恶病质的概括和诊断全攻略！
2019/4/23 11:35:35 91Miracle
癌症发展到中晚期，往往会表出食欲下降、体重丢失、营养状况恶化，直至最后患者死亡，这就是肿瘤恶病质(ca-chexia)。也是肿瘤患者的生命倒计时开始!据统计，60%-80% 晚期肿瘤病人会发生癌性恶病质，有至少20%病人直接死于恶病质。患者进入恶液质中晚期状态后大多已经无法再接受抗肿瘤治疗，只能选择临终关怀。
1.什么是恶液质(恶病质)？
恶液质的定义：
以持续性骨骼肌丢失(伴有或不伴有脂肪组织丢失)为特征，不能被常规营养支持完全缓解，逐步导致功能损伤的多因素不可逆综合征。
恶液质的误解：
许多患者家属会把患者的消瘦和厌食认为是肿瘤的常见病症或者是患者的心理问题导致进食量减少而引起消瘦。但恶病质引起的体重下降与进食减少引起的体重下降有本质的区别。恶液质是肿瘤通过改变机体代谢，使机体无法从外界吸收营养物资，肿瘤而持续从人体固有的脂肪、蛋白质夺取营养构建本身，使机体失去了大量营养物资，进而引发食欲不振。与一般饥饿状态不同，在一般饥饿状态，体内能量消耗也会随着下降，而恶病质相反，除吃不下之外，体内会持续消耗能量的，因此努力吃也吃不胖。而且引发的并发症使得进食量减少甚至根本不能进食，极度消瘦，皮包骨头，只剩下骨头架子，形如骷髅，贫血，无力，完全卧床，生活不能自理，全身衰竭，是一种极度痛苦的综合征。
2.恶液质的三个最重要的特点 ：
(1)骨骼肌持续丢失
(2)常规营养支持不能完全缓解
(3)功能损伤。
其中骨骼肌丢失是恶液质的核心表现，蛋白(特别是肌肉蛋白)过度分解是其重要的病理生理改变。
骨骼肌丢失的外在表现主要是体重下降及乏力，躯干及四肢的肌肉变软萎缩。当患者的体重丢失大于稳定体重的 30%时，则死亡开始出现，而且不可避免。
3.恶液质的分期：
英国Kenneth Fearon中将肿瘤恶液质分为四期：正常期、恶液质前期、恶液质期、恶液质难治期。
(1)正常期：
体重无变化(±1kg)或体重增加
(2) 恶液质前期：
体重下降≤5%表现为厌食或者糖耐量下降。
(3) 恶液质期 ：
6 个月内体重下降>5%
体重指数(BMI)小于20，同时体重丢失>2%
诊断肌肉减少症患者(男性RSMI<7.26kg/m2 女性RSMI< 5.45kg/ m2)，同时体重丢失>2%
BMI计算公式：体重(kg) ?身高(m2)
RSMI计算公式：四肢骨骼肌量(kg))?身高(m2)
(4) 恶液质难治期 ：
生存期预计<三个月
对抗肿瘤治疗无反应
who体力评分3或4分
4.恶液质的辨认：
临床表现：体重减轻、食欲减退、厌食、肌肉萎缩、贫血、水肿等
异常代谢特点区别：
恶液质：脂肪和肌肉同等丢失，甚至仅肌肉蛋白分解。消瘦与摄入减少程度不符，厌食率15%-40%，非单纯主因额外供能 不能逆转。肌肉丢失是恶液质最核心的特征。由于精确测量体成分较难开展，因此临床目前将体重下降作为恶液质最主要的临床表现。
单纯消瘦：特点为四分之三为脂肪丢失，小部分肌肉丢失所致。
肌肉减少症：临床上指是由衰老引起的持续骨骼肌量流失、强度和功能下降的综合症。小于70岁发生率不到20%，70~80岁，发生率达到了30%，而超过80岁，发生率近五成的比例。
5.恶液质的治疗：
恶液质在现阶段没有任何有明确可以显示有效治疗或者逆转的药物或者办法，对于恶病质的治疗只有预防和延缓恶病质的进展。
营养干预
目前的研究显示现有的营养支持治疗和膳食补充剂并未改善患者预后或生存质量。但营养支持治疗联合抗阻运动在癌因性疲乏(MFSI-SF)抑郁(HAMD)主观性营养状态评估(PG-SGA)均有改善。
根据恶病质营养治疗指南，在对肿瘤恶液质进行营养治疗前，需要进行肿瘤恶液质的诊断及评估。诊断恶液质后要进一步评估一下三个方面 ：
(1) 体重丢失：包括肌肉量及力量。
