胃胀、反酸、胃灼热、睡不好的朋友，看看这个病案| 跟诊笔记 Ⅱ
2022/3/9 医非仁爱不可托
医非仁爱不可托，为您答疑解惑、寻觅良医
给大家分享最新看诊的一个案例：
最新案例
基本情况：
丁某，男，26岁，未婚，169cm，61kg；
怕冷，怕空调，之前胃十二指肠溃疡。
主诉：
胃反酸、灼热、胃胀、胃痛，慢性咽炎；易焦虑
从这个基本情况看，怕冷怕空调
——可能阳虚。
但是这只是侦探行动刚开始，不能凭患者一句话，还需要结合舌苔，以及深入问诊，为什么呢？
经常看到一些来就诊的患者，大冬天的穿着丝袜，然后说：医生，我很怕冷，我是不是阳虚得厉害？能不能帮我解决怕冷的问题？
有一次，一个患者来解决痛经问题，患者主诉是严重痛经，每次来都需要吃止痛药那种，结果一看，大冬天的，穿双漏半截的毛拖鞋，短裙配丝袜就来了。
医生很惊讶，“你怎么穿这么少？”
患者回复：“因为住得近，今天起得晚，怕耽误看诊时间，所以就这样过来了”。
客观来看，这个患者的严重痛经，肯定是宫寒，但是为啥宫寒如此严重，绝对跟她平时的生活习惯有很大关系。
短短的几分钟交流，和一个简单的穿着，其实已经暴露了另一个世界。
不改变生活习惯，这个病就一直断不了根。
所以，不是每个人的怕冷，都是阳虚；除了这种要风度不要温度的情况之外，
气郁一样会怕冷。
气郁，阳气无法输送到身体的末端，因此也会怕冷，但是这种患者，虽然怕冷，一般不容易感冒。
治疗气郁型的怕冷，四逆散加减化裁可能会起到意想不到的效果。
所以，临床中经常会问：
你怕冷，是否隔三差五的感冒生病呢？
怕冷，结合经常生病，那一定是妥妥的阳虚了。
我们再来看今天的主角丁某的主要症状：
主要症状
1、胃酸反流，打嗝，胃胀，胃灼热；以前饮食不规律；幽门螺旋杆菌几年，服抗生素反反复复，第一次有效，后反复杀不光。饭量可，胃口可。
2、工作压力有点大，咽喉总有异物感，慢性咽炎好几年；口不干不苦；汗可；眠可；二便可；
主要症状解析
1. 打嗝、胃胀
——说明胃气不降
2. 反酸、胃灼热
——胃不降、局部有热
3. 饭量还行，胃口可
——说明脾的功能尚可
4. 工作压力有点大、咽喉有异物感
——这种情况，多半是压力大，情绪易焦虑，中医认为的梅核气
脾气要升，胃气要降
胃不降则容易呃逆，打嗝，胃胀；
消化食物的胃酸，如果上逆，灼烧食管，则食管炎，灼烧胃粘膜，则胃灼热；
胃不降，堆积在胃里的食物，必然久而发酵，食物发酵以及多余的胃酸都会腐蚀胃粘膜，引起炎症或者溃疡；
这个患者打嗝，胃胀说明胃气不降；有灼热感，说明胃局部有热；
· 梅核气 ·
“关于梅核气，张仲景描绘为：咽中如有炙肉，咽不下去吐不出来。
就是说咽中有很薄很薄的肉片，紧紧贴在咽部，很难咽下，也很难吐出来，这种病叫做梅核气。
梅核气，实际是 气郁痰阻。
这种人平素痰多，喉咙里经常有异物感，想咳咳不出来，想咽咽不下去，总觉得咽喉有异物感，甚至以为咽喉长了肿瘤，但其实啥也没有。
这种难受症状在生气后加重，心情好了咽喉也跟着舒服一些，这个病用方子半夏厚朴汤最好。
我们来看看这个主诉为胃胀、反酸、灼热，慢性咽炎为主的舌头的庐山真面目：
舌苔上看，舌苔黄腻，胃区出现瘀暗，舌乳头融合。
