汇报【微课堂 针灸病例讨论 十一】主讲：欧阳晖博士；主持：王少白教授。
2017/4/1 纽约TCM论坛
针灸病例讨论
(纽约中医论坛针灸病例讨论小组)
1
主讲人提问
病史部分，: 大家的初步印象?提示体检需要集中检查的地方？
体检部分： 中西医诊断?还需哪些资料验证以明确诊断？
2病历介绍
病人：S先生，性别：男，年龄：53岁，身高：1米85，体重：68公斤。
创伤时间：1月13日，首次就诊：2月16日，末次就诊：4月25日
主诉： 车祸后右脚麻木刺痛.
现病史：
S先生主诉最痛苦的是右脚的麻木和针刺感，导致他坐立不安，必须经常活动右脚来缓解疼痛。疼痛始于车祸。S先生的汽车被另一辆变道转弯的汽车，从右侧剧烈撞击。因为另一辆车撞击的力导致他的车的气囊弹出。他的膝盖撞击到了车内方向盘的下面。在来诊之前，病人以膝部软组织挫伤看过其他针灸师。缓解了一些症状，但是疼痛的缓解不能持续，甚至加重。他还不准备接受侵入性治疗，于是决定尝试其他医生和保守治疗方法。以上提到的症状都影响了病人的睡眠，而且作为父亲和市政府的工程师，同时也严重影响了他的日常生活。这些症状是在车祸发生后不久出现的。车祸后，他在家庭医生那里检查过。来诊时无影像学检查。
既往史：
病人有长期腰痛病史。腰部两侧疼痛，右边疼痛明显。当长时间站立或坐位时，疼痛加重。当病人弯腰或从坐位到站位时，症状也会加重。许多日常生活和活动也会加剧疼痛，包括提拎东西，清空洗碗机和为孩子们打扫卫生。疼痛通常在晚上会加重，尤其是在一天工作结束后。
家族史：母亲健康，现年76岁。父亲53岁死于癌症。
系统检查：睡眠：疼痛影响睡眠；磨牙。体能：低。头：偏头疼史。泌尿生殖系：无异常。心肺系统：无异常。体温：无异常。情绪：焦虑；大便：胃痛。饮食及营养：无异常
现用药物及保健品：止痛药，肌肉松弛剂
一般体格检查：
血压：109/71mmHg 脉搏：90次/分 呼吸：20次/分 正常呼吸频率及深度
望诊：前倾体位。
头面五官：正常头部。两侧瞳孔大小一致，圆形，聚光反应正常。耳朵鼻子检查没有明显异常。喉部触诊发现紧张，敏感，条索感，以及颈部周围肌肉痉挛。
心血管系统/胸腔/腹腔:听诊无罗音，干罗音或哮鸣音。无摩擦音。无杂音。腹部触诊柔软。肠鸣音无明显异常。
骨科检查：腰背部以及颈部肌肉僵硬伴有钝痛。颈椎及胸椎部的触诊时有压痛，肌肉高张力和条索感。腰5，骶1右侧压痛并有放射性疼痛至右腿。颈椎：
活动度：
前屈40°(正常60°)---颈胸椎连接处僵硬
后伸25°(正常50°)---中度疼痛，挤压痛
左曲20°(正常40°)---中度疼痛
右曲10°(正常40°)---中度疼痛和肌肉痉挛
左转50°(正常80°)---轻度疼痛和肌肉僵硬
右转60°(正常80°)---轻度疼痛和僵硬
腰椎：
活动度：
前屈40°(正常90°)---重度疼痛，右腿和脚放射性痛加剧
后伸20°(正常30°)---重度疼痛，腰骶连接处挤压痛，左曲15°(正常20°)---轻度疼痛，肌肉牵拉
右曲10°(正常20°)---重度疼痛
左转15°(正常30°)---重度疼痛和肌肉僵硬
右转15°(正常30°)---重度疼痛，尤其越靠近15°
骨科试验：
