癌症疼痛的规范治疗，癌痛三阶梯疗法您真的知道吗？
2018/3/1 12:59:50 91Miracle
癌症三阶梯止痛法是1986世界卫生组织(WHO)推荐的，已将临床疼痛治疗列入世界范围内解决肿瘤问题四个重点之一。按时用癌痛药治疗，90%以上的癌症病人可以得到缓解，部分病人由于疼痛的消失，使信心增加，得以改善生存质量，延长生命。
疼痛是癌症患者面临的主要痛苦之一，据世界卫生组织统计，在新近诊断的癌症患者中有25%～30%的患者伴有不同程度的疼痛，在晚期癌症患者中发生率更高，可达70%～80%。全世界每天有300万～500万人遭受着癌痛的折磨，严重影响病人的治疗和生活质量。国内调查表明，我国现有癌症患者 200万人以上，伴有不同疼痛程度者占51%～61.6%。
国际疼痛研究协会(IASP)对的疼痛定义：疼痛是一种主观的令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。“抗击癌痛”是世界镇痛年(2008年10月至2009年10月)的主题，目标聚焦于癌症疼痛，说明癌症疼痛治疗不足仍然是全球普遍存在的问题，也体现了人们对癌症治疗的理性回归。
早在1986年WHO就已经发布了《癌症三阶梯止痛治疗原则》,建议在全球范围内推行癌症三阶梯止痛治疗方案。1990年，在孙燕、李同度、陈妙兰等国内专家教授的积极倡导下,我国卫生部与WHO专家合作正式开始推行WHO癌症三阶梯止痛治疗方案。1993年5月14日我国卫生部发布《癌症三级止痛阶梯疗法指导原则》。包括以下五个基本原则：首选无创(口服、透皮等)给药，按阶梯用药，按时用药，个体化给药，注意具体细节。
(1)首选无创途径给药：包括口服给药和其它无创性途径给药，口服给药的优点是无创、方便、安全、经济，其它无创性途径给药方式包括透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等。
(2)按阶梯用药: 是指按疼痛强度选择相应的药物。 A.轻度疼痛：首选非甾体类抗炎药(NSAIDS)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯) B.中度疼痛：首选弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDS±辅助药物 C.重度疼痛：首选强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDS±辅助药物，
(3)按时用药：是指根据时间药理学原理，维持平稳有效的血药浓度，有利于持续有效地镇痛，减少药物的不良反应。
(4)个体化给药：由于癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显，故要个体化选择药物，个体化滴定药物剂量。
(5)注意具体细节：强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教，内容包括：有癌痛应及时止痛，阿片类药用于癌痛不会“成瘾”，如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应，如何提高用药依从性等；其目的主要是监测用药效果及不良反应，及时调整药物剂量，提高止痛治疗效果，减少不良反应发生。
影响癌症疼痛患者得到充分止痛治疗的障碍，存在于医护人员、患者及家属、麻醉药品供应和管理人员三方面。为进一步推动中国癌症疼痛规范化处理，让更多癌症疼痛患者得到合理止痛治疗，世界镇痛年活动将针对这三方面开展具体工作。
1、医护人员：重在改变观念。许多癌症疼痛患者，即使反复、长期住院治疗，仍然可能未得到足够的，甚至最基本的止痛治疗，这种现象与医护人员的癌痛治疗知识与态度密切相关。
2、患者和家属：加强科普宣教。科普宣传教育的要点：(1)告诉患者“没有必要忍受癌症疼痛”，癌症疼痛有害无益，癌痛摧残身心，严重干扰生活质量，也显著影响抗癌治疗的顺利实施。及时止痛治疗可以避免疼痛进一步恶化，避免出现更难控制的疼痛。(2)主动向医护人员叙述疼痛病史，主动参与癌症疼痛诊断与评估有利于得到安全有效的止痛治疗。(3)药物止痛治疗是慢性癌痛治疗基本方法，克服止痛药“成瘾”的恐惧心理。在医疗方面由强阿片类药物导致的药物依赖性是非常罕见的，有资料表明，在一项12000例接受强阿片类药物的病人中, 仅有4例发生了药物依赖性。与吸毒不同：吸毒所造成的依赖性是精神(心理) 依赖，这种依赖性使人产生一种欣快感, 并在精神上驱使用药者具有一种要周期性地或连续用药的欲望, 产生强迫性用药行为。WHO癌症三阶梯止痛原则是癌症疼痛治疗的基本原则，合理使用止痛药不仅有效，而且安全简便。(4)患者应主动参与癌痛的治疗过程，主动参加治疗决策及方案调整的全过程，以获得更有效、更安全的止痛。(5)癌痛患者有权获得有效止痛治疗。很多癌症患者不敢正视自己身体的痛，还认为痛是病情加重的表现。其实并不全是，有些癌痛确实是病情加重的信号，但有些癌痛则是因为肿瘤生长的部位离痛神经很近造成的。及时规范的应用镇痛药物，是安全有效的，并且不会成瘾!
