张季教授【附子中毒事件的思考与应对】【焦点访谈 - 中药现状的反思】主持：马小丽 纽约中医论坛
2017/4/19 纽约TCM论坛
【焦点访谈-- 中药现状的反思】
自屠呦呦获诺奖以来，中医药这一老祖宗留下的瑰宝再次受到世人的注目，使用中药的人越来越多。
与此同时，中医药在海外的发展也面临着一个又一个的挑战：欧洲的马兜铃减肥事件到底和中医有没有关系？附子是否有其它替代品？如何使针药结合疗效最大化？中西药的交互作用如何？信息时代如何加强中医药安全与监管？ 和科普教育的重要性等等。
纽约中医论坛再次请到北京同仁医院马小丽副主任医师主持，特邀美国2016未来健康技术奖获得者李秀敏教授并携李永明博士，钟政哲博士，黄欢教授，卞慧敏教授，赵软金博士，张季教授，李灿辉博士，赵中振教授等八位国际知名中医药针灸专家进行焦点话题访谈。
专家们将研讨中医药在海外安全、有效的临床实践及其与科学技术融合发展的思路与方法，以期对中医药，尤其是广大海外个体开业者门诊的健康发展、对人类健康事业添砖加瓦.
北京时间：4月16日 早8:30；美东时间：4月15日晚8：30
主场：纽中科学探索群
主持：马小丽医生
张 季教授
张季教授，1983年以优异成绩毕业于南京中医药大学中医系，并留校任教，师从各家学说大家丁光迪先生研究《诸病源候论》。硕士研究生期间又师从《中医学概论》《中药大辞典》主编吴贻谷导师，专攻中药方剂的临床应用。曾参加编写《中华本草》、《现代中药学大辞典》等，后又在美国获DAOM博士学位。
张季中医师至今已在中美两地临床32年，在老年病的诊治方面有独到之处，曾编著《老年病实 用方》；对内科病、妇科病、皮肤病的治疗颇有心得。自1995年起，先后执教于美国洛杉矶多家中医院校硕士班和博士班，近年来并多次在洛杉矶各家中医公会 中英文讲授针灸师再教育学分课程，广受好评。在中医微信群中是大师级的医生。
01从临床医生的角度谈谈附子等含有乌头碱中药的正确使用
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含有乌头碱类的药材以雪上一枝蒿毒性最烈，是川乌、草乌毒性的几十倍。野生的草乌的毒性大于栽培的川乌，附子为川乌的子根加工品，其毒性小于川乌。乌头碱的主要毒理是使迷走神经兴奋和对周围神经的损害。中毒症状以神经系统和循环系统的为主，其次是消化系统症状。
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附子乌头等含有乌头碱类的中毒潜伏期为10分钟至60分钟，亦有在服药后立即发生或3天后发生的，其中毒症状表现为：
1) 麻木感觉从嘴唇、舌尖、指头开始，渐及全身
2) 头晕，胸闷，心悸，眩晕，咽喉食道胃部烧灼感。
3) 继之出现恶心呕吐，腹泻，烦燥，脉搏缓慢，神志呆滞，呼吸困难，血压下降，言语障碍，大小便失禁，最终出现昏迷，痉挛抽搐，呼吸暂停，严重者可因循环、呼吸衰竭而死亡。
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乌头类中药致死者罕见，但是中毒者常见。按照各地医院论文与媒体报导来看，乌头碱中毒的主要原因是摄入了用乌头类草药浸泡的药酒，占了病例的一半以上，其次是各种大剂量摄入草药制品，以及西南地区寒湿较重，有用附子、草乌“食补”的习惯，例如用大剂量附子烹制红烧肉。
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乌头的炮制：
须经蒸、煮等方法加工处理，所含剧毒的双酯型生物碱水解，转化成毒性较小的苯甲酰单酯型生物碱；再进一步将苯甲酰基水解，失去一分子苯甲酸，得到几乎无毒性的乌头原碱，毒效只有乌头碱的1/64至1/180，既降低了剧毒双酯型生物碱的量，新转化的单酯型生物碱又保留了部分功效，从而达到减毒存效的目的。
附子药用有3种规格，分别为盐附子、黑附片和白附片。从毒效角度出发，临床安全指数由大到小依次为黑顺片>白附片>盐附子。
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产生附子中毒的主要原因有以下几方面：
1) 炮制不当，如使用未经炮制的生附子、生乌头，或炮制质量不良；
2) 用量过大，或服用时间过长；
3) 煎煮时间过短
4) 服用不当制剂，例如泡酒，增加毒性；
5) 患者对乌头碱耐受性的个体差异。
其中最为重要或多见的原因是煎煮时间过短。
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预防乌头碱中毒的措施：
1)必须使用经过炮制的附子，不要用生品。在炮制过程中，大量的生物碱类成分流失而达到减毒。
2) 不要随便给予患者含有附子乌头类的中成药。因为其炮制质量我们临床医生无法控制。
例如1994年，我的1名患者就是因为服用了金匮肾气丸的浓缩药粉而发生了麻木呕吐腹泻的副作用。
3)从小量开始用药。因人因病因地制宜。内服：煎汤，从3克用起，视患者服用后的反应逐渐增加，最大不要超过30g；
若是患者从未服用过中药，他们对中药通常特别敏感，药量应该减低到正常用量的1/2为宜。若是小剂量已经取得疗效，就不应再增加剂量。
