汇报【高龄不孕】【中西妇科.病案分析 （五）】主讲：沈晓雄博士。主持：张爱娜医生 纽约中医论坛微课堂
2017/4/30 纽约TCM论坛
前言“中西妇科.病案分析”
“中西妇科.病案分析”是纽约中医论坛为海内外的妇科与生殖内分泌领域的同行而打造的交流平台。它将遵循中医的整体观和辨证论治，釆用现代语境，通过病案研究，探索中医妇科学的临床思路与方法学，让中西医专家们在思想火花碰撞中，找出一条继承和发扬中医妇科学的新路子。
中西妇科学术委员会成员
(按姓氏笔划顺序)
王 山 博士 (美国旧金山自然疗法中心)
邓高丕妇科教授 (中国广州中医学院附属第一附属医院)
刘子韬 医学博士(美国纽约新希望生殖中心)
刘小玉医生(美国达拉斯传承中医研究中心)
李 予 医学博士(中山大学孙逸仙纪念医院生殖中心)
沈晓雄医学博士(美国洛杉矶沈氏中医治疗中心)
郑国萍 中医妇科学医学博士(美国纽约生殖内分泌自然疗法中心)
张爱娜 医生(加拿大蒙特利尔结合医学中心)
倪张俊 中医妇科学医学博士 (加拿大安大略省汉博学院)
梁雪芳 妇科主任医师(中国广州广东省中医院)
黃健玲 妇科教授(中国广州广东省中医院)
黎小斌 妇科主任医师(中国广州广东省中医院)
鸣谢：苏红博士(纽约中医论坛)
A
病案介绍
病案
2015年8 月20日初诊：
患者：M. Suda, 女，43岁，日本裔。
主诉：结婚2年未孕。
现病史：结婚2年未避孕而未受孕。以往月经周期基本正常，5/28天，无痛经史，量中，但今年以来周期有缩短趋势，经前4-5起淋漓见红，色暗红。平时下肢偏冷，腰酸痛。二便正常。BBT提示黄体功能不全。
手术史：2004年行人流术。2014年行宫颈息肉摘除术。
月经史：12岁初潮。5-7/25-30天。 LMP：07/24/15。无痛经史。
婚育史：已婚。G1P0.
苔脉：舌苔薄白，脉细。
实验室检查：
1. 激素测定。
2015年9月11日月经周期第3天
FSH：26.2mIU/mL(Postmenopausal:23-116.3mIU/mL);
LH: 8.2mIU/mL(follicular phase：1.9-12.5);
AMH: 0.23ng/mL (>49yrs <0.45);
Estradiol: 35pg/mL(follicular19-144pg/mL);
FSH/LH>3。
2. HSG: 自述检查正常，未见报告。
3. 基础体温测定：治疗前上升缓慢，高相8天。
月经周期缩短，上升及下降缓慢，高温相短。
检查结果提示：患者激素水平，接近更年期，卵巢储备功能低下。
曾就诊二位生殖西医，均建议使用IVF, 其中一位建议用捐卵。患者经人介绍来本诊所，希望先用中药治疗。
中医诊断：月经先期、不孕。
西医诊断：卵巢储备功能低下、 继发性不孕。
B
课件分享
C
专家发言
【王山 博士】 (美国旧金山自然疗法中心)
王山 博士的语音发言已经收集到荔枝FM. 请点击左下角“阅读原文”收听。
【王山简介】 博士、美国旧金山自然疗法中心主任、黑龙江中医药大学旧金山分校教授，从医从教近四十年, 学贯中西, 曾被聘为多所中医院校的博士生导师。王山教授是中医微观辨证论的创始人之一。
【刘子韬 医学博士】(美国纽约新希望生殖中心)
刘子韬 博士语音发言已经收集到荔枝FM. 请点击左下角“阅读原文”收听。
【 刘子韬 MD，PhD 】毕业于白求恩医科大学获医学硕士学位，随后在美国Wayne State University 获博士学位，在 Vanderbilt University 从事博士后研究工作。目前在著名的纽约新希望生殖中心仼妇产科及不孕症专科医师。
【刘小玉 医生】(美国达拉斯传承中医研究中心)
刘小玉老师语音发言已经收集到荔枝FM. 请点击左下角“阅读原文”收听。
刘小玉老师书面发言：