坐位伸展试验(Bechterew’s)阳性：右侧(+)。提示腰椎椎间盘突出，下肢伸展加剧腰痛。
直腿抬高试验(Lasegue)阳性：提示腰椎或骶椎功能障碍，包括神经根压迫或腰椎间盘突出。右侧45°时呈阳性，伴随疼痛放射到右小腿，同时也加剧了右脚底的麻木和针刺感。
就诊我处后，送查MRI 02/21/2015 确认了椎间盘突出。
神经检查：
病人神志清醒，能够定向时间、地点、人物、情景。深部肌腱反射在正常范围内(WEXLER测量表)。所有肌肉检查，肌力都是+5(Oxford or Van Allen's scale测量表，+5是指全抗阻运动)。振动与本体感觉双侧完整。双侧Babinski征阴性，排除上运动神经元损害。Romberg试验(睁眼和闭眼)阴性。十二对颅神经均双侧对称，无异常发现。大部分皮区感觉正常，除了L5和S1的皮区异常。患者明显感觉麻木和刺痛在右脚前足底方面，局限在跖趾部。
舌诊：舌尖红，苔白，舌底静脉曲张。
脉诊：紧。
西医诊断：1. 腰椎间盘突出症。2. 腰部椎管狭窄症
中医诊断：腰腿痛(痹症)
经络辨证：椎间盘突出阻痹膀胱经和胆经经脉
病因及发病机理：先天基础：脊椎变异，后天过程：脊柱退行性改变和退行性脊柱病，直接诱因：车祸外伤。
诊断依据：
腰骶水平过渡性脊椎的存在是脊柱不稳的解剖基础。病人的L5/S1椎间盘向右突出，与放射到足底的持续性刺痛相关，提示S1神经根受压。
除了S1神经根受压，还牵涉腰骶椎的其它节段，特别是L5神经根的受压。病人的L4/L5椎间盘中央突出，椎管狭窄，导致双侧 L5 症状。S1神经支配区域和中医经络的膀胱经分布相关，L5神经支配区域和中医经络的胆经分布相符。
治疗原则：疏通膀胱经和胆经，行气活血止痛。调肝补肾，正骨理筋。
治疗特色：针灸和手法相结合。医生治疗和病人活动相结合。
针灸穴位：华佗夹脊穴L3-5，阿是穴S1；
气海俞BL24，大肠俞BL25，关元俞BL26；腰阳关GV3，十七椎下；
次髎BL23，秩边BL54，环跳GB30，承扶BL36，殷门BL37；
阳陵泉GB34，绝骨GB39，坵墟GB40，足临泣GB41；
委中GB40，承山BL57，昆仑BL60，申脉BL62；
后溪SI3，支沟SJ5，手三里LI11；涌泉KI1，太冲LV3。
针灸穴位的选用每次可能不一样，根据病人前次的治疗效果以及就诊时的情况。
整脊手法：俯卧位。沿腰背部脊柱两侧膀胱经胆经点穴按压。
俯卧位。握着两个踝关节然后腰椎牵引。
侧卧位。每侧腰骶椎斜扳。
功能活动：
急性期，针刺远道穴位的同时，拉伸活动腰腿，解痉止痛。
恢复期，针灸刺激后，肌肉锻炼，能够更有效地增强肌力，增加脊柱的稳定性。
功能活动是很重要的一部分，结合物理治疗的功能锻炼方法，如麦肯齐的伸展练习(McKenzie extension exercises)，我们尝试以病人可以忍受的疼痛度为限，来实现病人舒适的锻炼。
3治疗效果
病人2/16开始针灸。按时间顺序处理的结果如下所述：
2/16:在过去的一周，腰背痛6-7/10。治疗后病人反应疼痛减轻，活动范围增加，身体感觉增强，更放松。右脚麻木和刺痛感也减轻。
02/27: 腰痛及放射性疼痛强度减轻(4/10)。右脚的麻木和刺痛感范围减小(5/10)。