舌苔黄腻提示脾胃湿热，结合自诉的幽门螺旋杆菌感染，胃-食管反流，反酸烧心，提示 湿热上泛。
再看舌质瘀暗，舌乳头融合，提示 病久郁而化热。
胃肠湿热的，胃气上逆，那我们就清热祛湿，和胃降逆。
处方以 清热化湿化痰，和胃降逆为主。
处方
以菖阳泻心汤+旋覆代赭汤
菖阳泻心汤加减
石菖蒲10(后下) 苏叶10 厚朴15
陈皮10 茯苓15 竹茹10 姜半夏15
黄芩10 炒黄连5
旋覆代赭汤加减
旋复花10 代赭石15 炙甘草10 姜半夏15
其他药：
延胡索10——行气止痛
郁金10、炒酸枣仁15(打)——针对肝郁、睡眠
胆南星10 浙贝母10——增强化热痰的能力
五味子5——酸收
菖阳泻心汤(昌阳泻心汤)，出自清代名医王孟英《霍乱论》，它是从半夏泻心汤加减化裁而来，我们先来看半夏泻心汤：
半
夏
泻
心
汤
半夏泻心汤，针对的是中气虚弱，寒热错杂，升降失常而致肠胃不和的常用方；
什么意思呢？
意思是：针对的是脾气虚，胃中有寒有热，脾胃的升降功能失职的情况的常用方。
胃以降为和，胃气上逆，则容易出现：打嗝、呕吐、反酸、胆汁反流等症状；
如果胃气不降，胆气、肺气都不降，心火也不降；
很多上热下寒的情况，问题就是出在中焦；
药味配伍
半夏
——苦辛温燥，苦能降，辛能开，温可以散，燥能排湿；
所以半夏是化痰，除痞的好药。
黄芩与黄连(苦降，苦能泻热)
黄芩
——苦寒，降胃气，肺气、胆气，
很多胆汁反流的人必须要用黄芩来降胆气；
黄连
——苦寒，可以直接降胃气；是四大苦药的代表
(四大苦药分别是：黄柏、黄连、龙胆草、苦参。其中最苦的药还不是黄连，是龙胆草。)
脾得温则升，辛温、芳香的药可以让脾气往上升
干姜
——辛热，温脾散寒；
人参、大枣、甘草
——扶正气；补脾气，健脾；
半夏泻心汤用药物的升降图来简单表述如下：
再来看菖阳泻心汤(昌阳泻心汤)
昌
阳
泻
心
汤
菖阳泻心汤，一共9味药：
石菖蒲、苏叶，制厚朴，制半夏，酒黄芩、炒黄连，鲜竹茹、枇杷叶，芦根；
功效：
蠲痰泄热，和胃除痞；
(解释成大白话就是，化热痰，除胃胀)
药味配伍
菖阳泻心汤，在半夏泻心汤的基础上，去了扶正的人参、甘草、大枣；
也去了温脾散寒的干姜；换成了没那么辛温，而芳香醒脾，祛湿化浊的石菖蒲；
单独一个是石菖蒲升清化浊的力量不够，再加苏叶，化胃浊，畅气机，升清阳；
用厚朴来降胃气，胃气降，则恶心、胃胀、打嗝、呃逆症状除。
新增：
竹茹、枇杷叶
——微寒，可以协助清胃热而止呕逆上气，清热痰。
芦根
——甘寒，针对浊热伤津而用
可见，昌阳泻心汤相比半夏泻心汤，化热痰的力量更强。
因为湿浊热痰等邪气重，不宜立马进补，所以把扶正的人参甘草大枣也去了。
新增了清热痰的竹茹和枇杷叶，因担心热伤津液，加了清热同时生津的芦根。
自编方歌：
菖阳泻心菖苏朴，芩连枇杷夏竹芦
和胃降逆又除痞，蠲(juan)痰泄热此方足。
回过头来看丁某的症状：
打嗝，胃胀、胃痛——说明胃气不降；
反酸、胃灼热——胃不降，胃局部有热；
饭量还行，胃口可——说明脾的功能尚可；
工作压力有点大，咽喉有异物感——这种情况，多半是压力大，情绪易焦虑，中医认为的梅核气。