非常感谢张爱娜老师的完美主持，感谢沈晓雄老师的病案的深入分析，受益非浅。我想从我个人的临床经验去分析一下这个病案，谈谈我的看法。
首先这个病案的特点是高龄不孕、卵巢功能低下，卵巢储备低下，黄体功能不全，有一次人流史和宫颈息肉史，诊断上，同意沈晓雄老师的意见。
下面我主要是想从我的临床经验去分析一下这个病案的中医辩证和治疗，从病案给出的症状来看，这位患者有经期提前，经色暗，下肢偏冷，腰痠痛，这里提示患者有阳虚挟瘀的存在。舌苔薄白，脉细，但没有给出舌质的颜色，患者的睡眠，胃纳，二便和口干的情况，因为没看到患者很难判断患者是否用阴虚内热，但从患者在2014年有宫颈息肉来推测，患者可能有炎症体质，也许会有内热的情况存在。所以中医辨证我会考虑阴损及阳，也许存在阴虚内热挟瘀。
沈老师的病案以自拟复坤汤加减，该方是沈晓雄老师三十年心血的结晶，其组方合理，能有效地改善卵泡的质量，促进排卵和健康黄体的形成。我们从患者基础体温的改变和三次受孕就可以看出中药的干预作用。但这条方用大量的温补药，如果长期应用，就会造成内热，迫血妄行，造成流产。我在临床上治疗过数例类似的患者，体会到过于温补是造成流产的原因之一。从西医角度来看，可能是造成免疫系统的平衡失调，造成免疫亢进而形成流产。我的临床经验是在黄体期注意养阴，力求阴阳平衡会大大减少生化妊娠和流产。
从这个患者的病案分析，患者停药几个月后再回来治疗，迅速怀孕并使妊娠继续，推测可能内热已退，免疫与内分泌等系统恢复平衡，内环境有利卵子的和胚胎的发育，使妊娠得以继续。
人是一个复杂的整体，各个系统和生理指数都处在不断的变化和不断寻求系统间的平衡之中，当某种平衡不能达到就会产生病症或症状。也就是说状态在不断地变化中，在临床上要根据患者的症状来改变治疗方案适应这种状态的变化，这就是辨证论治的精髓。而辨治的目的是机体功能达到＂阴平阳秘＂境界，用简单的语言来讲就是平衡，使患者体内环境尤其是神经内分泌免疫系统达到一个生理平衡的状态，有利卵子的发育、囊胚的着床和妊娠的继续。
这个病案提示中医的整体观和辨证论治是中医干预的基本原则。
【刘小玉简介】1985年毕业于广州中医药大学，1988年攻读中医妇科学硕士研究生学位，师承全国著名妇科中医泰斗罗元恺教授和广东省名老中医李丽芸教授。曾任广东省中医院妇科主治医师，广东省中医妇科专业委员会常委。1996年移居美国，在德州达拉斯开设中医妇科治疗中心。现任世界中医药学会联合会名医传承工作委员会首届理事会副会长。
【倪张俊 博士】 (加拿大安大略省汉博学院)
倪张俊 博士语音发言已经收集到荔枝FM. 请点击左下角“阅读原文”收听。
倪张俊博士书面发言：
首先感谢沈晓雄博士在繁忙的诊务中抽出时间精心准备这次分享的医案，感谢张爱娜老师的精彩主持，感谢苏红老师和刘小玉老师为这次医案分享所做的策划和技术支持。感谢前面各位老师的精彩分享。下面我就本次分享的医案及沈博士的实验研究成果谈几点看法，不当之处希望各位老师指正。
一.对所讨论医案患者情况的认识和沈博士治疗方案的看法
患者属高龄继发不孕症患者，正值年龄由六七向七七转化之际，这个年龄段女性的生理特点是肾气渐衰，天癸将竭，从患者血清内分泌指标看，符合这个年龄段女性的生理特点，患者卵巢储备功能已明显下降。对这类患者的治疗，可以从其生理特征入手，把握核心病机，以补肾填精，调理冲任为法。沈博士的治疗方案就是这样设计的，这充分说明沈博士具有非常丰富的临床经验，不难想象其疗效一定是显著的。
从患者基本资料看，患者月经周期有缩短趋势，但诊断月经先期似乎证据不足(月经提前一周或以上并连续2个月经周期)。
二.中药促卵泡发育及排卵的疗效