3、药物供应及管理：抗击癌痛的保证。尽管治疗癌痛的药物及非药物疗法多种多样，但是在所有止痛治疗方法中，尤其对中重度癌痛患者，阿片类止痛药具有无可取代的地位。2005年国务院第442号文件《麻醉药品和精神药品管理条例》指出，“对确需使用麻醉药品或者第一类精神药品的患者，应当满足其合理用药需求。” 2007年，卫生部《处方管理办法》规定，为门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品控缓释制剂，每张处方可处方15日量。
具体方案
第一阶梯
轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助止痛药。注意：非甾类止痛药存在最大有效剂量(天花板效应注)的问题。 常用药物包括扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、加合百服宁、布洛芬、芬必得(布洛芬缓释胶囊)、吲哚美辛(消炎痛)、意施丁(吲哚美辛控释片)等等。
第二阶梯
中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。弱阿片类药物也存在天花板效应。 常用药物有可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁(曲马多缓释片)、双克因(可待因控释片)等等。
第三阶梯
重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。以往认为用吗啡止痛会成瘾，所以不愿给患者用吗啡，现在证明这个观点是错误的———使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。此阶梯常用药物有吗啡片、美菲康(吗啡缓释片)、美施康定(吗啡控释片，可直肠给药)等等。但是，杜冷丁这一以往常用的止痛药，由于其代谢产物毒性大等因素，未被推荐用于控制慢性疼痛。
对疼痛的处理采取主动预防用药。止痛剂应有规律按时给予，而不是必要时才给，下一次用药应在前一次药物药效消失之前给予，得以持续镇痛。通过正确治疗，除少数病例外都能得到良好的控制。
常用阿片类止痛药物的换算关系
口服吗啡剂量×1/3＝吗啡注射剂剂量。
口服吗啡日剂量(mg/d)×1/2=多瑞吉剂量(μg/h)。
吗啡注射剂日剂量(mg/d)×3/2=多瑞吉剂量(μg/h)。
多瑞吉25μg/h(即2.5mg)，相当于口服美施康定30mg q12h。
多瑞吉42μg/h(即4.2mg)，相当于口服美施康定50mg q12h，相对于奥施康定25mg q12h。
25ug/hr芬太尼贴剂 = 15mg/ q12hr 奥施康定
50ug/hr芬太尼贴剂 = 30mg/ q12hr 奥施康定
5mg奥施康定 = 10mg 口服吗啡
5mg奥施康定= 10mg 口服吗啡= 40mg 口服曲马多
5mg奥施康定 = 50mg哌替啶
5mg奥施康定 = 3.35mg美沙酮
5mg奥施康定 = 125mg 可待因
5mg/ q12hr奥施康定 = 10mg/ q12hr 美施康定
止痛常常会出现的疑惑
口服止疼药后出现小便困难，应该如何处理？
阿片类药物尿潴留的短期耐受的副作用，这个副作用最多两个星期，快的话一个星期就会耐受。如果出现小便困难，不是很严重的话，可以按摩膀胱部位，或者旁边用水壶的流水声去诱导病人解除小便。如果仍然不能够小便的话，建议可以暂时的做一个留置导尿，大概一周以后就可以把导尿管拔掉，因为副作用会耐受。如果出现服用了止疼药以后小便困难的话，还要做个B超看一看，是不是前列腺很大，如果有比较严重的前列腺肥大和增生的话，那么在阿片耐受期的同时，还要用一些抗前列腺的治疗，只要前列腺的治疗起效，阿片类副作用耐受，小便困难就会缓解。