胃气不降，有痞有痰有热，菖阳泻心汤正合适，因担心降逆功效不足，再引进一个旋覆代赭汤；
处方：方以菖阳泻心汤+旋覆代赭汤
菖阳泻心汤加减——针对胃痞、灼热、痰浊
石菖蒲10(后下)苏叶10——芳香化湿化浊
陈皮10茯苓15竹茹10——化痰
姜半夏15——降逆、化痰
黄芩10炒黄连5——清热
厚朴15——降逆
旋覆代赭汤加减——加强胃气的降逆
旋复花10代赭石15炙甘草10——降逆
旋复花是一味很独特的药，所有的花类药几乎都是往上走的，药性走表走头面部，唯独旋复花药性往下走；
它不是像大石头一样直直地下降，它像落叶一样，螺旋式下降，慢慢悠悠的下降，软着陆。
旋复花始终是花，花是比较轻薄的，降逆的力度稍差点，这个时候代赭石就来帮忙了。
代赭石是矿石类药，质地很重，质地很重所以药性往下走，可以重镇降逆。矿物质药都有些寒凉，旋复代赭汤里面，一般用到10克左右；
把胃气降下来，反酸、反流、打嗝、呃逆就没有了；
其他药：
延胡索10——行气止痛
郁金10、炒酸枣仁15(打)——针对肝郁、睡眠
胆南星10浙贝母10——增强化热痰的能力
五味子5——酸味收敛，可协助降逆；
复诊：
服药后胃酸好转，咽部异物感也有明显好转
观察舌苔，黄腻苔明显减少，胃区瘀暗明显消失
延伸
阅读
石菖蒲，涤痰化浊，辛香而不燥；
中医说芳香可以醒脾，芳香可以化湿，芳香可以去浊，芳香可以开窍，可以醒神，石菖蒲的可以走中焦，走脾胃，能够把脾胃的热痰化掉，叫醒脾胃，让脾胃运化起来。
为什么芳香可以通窍呢，大家应该有这种经验，当坐车、或者上课昏沉沉的，闻到一点做饭的香味，或者窗外飘来的花香，或者闻到一点风油精的气味，人立马清醒过来。
可能古人在研究药物的时候，就是从这种小事上得到启发的吧!
因为石菖蒲的芳香可以通窍，化热痰，所以在神志疾病上，我们也经常会用到它，比如治疗癫痫，失眠，晕厥，健忘、耳鸣、耳聋，烦闷等，经常会用到；
在化痰化湿却不生燥，所以临床上，经常用石菖蒲取代苍术，防止燥湿而上阴；
单独一味石菖蒲芳香化湿还不够，紫苏来帮忙；
用过紫苏的朋友就知道，紫苏也有一股独特的芳香，而且香味还比较浓，芳香可以走上，芳香可以达表；
所以，经常用紫苏来解表，风寒、暑湿感冒中，就经常用到紫苏。
著名的参苏饮，参苏饮、紫苏就是一味主药!
大家知道桂枝是走血分的，麻黄走气分，大家看下紫苏，这叶子一红一绿，所以既能够走血分又能够走气分。
单独的一味紫苏，达到了桂枝和麻黄的双重效果，而且作用温和不俊猛，所以，在外感病中，紫苏是一味难得的好药!
紫苏如果运用及时，能够把感冒扼杀在萌芽状态之中；
除了外感病，紫苏在治疗脾胃病上，独特的芳香，可以化湿，可以止呕，所以经常在脾胃病的方子中用到，很有名的处方藿香正气散里面就有紫苏，作用和在这个方差不多；
临床中经常用紫苏治疗孕妇的呕吐，止呕安胎；
厚朴是苦温的，有一股下行的力量，能够把胃肠的邪气一股脑往下面推，通过大便的形式排出去，所以张仲景最善于用它来治疗便秘。
在这里，可以除胃胀，也就是除胃痞，使得胃气能降；调畅脏腑本身的气机。
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