我同意沈博士的观点，中药促卵泡发育及排卵的疗效是肯定的，沈博士所做的小鼠模型对检验复坤汤促卵泡发育效果是成功的。28-29日龄雌性小鼠尚未到性成熟日数(小鼠性成熟日龄因品系及饲养管理条件的不同而有所差异，一般雌性小鼠为35～50日龄)，一周后达到性成熟日数，用药组与未用药组卵泡发育存在明显差异，充分说明复坤汤对雌性未性成熟小鼠具有促进卵泡发育和性成熟作用。
如果能做复坤汤对老龄鼠(40-42w)卵母细胞发育的影响研究，可能对研究高龄卵巢储备功能低下型不孕症患者的疗效机制会有更多启发。
三.中西医联合攻关解决高龄卵巢储备功能下降不孕症患者生殖难题
前面沈博士的临床和实验研究结果显示中医药治疗高龄卵巢储备功能下降不孕症患者有明确的临床疗效，我自己在针药结合治疗高龄疑难不孕症方面临床疗效也非常好，我在做博士论文时用大鼠做了卵巢功能耗损模型，并用补肾中药干预修复大鼠卵巢功能，分别做了青春期、育龄期和老龄大鼠的卵巢功能耗损模型，实验结果显示补肾中药对不同年龄段大鼠的卵巢功能耗损均有明确的修复作用。我的博士论文题目是《雷公藤致大鼠药源性卵巢功能耗损模型建构与补肾法干预研究》，大家可以在中国知网看到论文摘要。
所以，我个人认为中西医联合攻关，会有机会更好地解决高龄卵巢储备功能下降不孕症患者的生殖难题，中西医可以优势互补，从解决临床问题入手，再通过实验研究探索疗效机制。中药与针灸配合可以充分发挥中医药的特色优势，以往的临床实践已证明中医药针灸在助孕安胎方面卓有成效。期望中西医强强联手，开展相关课题的国际合作，共同解决高龄不孕症患者的生殖难题。
【倪张俊简介】中医妇科学博士。广州中医药大学2004级中医妇科学硕士，2010级中医妇科学博士，师从岭南罗氏妇科第三代主要传承人张玉珍教授和罗颂平教授。研究生期间曾受教于岭南名医崔学教教授、赖新生教授等。早年曾师承沪上名医吴敦序教授、虞小白教授、李祥云教授、杨文英教授和屠金德老中医等。旅居加拿大多伦多后开设约翰中医疑难病诊所。
主要研究方向：女性生殖障碍性疾病的中医药针灸干预。对多囊卵巢综合征、卵巢早衰及男女不孕不育症有比较深入研究。历任广州中医药大学加拿大校友会及加东校友会副会长兼秘书长，加拿大中医经典学会共同会长，加中医药保健协会首任理事长，世中联第三届妇科专业委员会、糖尿病专业委员会理事，安省中医经典论坛特刊主编，传统医药研究杂志(TMR)编委
【梁雪芳 妇科主任医师】(中国广州广东省中医院)
梁雪芳主任语音发言已经收集到荔枝FM. 请点击左下角“阅读原文”收听。
【梁雪芳 教授、主任医师】广州中医药大学教授，硕士研究生导师。第二临床医学院(广东省中医院)，主任医师，广东省中医院大妇科主任。中国民族医药学会妇科专业委员会理事，中华中医药学会妇产科专业委员会委员，广东省中西医结合学会妇产科专业委员会常务委员，广东省中西医结合学会围手术期专业委员会副主任委员，广东省医师协会妇产科专业委员会常务委员，擅长妇科疑难病的诊治，运用中西医多途径方法对子宫内膜异位症痛经、盆腔包块、不孕症进行治疗。擅长宫腔镜、腹腔镜手术治疗各种妇科肿瘤。
【张爱娜医生】
张爱娜书面发言：
非常感谢沈晓雄博士给我们提供了一个临床上常见，并且棘手的病案分析。近20多年来，北美地区妊娠年龄在逐步增高，高龄不孕伴卵巢储备功能低下病例也越来越多见。女子年龄超过35岁后，卵巢储备功能就开始快速下降， 40岁之后则急剧下降，从而使生殖能力减弱，临床表现主要有：月经失调，不孕，反复性自然流产。虽然这种生殖生理变化属于正常的自然规律，但是为了帮助高龄妇女实现她们的妈妈梦想，如何挽救正在衰老的卵巢，或者延缓它们的衰老速度，一直是中西医生殖科学医生正在努力探讨的课题。
在西医方面，这类病人一般都建议她们尽早做IVF，但由于卵巢储备下降(DOR)预示着卵巢对药物的刺激反应下降，所以加大促性腺激素剂量的超促排卵方案并不能增加活产率，因此目前，DOR促排卵方案的总体原则是温和刺激、微刺激和自然周期，除了促排卵方案的改进外，还针对DOR的低反应，在IVF前预处理也进行了多项尝试，包括口服避孕药、添加雌激素、抗氧化剂、脱氢表雄酮(DHEA)、生长激素等。但是，总的来说，其效果依然不尽人意。
