古巴的全民免费医疗能持续下去吗？
2016/11/27 思想潮
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古巴，可能是一个能够满足人们革命浪漫主义情怀的地方，它有菲德尔·卡斯特罗、切·格瓦拉，还有如“玻利瓦尔革命”般创建起来的医疗奇迹——面对美国长期封锁，医疗基础几乎为零，到成为世界上实行全民免费医疗的极少数国家之一，并且向外输出医疗人员，开展医疗外交。但是，随着近年经济困难的涌现以及改革步伐的加速，古巴医疗开始出现疲态。曾让古巴引以为豪的医疗革命如何发迹，又将如何因应时势进行更新？知名记者张翠容深入古巴，为你揭开这些谜底。本文摘自《周末画报》(第833期)2014年12月03日
古巴医疗革命之谜
张翠容
埃博拉病毒再度肆虐非洲地区，引发新一波疫情大恐慌，最近更有向其它地区蔓延的趋势。联合国应对埃博拉疫情代表大卫·纳巴罗表示，这将成为全世界面临最严重的一次医疗挑战。但，与此同时，疫情却暴露出医护人手和资金极度不足。
就在这个时刻，古巴首先向西非输出数百名医生和护士，与当地医护人员并肩对抗病毒。古巴虽然是个贫穷小国，却派遣比大国还要庞大的医疗队伍，令人眼前为之一亮，大家不禁一再欲探讨古巴医疗成就之谜。
记得多年前，美国著名导演、作家迈克尔·摩尔(Michael Moore)制作了一部《Sicko》(《医疗内幕》)，批评美国资本主义式医疗不济之余，还拍摄了数名深受“9·11”后遗症影响的美国病人跑往古巴治病，诊断和手术费全免，药物低廉，病人感激至痛哭流涕，颇有喜剧效果。
我相信，就是由于这部纪录片，使原本不关注古巴的人，突然对这个岛国产生浓厚的兴趣。古巴的医疗外交发展至今，已经让全球刮目相看。作为一名记者，我又岂会无动于衷？
“古巴医生”成世界品牌
《Sicko》拍摄完毕后，我再次前往古巴采访，第一件事便是走到哈瓦那医院与之前认识的医生见面。我笑问，根据《Sicko》，外国人在古巴也可享受免费医疗吗？其中一位叫Regelio的医生大笑，说：“因为是摩尔，所以免费，你就不会有这种优待!”
我所居住的民宿，屋主为一名60岁的寡妇玛尼，她拉起上衣，告诉我，她刚做了乳癌切割手术不久，骄傲地称手术几乎不留痕迹，证明古巴医术一流。她还说“我们这里采取的是预防医疗政策。国民都获免费医疗检查之外，医护人员不时探访社区，甚至住在社区里，讲解如何保持良好的健康状态和防范细菌袭击等，又提供免费定期防疫注射，令古巴人无惧因贫穷而影响健康质素。”事实上，走在首都哈瓦那市中心，环境虽然破落，但尚算清洁，打破了外界的成见—贫穷与疾病不一定为“连体婴”。我走进最贫穷的村落，每个家庭都有很高的卫生意识，简陋的家却是一尘不染，一派闲适。
古巴政府寻求经济改革良方的同时，也不忘继续向外输出“软实力”，古巴的医生和教师早已成为发展中国家的最有力援助，成为重返国际舞台的外交本钱。根据古巴官方数据，古巴向发展中国家派出共12.6万名医护人员，协助当地的公共卫生服务，而在2006年12月，古巴更与中国合作，在中国青海省会西宁建立“西宁中古友好眼科医院”，该医院有14名专程而来的古巴眼科医生，为中国眼疾病人带来光明。这是古巴和委内瑞拉共同发起的“奇迹行动”(Operation Miracle)，这行动的目的是向低下阶层提供免费眼疾治疗。此外，中国内地于2006年又与古巴推行交换学生计划，古巴向中国留学生提供免费医学课程。
经过古巴多年的苦心耕耘，现在“古巴医生”已成为一个品牌。虽然如此，古巴医疗系统的发展，随着经济困难的涌现及改革步伐的加速，无可避免走到“瓶颈”，古巴人开始担心原本优良的医疗服务无以为继。
“玻利瓦尔”式医疗外交
在剖析问题之前，先简介一下闻名已久的古巴医疗制度。与教育一样，医疗被视为古巴1959年革命成功后一项重要的建设计划，如今古巴医生和人口比例为1：175，为全球之冠，医疗支出占了政府总预算的30%。除古巴前领导人卡斯特罗表示医疗是人权，同样一个不能少外，这同时也是他亲密战友切·格瓦拉的梦想——全民免费医疗保障。
我在哈瓦那跑了好几间医院，难怪只见切·格瓦拉肖像高高悬挂于医院大门之上，正因为古巴医疗这个品牌，他贡献至大。当卡斯特罗和切·格瓦拉等人于1959年革命成功后，未几即面对美国强硬的制裁。为了应付制裁所带来的危机，提升国际竞争力，革命政府一上台，卡斯特罗即委任切·格瓦拉为高级官员，在国内推动医疗改革。
怎知，医疗自此成为古巴在外交政策上的“杀手锏”。1960年智利大地震，古巴首次派出医疗团队，奠定古巴医疗援外的经验。即使缺乏美苏的援助，古巴仍然坚持推动医疗外交政策，从“革命输出”改为“医生输出”。慢慢地，古巴将外交重心拉回到以发展中国家为主，而医疗外交计划亦分为长短期策略。短期而言，奉行人道主义精神，提供救灾援助工作；至于长期计划，则是提供医疗人员培训、推动公共卫生建设、重新建设与改善医疗服务等。
