8：30pm；
北京时间：2017年4月23日早上8：30am
敬请关注?
近期链接
*【汇报】【中西妇科病案分析(三)】【子宫内膜异位症，不孕，卵巢低反应】- 梁雪芳主任。纽约中医论坛微课堂
*中西妇科【不孕、消瘦、卵巢储备低下】微课堂【中西妇科 · 病案分析(二)】主讲：王茹医生；主持：沈晓雄博士。
*【原发性不孕，反复试管婴儿失败验案一则】【中西医妇科病案分析一】主讲：郑国平博士；主持：刘小玉医师。 纽约中医论坛
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