因此有许多高龄不孕妇女会求助于更加自然的疗法～中医中药与针灸，以此帮助她们自然怀孕，或者帮助她们做IVF前的准备。临床上我们也常常见到许多令人惊叹的成功病例。如之前郑国平博士的41岁反复IVF失败，伴卵巢储备功能低下的病案及今天沈晓雄博士的高龄不孕病案都是一些很好的例子。
中医认为卵巢储备功能低下，无论是由于高龄或者是卵巢早衰，其病机是：肾虚为本，气血不足为主，兼肝郁血瘀。肾藏精，主生殖，当肾精充足，天癸充盈，冲任气血通盛，才能孕育出更多好质量的卵子。因此在临床治疗上，我一般都紧紧抓住补肾填精，养血活血，疏肝理气的大法，根据辩证灵活运用。 另外生活方式对卵巢功能及卵母细胞质量的影响是不可忽视的，这里包括了饮食、运动、睡眠、情绪等的调理。
由于从始基卵泡发育到成熟卵泡平均需要三个月的时间，因此我会建议患者用三个月的时间进行全面的身体调理，因为一颗优质卵子是靠养出来的。
【张爱娜简介】中医妇科学硕士、加拿大蒙特利尔结合医学中心主任。1982年本科毕业于广州中医药大学。1986年攻读广州中医药大学中医妇科学硕士学位，师从罗元恺教授。1989年毕业后留任广州中医药大学第一附属医院妇科主治医师。2002年成立了魁北克省首家妇科及不孕症专科中医诊所一一Clinique Sinocare
【黃健玲 妇科教授】(中国广州广东省中医院)
黃健玲 教授书面发言：
大家好!我是广东省中医院的黄健玲，谢谢沈老师提供的精彩病例，这个病人已43岁，卵巢功能低下，FSH高达26，AMH0.23，经中医中药的治疗，两次生化怀孕，现在还成功怀孕至足月，不能不说是祖国医学的神奇!我们临床上也不乏类似的病例，我曾经治疗一个42岁的不孕患者，FSH超过40，来看我时已三个月不来月经，经中医中药配合西药人工周期来了月经，FSH逐渐下降，后来单纯用滋肾填精中药治疗而成功怀孕。
我觉得沈老师的病例中医辩证应该是肾虚肝郁，用了滋肾疏肝的中药而取效。非常认同沈老师让不孕患者应用基础体温测定来观察排卵情况及黄体功能，不需要任何器械，而且患者不至于太紧张。对于不孕患者，放松心态非常重要。
【黄健玲 教授、主任医师】全国老中医药专家学术经验继承人。现任中华中医药学会妇产科分会常委、广东省中西医结合学会妇产科分会副主任委员、广东省医学会计划生育学分会常委、广东省医学会妇产科学分会委员，广东省中医院妇一科主任。
【郑国平博士】
郑国平博士的书面发言：
感谢沈老师精彩病例分享。此病案分析从病史、诊断到治疗、结果及讨论简明扼要、思路清晰、观点明确、效果良好，非常值得学习。
此患特点：高龄不孕，高FSH，低AMH, 伴月经周期缩短趋势，西医诊断为卵巢储备低下，中医辩证肾精亏虚，确为临床常见病征。
此病案结果再次提示?肾养精中药可以通过攺善卵巢功能，提高卵母细胞质量而治疗因卵巢储备功能低下，卵巢功能衰退，高龄不孕等。本人在临床上亦有很多相同类似的的临床体会。
沈老师自拟“复坤汤”，在?肾养精基础上，加用温肾阳，调气血之品，以达阴中求阳，动静相济，肾精得养，冲任气血得调，孕育自然可期。“复坤汤”动物实验结果提供了补肾中药改善卵巢功能的依据，尤其难能可贵，值得学习。
此外，这个病案经中药治疗至第七个月方真正成功受孕(之前有过两次生化妊娠)，说明了卵巢功能攺善，尤其高龄女性卵巢功能低落者，中药治疗需要一定的时间，根据本人的临床经验，六个月似乎常常是需要的。
【郑国平简介】 中医妇科学博士，1980年毕业于福建中医学院，1982年考入湖北中医学院攻读妇科学硕士学位，师从中原名医黄绳武教授。1986年考入广州中医学院，师从中医妇科泰斗罗元恺教授，攻读博士研究生学位，专攻中医药对女性内分泌的影响。 旅居美国纽约以后，开设中医妇科及不孕症专科诊所，历任纽约的美国中医药针灸学会副会长。