4)服用乌头类中药必须先煎久煎，进一步降低汤液中双酯型生物碱的量，以保证临床用药的安全性。应用小剂量的附子，例如3-9克，必须先以水煎1个小时，再加入其它饮片同煎；大剂量应用附子时，必须先以水煎2-3小时以上，再入其它药物同煎。
因为附子经长时间煎煮后，乌头碱水解为乌头原碱，毒性显著降低，但其强心成分经煎煮后却不会被破坏。我现在对于含有附子乌头类的药方，都是用韩国制造的煎药机，或称中药榨取机，代客煎药。
该煎药机说明书是规定煎药时长要达到3.5小时，而且是高温高压，从而最大限度地避免了乌头碱中毒的可能性。
5) 没有煎药机器的情况下，在煎煮过程中，可以通过口尝药液或是取一片煎煮后的饮片来咀嚼，以确定毒性程度，必须煎至口尝无麻感，表明煎煮火候到了，这时可以放入其他药物，如果仍感觉麻口，则需继续煎煮。久煎除对镇痛、抗炎的作用有一定影响外，并不影响强心作用。
实际上对于买来的附子乌头药材饮片，也可以此法测试其炮制的质量。例如《中药大辞典》记载：“黑顺片洗净后浸入盐卤水液中数日，同煮沸，捞出，水漂，再浸入稀盐卤水液中，用水漂洗至口尝无麻辣感时，取出蒸熟，烘至半干，再晒干。”过去有经验的中医师会在处方中附子这味药的后面注明“先煎，去麻”。
6)有肝肾疾患及心肌疾患病人慎用；体弱者应减少剂量，阴虚、热症、房室传导阻滞者禁用，孕妇禁用。
7)附子与干姜、甘草同煎，如《伤寒论》的四逆汤，甘草可以减附子之毒。近年来有报道附子配白芍、防风、甘草、黄芪等，生物碱发生化学变化，毒性大大减低。李可老中医应用大量附子时一定配伍解毒之品：他说凡用乌头剂，必加两倍量之炙甘草，蜂蜜150g，黑小豆、防风各30g；凡用附子超过30g时，不论原方有无，皆加炙甘草60g，即可有效监制。考炙甘草、蜂蜜、黑小豆、防风均有解毒作用。
8)严格遵守中药十八反，乌头(包括附子)不要与瓜蒌同用。
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展望：对乌头类中药的毒性及其机制有待进一步深入研究，弄清其主要成分及水解产物的比例与毒-效之间的谱效关系，建立更加严密的质量控制标准，以更加有效地指导乌头类中药的合理安全应用。
02对旧金山妇人中毒死亡事件的思考
1我觉得我们在海外争取中医权益的工作中心，不应单纯放在反“干针”上面，因为年复一年，反不胜反，没完沒了。徒伤精力财力，却效果不彰。如果我们能改变思路，集中力量，敦促推动政府部门加强对中药的监管，建立新的法规，将中药从健康补充品之中分离出来，成为界于化学葯物和食物之间的一个门类，(其名称和概念可以集思广益，我姑且称为传统天然药物)，其中药性强烈者必须是由执照針灸中医师处方才能拿药，就解决了麻黄附子一类中药的合法使用问题。
2所谓药物毒性，第一是指药性强烈，过量使用会引起机体组织器官功能失常，例如附子等，或是其有效量与中毒量过于接近，如马钱子等，这类中药通过监管，允许执照中医师使用；第二类毒性，是指会对机体组织器官造成永久性的器质性损害，如含有大量马兜铃酸的关木通、广防己等，则严禁使用，对于含有微量毒性成份者，则通过大数据的科研，证实并无明显的器质性损害者，亦可使用，例如细辛中所含有的马兜铃酸，主要分布在地上茎叶中，而细辛的根部含量极微，远未达到国家对中药中含有的马兜铃酸的标准，所以现在国内对细辛的使用，仍然放行。
3中药区别于食物，就是具有药物的偏性，中医就是利用药物的偏性来纠正人体阴阳五行脏腑气血津液的失衡，也就是纠正人体的偏性，其中药性特别强烈者，就是毒性。如果我们平日只用药性平和之品，对于严重疾病的疗效就不彰，而用药性峻猛之品，才能效若桴鼓。这就像西药平和者，不须医生处方便可买到，但对严重疾病，必须要医生处方药性強烈有毒者，才能有效诊治。
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因此，如果我们善用药性强烈之中药，中医师的临床疗效大为提高，口耳相传，便可吸引更多的西医、物理治疗师和其他门类的医生前来中医药大学，系统学习博大精深的中医理论和中药方剂，辨证施治，这绝对不是50个小时的训练课程便可掌握的干针技术。将来学成之后的疾病治疗范围和疗效，也绝对不是干针所能达到。这样因势利导，也许可以化解目前此起彼伏的争端。
主持人：马小丽，女，副主任医师，毕业于北京中医药大学，师从当代中医温病名家宋乃光教授；现工作于首都医科大学附属北京同仁医院，曾跟随"京城四大名医"孔伯华三子孔嗣伯教授，中医眼病名家祁宝玉学习，发表专业论文三十余篇，主持北京市中医药管理局"名老中医孔嗣伯内科药证研究"等课题，为北京市中医药125人才，北京卫视名医堂专家，北京奥运"微笑服务大使"。
作为国家中医药管理局下属，中国中医药报特约通讯员，发表誉满京华两代情—论孔伯华和孔嗣伯等多篇中医报道，关注中医学术热点，足迹遍布多个国家和地区。
感谢张季老师的无私分享，感谢主持人马小丽医生的精彩主持。感谢李麦克的录音及论坛同工每日的辛勤轮值。感恩!
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