04/06(3/10): 今天达到了治疗预期效果。病人可以完成整个疗程，但是在力量训练结束时疼痛值升高。
04/20(3/10)：病人可在家进行腰部伸展运动。这些运动可以帮助缓解腰痛并且不会引起疼痛或炎症等副作用。
04/25 (3/10)：病人在诊所的治疗结束。
处置：
S先生已经不需要门诊治疗，尝试日常活动训练与自己的生活方式。他已经可以自行在家，做腰部拉伸和肌肉增强训练。在家的功能锻炼，仍以可忍受范围内为限。
预后：S先生的预后尚好。但是在一些病案中，比如这个病例，病人需要一年或更久来恢复剩余的问题。此时，我们不能预测手术是否对病人有必要。
4影像学讨论
腰椎MRI， 02/21。L1/L2：椎间盘信号轻微缺失，韧带增厚及关节改变。
L2/L3：椎间盘轻度缺失，后环撕裂，2-3 毫米向左椎间盘突出。
L3/L4：椎间盘高度轻微损失，环撕裂， 2-3 毫米向左突出，触及 L4 神经根。
L4/L5: 3毫米椎间盘中央突出，椎管狭窄，导致双侧 L5 症状。
L5/S1：3-4 毫米椎间盘向右突出，S1中等严重程度压迫右边明显于左边。
S1/2：过渡性腰椎节段。
这个病人多处椎间盘突出及环形撕裂，对病人身体产生了巨大的影响，神经组织受压可能会引起神经性改变，而导致放射性疼痛。腰椎的椎间盘信号及高度的缺失，是椎体退化的显示。椎间盘的主要功能之一是吸收重力和缓冲直立运动所产生的震动。多层的椎间盘的功能失职，导致脊神经在穿过周围骨结构的空间变小。多节段的脊髓腔及椎间孔的狭窄导致神经受压，从而引起放射性疼痛，炎症和双下肢麻木及刺痛感。
骶椎腰化不会直接引起问题，骶椎腰化的病人更易遭受腰部损伤。腰化的骶椎体既不是一个完全融合的骶骨节段，也不会变成一个完全正常的腰椎节段。它是一个异常活动的骶椎，大大影响了脊柱的稳定性。脊柱失稳是引起脊柱退变的根本原因。它是一个额外的腰椎是另外活动的，难以配合其他腰椎和关节，履行腰椎节段的功能。这个椎体容易受损伤和刺激，出现腰痛，肿胀，僵硬，肌肉痉挛，活动受限等等症状。该病人就有长期腰痛的既往史。如遭外伤，椎间盘病变的风险大增。本病例就是车祸导致腰椎间盘突出症的发生。
即使在一般病人群体，主动活动治疗会导致一些延迟性肌肉酸痛，轻微的自限的炎症和可能增加的疼痛。出现这些问题的病人，比如S先生，延迟性肌肉酸痛经常出现，然而加剧的炎症不是自身局限的，也不是持续性慢性疼痛。
S先生接受早期的治疗手段，有良好的临床效果。然而，由于症状的急性加重，他未能完成全主动活动阶段。我们修改康复计划，如麦肯齐的伸展练习(McKenzie extension exercises)，我们尝试以病人可以忍受的疼痛度为限，来实现病人舒适的锻炼。
MRI 02/21部分解释了临床效果不明显的原因。S先生正遭受，再加上其他因素也是他的腰痛的更容易急性反复加重。这极有可能导致永久性的损伤。
5课堂讨论
王少白 主持人
大家自由提问，欧阳博士用语音回答
法兰西笑郎中嘉宾
欧阳老师：整脊、针灸、体疗各自针对的特殊病理是什么？
苏红：
谢谢欧阳博士的病例分享
叶明柱嘉宾：
颈椎及胸椎两侧的压痛，说明什么问题？谢谢
王少白 主持人
对车祸造成的心理创伤在本案中的影响、是否需要顾及？
叶明柱嘉宾
