全民食盐加碘的意义及对当前人群碘营养状况的基本评价
2018/7/15 10:48:51 AnnieEasyFM
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中图分类号：R581.3 文献标识码：A 文章编号：1001-1889 (2002)04-0251-04
原载于《中国地方病防治杂志》 2002 年第 17 卷第 4 期 Chin J Ctrl Endem Dis Vol.17 No. 4 2002
1、我国碘缺乏病(IDD)流行历史及防治现状
1970 ~ 1980 年中地办对全国 IDD 的流行做了全国性的普查，当时划分 IDD 的基本标准为：儿童甲肿率大于 20 %, 尿碘小于50μg/gCr。普查结果表明全国有 4.25 亿人口生活于 IDD 病区，肉眼可见的甲状腺肿 3500 万人，典型的克汀病人为 25 万人。当时采取了食盐加碘为主和碘油为辅的防治策略，并实行了在被划定的病区推广碘盐的策略。进入 90 年代，由于人口的增加和新病区的发现，特别是四川进入 80 年代后期出现了 IDD 的大范围流行，1993 年的统计结果为 7.27 亿生活于缺碘病区可见的甲状腺肿为 800 万人，克汀病 18 万人，几乎没有新发克汀病人，但仍有数百万之多的亚克汀病人。35 年来 IDD 的猖獗流行得到了控制，但没有实际消除。
1993 年国务院主持召天了消除 IDD 的动员大会，通过了国家防治 IDD 纲要和“食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例”，并决定推广全民食盐加碘(USI)消除碘缺乏的防治策略。1995 年李鹏总理在人大的政府工作报告中指出“为提高民族素质，从 1995 年起要基本实现食盐加碘”，该报告获得了人大的通过。我国的 USI 始于 1994 年，到 1995 年基本。上除西藏外，在全国实施了USI。到 1999 年的 5 年来三次全国的碘营养监测显示了我国消除 IDD 的巨大成就。
表1 中国三次碘营养监测结果
年代盐碘中位数尿碘甲肿率(%)甲肿率(%)碘盐合格率(%)单位
(mg/kg)
(μg/L)
触诊
B超
(用户水平>20mg/kg)
1995
16.2
164
20.4
-
39.9
1997
37.0
330
10.9
9.6
81.1
1999
42.3
306
8.8
8.0
88.9
这些成就和 USI 给我国人民带来的巨大益处可以概括为：
1.1 IDD 的流行已达数千年，我国从 60 年代实施的病区推广碘盐的策略，极大地遏制了 IDD 的猖獗流行，但没有实际消除 IDD，特别是没有彻底纠正碘缺乏对智力发育的损伤。我们仅用了 5 年的时间就达到了消除 IDD 的阶段目标，2000 年的全国考核评估结果显示：17 个省达到消除目标，7 个省达到了基本消除的目标，7 个省未达到消除目标，但中国从总体上达到了 DD 的阶段目标。这一巨大成就受到了国际上的高度赞扬，并高度评价了中国的防治经验和中国政府的高度重视。
1.2 USI 防止了碘缺乏危害而造成的脑发育落后，提高了人民的素质。从全球实施 USI 后，智力障碍的病人从 1990 年的 4300 万降至 2800 万人。我国推广 USI 后几乎没有新发克汀病人的出生，人群的智商提高了 12 个百分点，而推广碘盐前人群因缺碘而造成智商的损失达 10~11 个百分点。民族素质的提高是 USI 的巨大成就。
1.3 动物因补碘也使畜牧业达到了更大的发展，肉、蛋、奶的产量也明显增加了。
1.4 USI 作为纠正碘缺乏的千预措施，其费用是最低的，估计每人每年的费用仅 5 美分，从公共卫生和社会经济观点，补碘的费用低廉而带来的效应是巨大而难于估量的。
1.5 实施 USI 后，由于碘营养的改善，甲状腺癌的发病率并无变化，相反瑞士的报道食盐加碘后甲状腺癌的发病率有所下降。但食盐加碘后癌的组织类型发生了改变(表2)，缺碘时恶性程度很高的滤泡癌和未分化癌发病率高，而补碘后，这种恶性肿瘤发病率下降，而恶性程度较低的乳头状癌升高，这一点被认为是补碘带来的益处。
1.6 据世界银行估算，微营养素的缺乏(碘、铁和 Vi- tA)造成世界 GDP 减少 5%，而微营养缺乏的纠正可提高 GFP 15%。
表2 碘缺乏和碘充足对甲状腺癌的影响
甲状腺癌的种类缺碘碘充足滤泡癌
↑
↓
未分化癌
↑
↓
乳头状癌
↓
↑
2、为什么在我国要实施 USI
鉴于人体对碘的储备能力较差，甲状腺是储碘的主要腺体，可储存 8mg 碘。一旦停止碘的供应，这 8mg 碘仅够 2~3 个月之用，因此碘需要经常和逐日补充。而外环境的碘缺乏是不可能被纠正的，因此补碘最好的办法是食盐加碘。我国推行 USI 的主要根据为：