吗啡缓释片与吗啡片，同时常规使用可以吗？
可以。吗啡缓释片我们通常是用来控制持续的疼痛。就是每12小时用药一次。当患者他平时都还可以，但每天总有一到两次，甚至三到四次的时间，突然一下就痛起来，痛上大概一个小时以后，他又不痛了，这种痛一般我们叫爆发痛。所以吗啡缓释片和吗啡片同时使用，就是用于这种情况。
用吗啡缓释片去控制持续的疼痛，用吗啡的即时片去控制爆发痛。就说当患者出现爆发痛的时候，赶紧就口服一片这个即时的吗啡，因为即时的吗啡起效比较快，可以控制爆发痛的发作。又因为爆发痛的持续时间不长，所以它不需要作用时间很长，即时吗啡作用时间只有四个小时，所以也是比较符合爆发痛的特点的。
但是有一点，如果你一天当中使用这个即时吗啡，次数超过三次以上的时候，那么你就要把即时吗啡的这个总量总结起来，第二天缓释吗啡的剂量要增加，增加多少呢？就等于你前面一天，处理爆发痛的时候使用的即时吗啡的那个量。如果每天的爆发痛超过三次以上，需要用即时吗啡解救，那么就要把这个即时吗啡的量，转化成为缓释吗啡，用于第二天的按时给药。
晚期胃癌患者肠梗阻，如何止疼？
如果晚期胃癌患者主要的疼痛位置在上腹部和后背这一圈，那么建议你可以到有条件的医院去做腹腔神经丛阻滞。如果病人的疼痛部位，不是在上腹部和后背部，是在全身或者其他的地方，或者是胃癌已经转移了，是全身多个部位的疼痛，那么这种病人因为肠梗阻是不能吃的止疼药，所以有另外两个办法。
一是，送他到医院，找麻醉科给他配一个自控止痛泵。通过这个镇痛泵，用快速滴定的方法，迅速地缓解这个病人疼痛。而且用药一天到两天以后，已经确诊测算到了患者到底需要多少阿片类药物，才能够有效的镇痛后，把这个静脉用的镇痛药物，通过剂量转换，转成芬太尼透皮贴剂，贴到患者身上。那么这个患者就可以回家后也这样使用。然后定期让家属过来给他配芬太尼透皮贴就行。
二是如果没有条件住院，可以到药店，买肛塞的胶囊，然后把奥斯康定的片，放到肛塞胶囊里面，用肛塞缓解病人疼痛。但是肛门塞不宜长期用，其实也不方便，容易造成血管的破裂，出血什么的。所以肛塞奥斯康定可以在早期使用，但当我们通过肛塞奥斯康定获得了这个病人最佳的镇痛药剂量的时候，可以把这个药物剂量，转化成芬太尼透皮贴，贴到病人身上。这样也可以很好的控制患者的疼痛。
请问脑梗后遗症神经痛，怎么处理？
一般简单的来讲，就是口服药物治疗。一个是加巴喷丁，一个是普瑞巴林，然后联合抗抑郁药，比如像阿米替林、度洛西汀、文拉法辛等联合使用，另外更进一步的治疗方法就是如果疼痛非常的严重，严重影响了患者的生活，如果患者的经济能力许可的话，可以安装脑部的刺激电极，把电极放到丘脑位置，对丘脑释放一些电刺激，覆盖疼痛的信号，就可以让疼痛的信号变成一种可以耐受的，像小虫子在上面爬一样出现麻麻的感觉，这也是一种方式。主要还是要根据患者情况去尝试。
基层医院用吗啡缓释片不能止痛，可以同时用哌替啶吗？
这个具体问题具体分析，如果用吗啡缓释片大部分时间还挺好，每天总有那么几次爆发痛，如果是这种情况的话，可以偶尔使用一下杜冷丁，但是一天的杜冷丁使用次数不能超过三次以上，因为如果超过的话，就一定要增加美施康定的剂量，当美施康定的剂量充足了以后，它的爆发痛可能就不会发作了，就不需要用了。第二，杜冷丁不能每天使用，如果偶尔使用一次两次可以，不能够连续长期的使用，如果出现爆发痛，建议使用剂式的吗啡片，因为杜冷丁有很多的危害，比如说它的代谢产物，去甲哌替啶，对中枢神经系统有很强的毒性，这个病人到最后就会惊厥、抽搐。
带状疱疹造成的肋间神经痛可以治愈吗？
