曾庆明医案—呕吐案6（生姜泻心汤案）
2020/8/10 9:20:26 医非仁爱不可托

    

     提示：本案以及本公众号以往刊发病案，已收录将出版的《六经钤百病——曾庆明医案析》一书，请勿抄用，文权归本刊原创所有

     一、病案简介：

     翟某，女，50岁。十二指肠球部溃疡可疑四年；胃下垂10厘米三年。

     一诊：1991年国庆节前

     嗳气时呕三个月。中西药杂投疗效不显。刻诊：嗳气频作，时泛酸，夹有宿食气味，胃脘痞闷按之则痛，按腹则肠鸣漉漉，嗳气加多。晨起头昏头重，口苦、咽干，口渴喜热饮，纳差，便溏滞不爽，易粘马桶，日一二行，饮凉吃冷则腹泻，入暮足微肿；舌质淡润胖大有齿印，舌尖暗红，舌苔黄白相相兼而苔厚腻，脉弦稍数。

     此寒热错杂于中焦，生姜泻心汤加减：姜半夏20g 炒黄连5g 炒黄芩10g 干姜5g 吴萸2.5g 党参10g 炙甘草5g 陈皮15g 砂仁5g(后下) 生姜10片 大枣6枚：7剂。水煎服，日三服。

     二诊：一周后

     嗳气、心下、咽干以及心下痞闷减轻，泛酸消失，胃口进步，但仍不敢多食，多食则胸胁脘痞胀痛；大便等余症以及舌脉如旧。

     此兼太阴脾虚寒热错杂夹有少阳三焦之湿不得宣化，上方去吴茱萸，砂仁，大枣；加柴胡10g 藿香5g 厚朴10g 茯苓10g 生薏苡仁30g：7剂。水煎服，日三服。

     三诊：二周后

     嗳气停，咽干、足暮肿和心下痞闷、按之痛消失，胃口更佳，且适当多食后不再胸脘痞胀作痛，头昏、头痛、口渴减轻，大便溏而不滞不粘，但易腹泻；舌胖减轻、苔仅根部白黄略腻，脉弦细。

     效不更张，合理中丸加味：姜半夏15g 炒黄连3g 炒黄芩10g 柴胡10g 干姜10g 炒白术10g 党参10g 茯苓15g 生薏苡仁20g 藿香5g 炙甘草5g 生姜6片 大枣6枚：14剂。服21天。煎二次，匀成三份，早晚各温服一次。嗣后可考虑续服附子理中丸。

     二年后来诊它病，称药后大便成条，胃口开，食量增，脘腹舒，嗳气、泛酸不再，胃下体渐丰盈，笑逐颜开。

     【临床体会】

     1、二诊取效关键在化三焦之湿：

     本案一诊属中虚寒热错杂大方向正确，在半夏泻心汤、生姜泻汤汤和甘草泻汤三方之中，相较而言，生姜泻心汤主治方药最为接近。所以用之有效，是因为对准了中虚寒热错杂夹水饮阻滞心下的病机。考《伤寒论》157条“胃中不和”言其太阴脾虚而中焦斡旋失司之病机；“胁下有水气”是明示水邪阻碍中焦之机理；“心下痞硬”乃是胃虚水饮阻滞斡旋失司的自觉症状；“干噫食臭”因于胃热气逆；而“腹中雷鸣，下利”则属脾寒下利，更兼水气也。因此夹有水饮，故又称“水气痞”。审其方，即半夏泻心汤减干姜二两，加生姜四两，即干姜1两，生姜用4两，两姜并用既温阳又化饮还和胃。

     但一诊之效不及二诊，其因一诊只针对了补太阴之虚、温中焦之寒和泻中焦湿热，对于少阳三焦所夹水，仅靠生姜与半夏力量不足，需从三焦而去，而且热可随水热，寒当随水化。故二诊加柴胡合黄芩和少阳枢机；加藿香芳化上焦、厚朴合半夏苦燥中焦、茯苓和生薏苡仁淡渗下焦。

     2、重辨舌用好三泻心汤：“舌为胃镜”，百病皆然，胃病尤然。就本舌象而言，苔白主寒，苔黄为热，苔白厚为寒湿阻中，当用苦温燥湿，半夏、厚朴属之。苔黄腻为湿热壅结，宜苦寒清化，如黄连、黄芩之辈。而舌苔黄白相间，为寒热错杂之象，故苦温与苦寒并用。而一旦黄白兼又舌苔厚重，则寒热互结，又当半夏与苓连和干姜与芩连辛开苦降，寒温并用。最应注重的是舌质淡润胖大有齿印，舌苔黄白相兼而厚腻，或白底黄心，或白苔衬黄，是三焦寒湿中夹着湿热不解，用一般三泻心汤的苦寒加苦燥效果有限，即便苔退亦易复生。当开上、宣中和渗下三法并举，协力疏瀹三焦水湿，水去则三焦通畅，湿化则脾阳自复。

     3、两姜同用止呕、温化并举：生姜辛温散水和胃，干姜辛热温脾祛寒。当既有脾阳不足中寒内生，又有水饮阻胃食滞难消之际，正可生姜与干姜同用。从条文的“干噫食臭”的“胁下有水气”用生姜，到“腹中雷鸣，下利”的用干姜，本案都有对应的症状。部分病人受不了生姜的辛辣味，解除的办法就是用芩连之苦，这也许是姜连配伍后辛开苦降的自然作用。

     4、半夏配伍生姜是和降胃气上逆的治标效药：两药实则为小半夏汤，从药性分析宜于寒呕，尤其是水饮呕吐。但取其用而略其性，则寒热虚实所导致的胃气上逆的诸呕吐哕逆也可配伍于辨证方中。其中，治疗湿热或实热呕吐代表方黄芩加半夏生姜汤即属此。《伤寒论》172说“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”。只要不是外感病，就可不拘少阳胆火上干阳明为呕，下迫太阴脾为利，而直接用《金匮·呕吐哕下利病》的“干呕而利，黄芩加半夏生姜汤主之”。而且黄芩清热力如嫌不足，也可再加黄连。对于三泻心汤，正好含此四药。这才有《金匮》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”之经典方证对应之条文。与黄芩汤加半夏生姜汤治热利、热呕不同的是，半夏泻心汤还有脾虚有寒的一面。

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     曾庆明

     省名中医、市名中医

     原深圳市罗湖区中医院院长

     主任中医师 教授 博士研究生导师

     深圳市现代经方全科中医临床领军人物

     擅长治疗：内科、妇科、男科、老年科、五官科、皮肤科常见病和多发病。其中，“四高”(血压高、血糖高，血脂高，尿酸高)、冠心病、甲状腺疾病(甲状腺结节、甲亢、甲减)、支气管疾病、肿瘤(含息肉、囊肿、增生、硬化、纤维化、结石、脂肪瘤、肿大等有形积块)的消除，以及失眠(含焦虑症与抑郁症)；妇科的不孕症、月经病、习惯性流产，卵巢功能减退、多囊卵巢综合征、输卵管堵塞、更年期综合征、慢性妇科炎症；男科的男性不育、前列腺增生症、以及性功能障碍；老年科的老年脑病(痴呆、中风后遗症)和肠胃疾病等，临床经验丰富!

    

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