2.1 中国大多数地区为缺碘地区，其生活在缺碘病区的人口占全世界受碘缺乏危害的人群 40%。
2.2 60 年代开始推行的只有在病区推广碘盐的策略实行 35 年来，IDD 得到了控制，但没有消除，需总结经验。
2.3 90 年代以前对 IDD 病区的诊断标准为儿童甲肿率大于 20%，而 90 年代后期认为儿童尿碘低于 100μg/L，甲肿率大于 5%，即认为碘缺乏已构成公共卫生问题，据此中国绝大多数地区为碘缺乏地区。因此病区的概念被淡化了，而是强调人群的碘营养水平，凡碘营养不足的地区，均是缺碘地区，都应补碘。
2.4 在实施 USI 前，卫生部组织的十大城市的碘营养调查表明，几乎绝大多数的大城市都存在碘缺乏的公共卫生问题。如福州儿童尿碘仅为57μg/L;而传统被认为非缺碘地区的上海市儿童的尿碘也只有 71.27μg/L，另-项由上海医科大学对 0~3 岁婴幼儿碘摄入量的调查，也发现低于国家的推荐标准。因此碘营养不足的问题是广泛存在的。
2.5 吸收了我国 35 年食盐加碘的经验教训和国际组织的推荐意见。
2.6 对碘缺乏的认识也发生了根本的转变，它已不是单纯的地方病，而是影响人口素质、智力发育和经济发展的公共卫生问题。
2.7 碘营养正常的人，食用碘盐后也不会造成医学上的麻烦，这已经 WHO 充分论证了。
但全民食盐加碘也并非“全民”在 1993 年论证 USI 时就充分考虑了有二部分人是不能食用碘盐的而应服用非碘盐。第一，高碘地区的人群；第二，因治疗需要，特别是甲状腺疾病或对碘敏感的人群。1994 年 8 月 23 日李鹏总理签发的中华人民共和国国务院第163 号令，即“食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例”已明文规定上述两种人群是不食用碘盐的。
3 我国消除碘缺乏的主要经验
3.1 IDD 已流行了数千年，事实证明仅靠预防医务人员、医院是不能实际消除 IDD 的。由于碘缺乏危害已构成公共卫生问题，并影响社会-经济-文化的发展，因此又是一个国家的发展问题，必然会引起政治家的高度关注。这就是为什么联合国召集了各国政府首脑制定了“儿童生存、保护和发展宣言”，我国政府也做出了政治承诺。因此政府千预是消除 IDD 的可靠的政治保障。
3.2 消除 IDD 的千预措施是食盐加碘，这一点可以通过工业化大生产来实施，因此它的干预措施有了现代化和高科技手段的保证和支持。这一点正如联合国秘书长安南在 2002 年 2 月 4 日的世界经济论坛上的讲话：“有时候大公司用很少的投资却可以做出巨大的贡献，最好的例证就是全世界的盐业生产商们，他们同联合国一道工作，确保所有食盐生产商生产供人们消费的盐都含有碘。结果是：使全世界每年出生的 9 千万新生儿免受碘缺乏的危害，也就是说他们在同造成脑发育落后的一个重要病因进行战斗。
3.3 我国有一批致力于 IDD 消除的专家和队伍，使国家防治 IDD 规划有了可靠的技术支持和技术保证。3.4 我国已建立了碘盐和人群碘营养的监测体系和监测-反馈-策略调整的运行机制。
4 如何看待当前我国人民的碘营养状况
4.1 正常人的碘摄入量
膳食参考摄入量是营养学的一个新名词，目前，这是美国科学院医学研究所下设的食品和营养理事会的膳食参考摄入量科学评价分委会提出的。它涉及 -套至少 4 组以营养素为基础的参考值，即：估计的平均需要量(EAR, Estimated Average Requriement)；适宜摄入量(AI, Adequate Intake)；推荐膳食许可量或推荐供给量(RDA, Recommended Dirtary Allowance)以及可耐受最高摄入量或上限值(UI, Tolerable Upper In- take Level 或 Tolerable Upper Limits)。4.1.1 WHO/UNICEF/ICCIDD2001 年最新的每日碘的推荐供给量
0-59 个月学前儿童 90μg/d
6-12 岁学龄儿童 120μg/d
12 岁以上成人 150μg/d
孕妇和哺乳期妇女 200μg/d
**4.1.2 中国营养学会和美国制定的碘摄入的推荐量 **
表3 中国和美国制定的碘摄入的推荐量
年龄AI(μg/D)AI(μg/D)RDI(μg/D)AI(μg/D)UL(μg/D)UL(μg/D)
中国
美国
中国
美国
中国
美国
0~6个月
-
110
50
-
-
-
7~12个月
-
130
50
-
-
-
1~8岁
-
-
90
90
(7-14岁儿童)
-
9~13岁
-
-
120
120