请问您对腰腿痛的功能锻炼与静养之间看法？谢谢
1.车祸造成的心理创伤在本病治疗过程中的影响？治疗是否需要顾及？
2.长时间站立或坐位及晚上加重或动则加重的机理是什么？是否属虚？治疗中如何体现？
3.颈周围肌紧张和焦虑是否有关？和腰部肌紧张是否会相互影响？
4.假如病人只单一表现膀胱经或胆经的坐骨神经痛症状，那么在治疗上是否会有不同？
5.本病治疗过程中，是否可以说很多穴位是阿是穴法或局部取穴法吗？
6.阿是穴在疼痛症状的治疗过程中重吗？
7.能否说明一下本例辨证论治的情况？
从中医来看：既往有腰痛史，以右侧为甚，久病必有瘀。此次汽车撞击，瘀血停着，以致经气运行不畅，右脚麻木刺痛。刺痛及舌底静脉曲张，均为瘀血之表现。
从现代医学来看：骨科之检查及MRI确认为腰突症引起之坐骨神经痛。
欧阳晖老师远道取穴配合局部取穴，加上整脊，根据急性期和恢复期进行功能活动，疗效显著，值得学习讨论。
叶明柱老师的问题：
1.远道针刺之后，已进行功能活动，为何还需要脊？
2.整脊能否替代功能活动？
3.网上有医家给病人针刺后，让人夹抬病人强迫期活动。您怎么看？
4.您认为先针局部，还是先针远道？
王永洲老师的问题
1、这个病例是一个复合方法治疗，手法、针灸、体疗各自的针对性是什么？分别对那一部分病理有效？
2、一个病人检查和治疗通常需要花费的时间大概是多少？
3、这个患者还有明显的颈部功能受限及疼痛僵硬，欧阳老师如何看待颈腰综合征，两个部位的病变影响相关度如何？临床在什么情况下需要同时处理？
4、焦虑等心理性因素造成的持续紧张，整脊疗法有什么针对性的治疗方法和思路？
5、腰大肌是非常强有力的一块肌肉，对部分腰疼意义重大，但是部位深层，前后都不能触及，你的治疗思路是什么。
总的治疗思路是:针脊调整,姿势维持。
AcuChiro Therapy + Posture Training.
叶明柱嘉宾感谢欧阳博士的病例分享和问题解答!
王少白 纽约 中医针灸主持人再次谢谢欧阳博士和所有参与的老师和同道们
苏红再次谢谢欧阳博士和所有参与的老师和同道们
王少白 纽约 中医针灸主持人本讲确能看出欧阳博士的超高的临床、理论水平，否则也不会有那么多名人病人!更不会上纽约时报!太谢谢他了!竹帛:欧阳博士好!
群友问：请问老师我父亲被车撞，医生说是脊柱外形腰椎间盘突出,左脚左腿筋疼脚背麻,这怎么治？
罗炳翔大夫工作室:
病史和检体真详细，在国内，门诊没时间也没习惯这样详查和记录，须向欧阳兄学习严谨作风。建议设置【打赏红包】，大家可以交听讲费。(板砖录音师小罗)
欧阳晖主讲人
谢谢罗兄鼓励! 门诊也挺忙,有学生和助手帮助。重点病人,记录分享
纽约中医论坛针灸病例讨论小组
针灸病例讨论由叶明柱，王永洲，彭增福，杨一明，石钢，王少白组成的纽约中医论坛针灸病例讨论小组主办。针对临床常见病，疑难病案进行线上讨论。每月举办一次。欢迎关注。
本帖、本针灸病例讨论中所使用所发或转发的视频，及介绍的治疗方法，仅作讨论使用，未经允许，或未经培训，请勿模仿、使用.否则后果自负!本讨论小组不负任何法律责任!谢谢您的理解与合作.
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