(2) 摄入量：包括厌食情况。
(3) 炎症状态
其中，食物摄入量的调查是最为关键的，但这一项往往被患者和患者家属所忽略 。家属应该做好长期的食物摄入记录表格。
摄入量是预测能量及营养素摄入不足时对营养状况及恶液质发展的重要指标 。
摄入量本身同时也是恶液质状态的及时反映，如因厌食、疼痛、抑郁等引起食物摄入减少。可及时发现并干预。
食物摄入量的改变是营养治疗及抗肿瘤治疗效果的展现及效果评价的重要指标之一，所以，了解患者食物摄入情况非常重要。
运动
运动是确定可以改善恶病质患者的精神状态和预防恶病质患者的肌肉萎缩。建议肿瘤患者进行耐力性运动包括长时间的低强度运动和中等强度的运动。例如跑步，骑自行车或游泳。
注意事项：
有严重贫血的患者应该延迟运动(除了日常生活活动)，直到贫血得到纠正。
免疫功能受损的患者应避免公共场所的活动，直到其白细胞计数回到安全水平。已经完成骨髓移植的幸存者通常建议在移植后一年避免这种暴露。
对于严重疲劳乏力的患者，可鼓励他们每天做10分钟的轻度锻炼。
放疗的患者应避免照射皮肤接触氯(例如游泳池)。
留置导管或营养管的患者应避免导管接触游泳池、湖泊、海水或其他可能导致感染的因素，以及对导管区域的肌肉进行活动时要避免导管滑脱。
有其他合并症的患者需要考虑其他疾病的影响，建议咨询专科医生。
具有显着的外周神经病变或共济失调的患者可能由于虚弱或平衡能力差而活动能力降低，应选择适当的活动项目，避免造成损伤。
6.增强患者食欲，预防、治疗恶液质相关药物：
1.醋酸甲地孕酮：
醋酸甲地孕酮已被 FDA 批准用于厌食症、恶病质或不明原因体重减轻的 AIDS 患者，推荐剂量为1000 mg/d。能够明显改善食欲和增加体重。但 Cochrane 荟萃分析显示醋酸甲地孕酮并不能改善恶病质患者的生活质量或运动能力。如果联合其他抗恶病质药物建议醋酸甲地孕酮剂量为500 mg/d。对于预期生存期较短的患者可以联合奥氮平 5 mg/d 或地塞米松 4～8 mg/d(<两个月)。其他联合方案 沙利度胺 50 mg 每天2次 或 塞来昔布(西乐葆)200 mg 每天1次 优于单一用药 但这两种联药方案数据和临床样本都偏少!
2.依那西普：
在临床上单用依那西普对恶液质患者并无改善，但在多西他赛化疗中联合依那西普可以减轻患者的疲劳感和改善抗肿瘤治疗的耐受性!
2.大麻素：
大麻碱类已被 FDA 批准用于治疗厌食症相关体重减轻的 AIDS 患者，口服剂量为 5 mg/d。但临床研究显示大麻素的效果并不优于孕激素或安慰剂，在其它药物无法控制时使用，可以改善晚期肿瘤患者食欲。
3.OMEGA-3:
营养是癌症治疗不可缺少的元素，在疾病发展到中晚期，营养干预已经没有太大的意义，在疾病早期进行营养干预，增加摄入量和热量对死亡率和次要结局无任何改善。但在疾病早期使用专项营养素的补充对减缓恶液质进展有积极意义!
Omega-3脂肪酸：Omega-3脂肪酸包括二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)可能会影响很多恶液质的调节递质，能够抑制某些肿瘤的生长，阻止肿瘤患者恶液质进程，减缓体重丢失并增加瘦体重，改善生活质量。
在口服富含Omega-3膳食补充剂的一项随机双盲试验中，每日口服等于或者大于2.2g的Omega-3。观察到瘦体重和生活质量的明显改善。但在另一项多中心 随机双盲试验，肺癌或胃肠道癌单独服用Omega-3对恶病质无显示有任何改善。在Cochrane 荟萃分析五项试验中得出的结论是，没有足够数据证实口服Omega-3是否优于安慰剂!其中试验的差距，Omega-3配合高热量、高蛋白饮食和适量运动可能是成功的关键!
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