800
-*
14~成年
-
-
150
150
1000**
1000**
孕妇
-
-
200
220
1000
1100
乳母
-
-
200
290
1000
1100
注1: * 以成人的。上限按比例减少
注2: ** 为成人数值
注3：表中中国是指：中国营养学会于 2001 年正式发表的资料；美国是指：美国国家科学院下属的医学研究所食品与营养理事会于 2000 年公布的资料。
4.2 评估儿童碘营养和尿碘中位数的流行病原则
1999年和2000年WHO/UNICEF/ICCIDD对 1994 年发表的“碘缺乏病和食盐加碘的评估指标”进行了修订后，于 2001 年发表了它的第二版，书名为“评估碘缺乏病和对其消除的监测一项目管理的指导”。该书提出了评估儿童碘营养和尿碘中位数的流行病原则，是以尿碘为基本判定原则(见表 4)。
对碘过多(尿碘大于 300μg/L)的解释概述如下：
(1) 对高剂量碘的耐受性变化颇大，多数人每天摄入几毫克或更多的碘没有明显问题；
(2) 副作用发生在长期缺碘的人群而快速补碘后；
(3) 副作用仅发生于对碘敏感的人群组；
(4) 副作用仅发生在食盐加碘后 5- 10 年内；
(5) 食盐加碘 10年后，尿碘大于 300μg/L 也不会发生副作用，这一点已在长期实施食盐加碘的国家中的人群得到了证实。
因此可接受的碘营养状态为：尿碘在 300 pg/L 以下。
4.3 我国已建立了碘营养的监测系统和信息反馈机制，除了在生产、销售和用户食品的碘盐日常监测外，还每二年进行一次全国性的碘营养监测，监测结果经专家分析论证后，把有关问题及时反馈给有关部门，并进行防治策略的适当调整。如：1995 年监测后，于 1996 年制定了碘盐中碘浓度的上限值(60mg/kg)使出厂的碘盐浓度明显超标的现象得到了纠正。1997 年监测后，发现儿童尿碘水平过高(达 330μg/L)，同时发现了用不正当手段向重点人群乱用碘油丸和加碘保健品，及时批评了“碘补多了无害的观点”不是“碘补的越多越好”，及时制止了在重点人群乱补碘的不良现象，提出了科学补碘的口号和原则，并成为全国碘缺乏病日的宣传口号，使尿碘水平有所下降。
1999 年监测后我国专家首先并早于国际组织提出食盐加碘后尿碘在300μg/L以下为好的原则，国家及时调整碘盐浓度, 由50mg/kg下调为35mg/kg。调整后据部分省市于 2000 ~ 2001 年的监测结果表明，儿童尿碘食品已下降至300μg/L以下，处于国际组织和我国专家组推荐的可接受的碘营养水平。如天津、北京、福建的尿碘达200 wg/L左右，辽宁省按 PPS 抽样的调查儿童尿碘为216μg/L。因此从全国总体水平看当前不存在所谓“碘过量”问题，当然不排除局部地区可能存在“碘过量”，这可能是由于碘盐生产的不合格，或条例落实不好的地区。我们正期待第四次全国碘营养监测结果，届时根据结果也会做策略的调整。
5、可持续消除碘缺乏病的标准
WHO/UNICEF /ICCIDD 制定的消除标准如下：
进程指标：碘盐，家庭食用合格碘盐的比率大于 90%;
生化指标: 尿碘,儿童尿碘水平大于100μg/L;
管理指标：至少有 8 项达标
(1) 有一个有效的持续功能运转的国家级实体(或委员会)对政府和国家消除 IDD 计划负责，这个实体应当是多部门参与的；
(2) 对 USI 的政治承诺；
(3) 各级都要任命负责 DD 防治的常设官员；
(4) 对 USI 有法律或法规的保证；
(5) 建立尿碘、盐碘监测的实验室和监测系统，以评价 IDD 消除的形状和进展；
(6) 要有对碘盐生产、销售、用户水平的监测资料，并做为常规工作；
(7) 要有对学龄儿童进行常规监测的尿碘资料；
(8) 同盐业的密切合作，以保证碘盐的质量控制；
(9) 要有社会动员和健康教育的计划，以保证人们对碘盐的需求；
(10) 要有尿碘、盐碘(可能的话要有新生儿 TSH)的资料库。
由此可见WHO/UNICEF /ICCIDD 把 USI 做为消除标准中的管理指标的主要项目，可见 USI 消除碘缺乏危害中的重要作用。
6 小结碘摄入量的安全范围：50 ~ 1000pg/d;
推荐的碘摄入量 150~ 300μg/d;
推荐的盐碘水平 20~ 40 ppm(mg/kg);
可接受的碘营养状态尿碘 在300μg/d(最佳水平 100~200μg/d);
未来设想：因地制宜(提出几种碘盐浓度或制定盐碘的最低下限后由各地根据情况自行决定加碘浓度)；城市实施碘盐和不加碘食盐在市场并行(价格相同或不加碘食盐价格略高于碘盐)的试点研究。
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