【李予副教授】(中山大学孙逸仙纪念医院)
1.首先恭喜沈老师的成功病例，43岁以上高龄女性的IVF助孕结局是西医学的难题，包括美国、英国近20年的数据显示43岁以上周期活产率<3%，除了捐卵西医目前无能为力。
2.中医的理论在于全身体质的调节，有可能胜于西医单纯关注H-P-O轴，我们也很有兴趣开展这方面的研究，在实验研究方面却困惑不少，选择什么样的可能观察指标以及机制探讨无头绪。比如“活血”中药的研究，中山大学一位教授考虑用血液粘滞度等探讨，“补气”药物用血氧饱和度等，那我们生殖的药物研究如何考虑机制的探讨，希望得到各位有中医且中西医结合知识老师们的指导。
我们目前正在进行的卵巢储备功能下降与针灸结合的研究也面对同样的问题，发起的针灸专家选择FSH不被多数西医认可，其本身经常波动且与卵泡是否发育、雌激素高低相关，西医使用雌激素降低FSH以增加颗粒细胞FSH受体简单易行，但未必能获得优质的卵子，这个理论似乎不足以论证中药的作用；AMH也在尝试用，但是对于AMH已经这么低下的患者通过治疗可以增加？毕竟是反映卵巢储备的指标，也不乐观。促进卵泡成熟，用西药促排卵药物也不难做到，但质量是否改善却不同，我们也还在从生殖衰老的各种变化中寻找可能的靶点，如线粒体能量改变？氧化应激？等等
3.感谢各位老师的精彩分享。
【李予简介】副教授，博士，硕士研究生导师，中山大学孙逸仙纪念医院妇产科生殖中心副主任，临床负责人。
课堂讨论(沈老师语音作答)
1. 感谢嘉宾们精彩分享!下面是提问和解答时间，请大家用文字提问，主讲人要语音回答，回答前请重述提问者的问题。欢迎嘉宾和听众朋友们提问题。谢谢大家!
2. 黃健玲 有两个问题请教沈老师：1.为什么黄体期加用柴胡、白芍、泽泻这些疏肝利水的药，而不是滋肾补肾的中药提高黄体功能？2.患者已有两次生化妊娠，这次成功怀孕是否用了中西药安胎？谢谢大家!
3. 请教沈老师，在黄体期应用泽泻、柴胡的用意？
4. Limin:请问沈老师, 该病人是否同时接受了针灸治疗?
5. 在妊娠期中药安胎的应用，还包含了四物汤吗？
6. 请问沈老师，该患者在怀孕后有继续用中药调理吗？您用了什么中药处方？有配合针灸治疗吗？
7. 非常感谢沈老师的精彩讲课!请问如果高龄女性刚开始闭经五个月，是否己经是更年期了？还有没有可能通过调经怀孕的？有几个这样的咨询，我没什么把握，请沈老师及各位专家指教，谢谢!
8. 请问沈老师，您应用复坤汤治疗有多少例不孕症？临床疗效怎么样？
9. 谢谢沈老师!若病人卵泡期BBT偏高, 肾阴虚症状明显的话, 是否也是用这个基本方加减?
10.由于时间关系，今天晚上的病案分析就讨论到此结束。非常感谢主讲人沈晓雄博士的精彩病案分析，感谢各位嘉宾独到见解的发言。众多的临床实践与临床研究都表明了补肾填精，养血活血，疏肝理气中药能够改善卵巢功能及卵泡质量，调整月经周期，从而提高受孕机率。其疗效的机理是非常值得临床科研进一步探讨的。
11. 非常感谢沈晓雄老师精彩病案分析，受益匪浅!沈老师将他三十年的研究的心血结晶无私奉献，使我们对中药改善卵泡质量、促排卵和改善黄体功能更有信心。
12. 十分感谢张爱娜老师的专业主持?
非常感谢纽约论坛搭建这个千聊平台，使世界各地的同仁们能在这里交流分享!十分感谢苏红博士和台前幕后的工作人员鼎力支持!?
最后，非常感谢中西妇科委员会的精心组织和安排，以及全体成员的无私奉献。
【下期预告】
题目：月经稀发，不孕。
主讲人：黎小斌主任医师(广东省中医院妇科)。
主持人：刘小玉医生。
日期
北京时间：2017年5月21日早8:30 ；
美东时间：2017年5月20日晚8:30。
http://weixin.100md.com
返回 纽约TCM论坛 返回首页 返回百拇医药