带状疱疹首先需要指导发生了多久了？如果到现在在三个月以内，那么还是有治愈的可能的，但是如果从发生到现在，超过三个月以上，那么治愈的可能性就比较小了，可能就需要终生的服药，但是随着一些新技术的出现，也有一些超过三个月以上的带状疱疹神经痛，不一定不可以治愈，可以试一下，比如脉冲射频调制，还有一些神经的阻滞，或者装一些经皮脊髓电刺激等等这些新的技术，有可能一部分的脉冲的带状疱疹后神经痛是说可以被治愈。其实也不用特别的紧张，我们通过长期的服用抗神经痛的药物，例如加巴喷丁，或者普瑞巴林，以及抗抑郁药，可以使99%的疱疹后神经痛的患者的疼痛可以得到有效的缓解，这些药物其实没有什么器质性的副作用，长期使用以后是可以耐受的，比如在门诊，有很多拖了七、八年的病人一直在痛，但经过我们的调整药物以后，就可以正常生活，所以不要特别紧张。
爆发痛可以用强痛定止痛吗，使用次数有限制吗？
强痛定是类似于杜冷丁的药物，原则上强痛定是可以治疗爆发痛的，但是不建议连续长期使用，比如用一次、两次是可以的，但连续使用超过三天，每天使用超过三次以上是不可以的。而且其实是可以使用别的止疼药的，比如吗啡等，而且癌痛的病人的治疗其实首选是口服，而不是打针。而往往爆发痛，很多时候是因为总的阿片的药物剂量不足引起的，如果确确实实有很频繁的爆发痛，那么如果有条件的话，建议用静脉病人自控镇痛这种方式来止痛，或者是安装鞘内的镇痛泵的方式来止疼。
肺癌晚期疼痛，用哪些药既能止疼又不抑制呼吸功能？
其实肺癌晚期的疼痛，呼吸抑制并不是因为药物引起来的，而是因为梗阻的通气的呼气的原因。它的支气管、气管被肿瘤组织侵犯以后，造成气道狭窄，从而出现呼吸困难，特别是肺实变以后，造成了有效的肺泡消失，所以呼吸困难。而只要病人还在痛，他就不可能发生呼吸抑制，因为阿片类引起的呼吸抑制，是中枢性的呼吸抑制，只要病人还在痛，就可以放心的使用现用的阿片类药物。
其实对肺癌晚期的患者，充分的使用阿片类药物，不仅可以缓解患者的疼痛，而且可以缓解患者因为呼吸功能衰竭缺氧造成的一些非常不适的感觉，比如濒死感。对病人来讲，肺癌晚期使用阿片类药物并不存在禁止，实际上呼吸非常困难，使用阿片类药物反而可以缓解这种呼吸困难，只要是保留一点疼痛，就不要想是否过量的问题，就不会发生呼吸抑制，可以放心的用阿片类药物。
如果患者打吗啡有剧吐，用药已经超过两周，但使用哌替啶感觉挺好，那么能否长期用？
首先回答是不可以长期用。可能确实是有个别患者对某一种阿片的药物比较敏感，两个星期后仍不耐受，这有可能，但是为什么不给这个病人不使用芬太尼透皮贴呢？把杜冷丁或者吗啡的有效镇痛的剂量，转化成芬太尼透皮贴，那么它可能就没有恶心呕吐，也没有明显的疼痛了。而为什么不能长期用哌替啶，是因为杜冷丁的代谢产物是去甲杜冷丁，用的时间一旦超过两周以后，病人一定会出现严重的神经系统的症状，比如说惊厥、抽搐，这可能会加速患者的死亡。
如果患者不能够进食或者昏迷，缓释的吗啡片肛塞有效果吗？如果用不了缓释片，弄碎后通过胃管打入，还会有效果吗？
缓释的吗啡片是可以肛塞的，如果想肛塞的效果好一点的话，可以在药剂科弄一种专门的胶囊，把缓释的吗啡片，放到这种胶囊里，然后再放到肛门里面。这样的话，效果和口服就比较接近。虽然不能达到口服那么强的效果，但可以增加一点剂量。比如说，我口服30毫克就可以了，那我肛塞60毫克，也是可以的。如果实在没有胶囊，直接肛塞也是可以的。弄碎以后通过胃管打入，可能就变成了即时的了。当然也有效果，只不过不能够保持12小时的稳定浓度。可能有效作用时间有四、五个小时，作用时间会缩短。
我国推行WHO癌症三阶梯止痛原则至今近20年，所做之努力已初见成效,数十万癌症疼痛患者从中受益。但据最新统计资料，我国肿瘤疼痛患者中仅有41%得到了有效缓解，而晚期癌痛仅有25%得到有效缓解。因此患者和医务人员要对癌症疼痛共同认识和提高。
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