古巴通过医疗外交的“软实力”，成功换取古巴所需资源。这种交换可谓是互惠互利，除能改善人类的健康问题外，也可缓解国际关系紧张。在这方面，古巴与委内瑞拉的合作最为突出。在踏入21世纪之际，由委内瑞拉牵头，在南美洲所带出的“21世纪社会主义革命”，古巴成为它的合作伙伴，其中医疗是重要的合作领域。
当我从古巴跑到委内瑞拉首都加拉加斯这个山城时，看到不少穷人社区依山而建。在每一座山头，都有一个凉亭式建筑物，两层高咖啡色砖墙圆圆的楼房上，是个蓝色多角形屋顶，一问之下，原来是古巴医生驻委内瑞拉的诊所兼住所。古巴向委国派出免费医疗人员，协助前委国已故革命总统查韦斯，推动一个名叫“巴里奥·阿登特罗使命”(Barrio Adentro)的计划，该计划从深入偏远地区赠医施药开始，现在已广及市区内的穷人社区。这支医疗队伍由2万名古巴护人员组成，驻守委国最穷的社区，一星期7天工作，24小时候命。
我在这里等社区采访时，不时遇上古巴医生出诊，其中一位医生告诉我，委国过去有近三分之二(共约1700万)人口从来没有接受医疗服务，他们现在人人都有权利接受免费医疗服务。彼时查韦斯不时强调说：“这是我们经常所指的‘玻利瓦尔革命’，即把教育、医疗还原成为人民的基本权利，还有住屋、粮食我们追求的是社会上的公平与经济上的公义。”其实，免费医疗也是身为医生的切·格瓦拉的遗愿。
在诊所门外，婆婆萨雅达(Zaida)弯着腰，拉着我的手，说“我的性命就是查韦斯捡回来的，我没钱治病，过去这里根本没有医疗服务。查韦斯给了我们免费医疗，我被送到医院。我感激查韦斯。”她说着说着，眼圈红了，双手放在胸前表示敬意。
我在诊所里访问了古巴医生，心里带敬意，他们离乡别井，没有多拿工资，只默默为社区居民服务，一方面治病，另一方面办健康讲座，加强居民卫生知识。我好奇问，为什么社区全是古巴医生，难道委内瑞拉没有医生吗？一位古巴医生表示，社区条件差，委内瑞拉医生宁愿跑到私家医院，或是私人执业去。因此，古巴医生的另一任务乃是协助训练社区医生，培养新一代医生拥有社区精神，特别是从穷人社区来的医科生，他们都可免费到古巴进修交流。
至于委内瑞拉，则向古巴供应低于市价的石油，大家都以自己的强项来与对方进行一种经济学上叫做“比较优势”的交易，但卡斯特罗与查韦斯不称为“交易”，而是互相照顾，一种以人本精神来进行的交换活动。近年，两国更共同创办了一项“奇迹任务”(Mission Miracle)，以整个拉丁美洲为对象，由古巴提供免费眼科手术服务，委内瑞拉则提供免费交通，让拉美失明穷人得以重见光明，这一切在两位领导人眼中都属于“玻利瓦尔精神”。
回想古巴自革命后，正准备国营化全国医疗之际，当时有不少医生在国营化的恐慌中逃往美国，只剩下3000名医生和16名医学院教授，全国医疗几乎是从零开始。古巴的医疗发展至今能够在国际上傲视同侪，还可以向外输出医疗人员，殊不简单。
经改决定古巴医疗未来
不过，近年开始有人埋怨政府因不断向外输出医生而令古巴医生人手紧张。可是，冲击最大的还是美国在布什执政期间对古巴加强制裁。为了对此有所了解，我相约一位在当地认识的古巴医生参观医院。该医生有华裔血统，爸爸是老华侨，姓陈，癌症专家，她一见我，便表示很想到中国交流，还立刻给我她的履历。
她说，国家近年穷困，没有能力购入先进仪器，即使购买器材，也是从欧洲进口，无法买入较便宜的美国货，成本上升，很多医学研究无法大步向前迈进，加上工资低微，只有每月30美元左右，不少医生设法出国进修，继续手头上的研究项目。另一位50多岁的资深医生，自觉所识英语不够用，希望我把带来的英语与西班牙语对照字典留给他，买本字典对他来说很困难。他工作30年，至今每月工资只有25美元。
虽然如此，我看到不同肤色的医生团队表现出非常专业的精神。一位医生Mano语重心长地对我说，他去年有机会到中美洲哥斯达黎加交流，工资比古巴高出几十倍，有朋友劝他借机留在当地发展，但他仍然回来了，因他自觉不能放下古巴病人，以及这里的医疗队伍。他表示他还有梦想，希望能为改善国家出一分力，更何况医疗已成为古巴在国际舞台上的软实力，他有责任留在国家，留在自己的专业内做得最好。
就是因为有梦想，古巴医生在低微工资下仍不懈工作；而古巴向外输出古巴医生，同时也在外宣传古巴式的服务社区精神。一位中国传统医科留学生告诉我，在课程里，如何服务社区是其中一个科目。这位留学生又说，中国医术与古巴有一段历史渊源，近年中国医术在古巴再度复兴，较便宜的中医药是他们的研究之一。在哈瓦那唐人街，每天早上都有不少古巴人可免费学习太极、气功等强身健体的运动。
可惜的是，无论古巴医护人员如何上下一心，寻找发展空间，但力挺美国超过半个世纪的制裁，以及过去20年的经济危机，已令古巴感到骄傲的医疗服务出现疲态。随着设施的老化、混合市场经济的出现，古巴医疗系统面对前所未有的挑战。新一轮的基础投资和工资改革已迫在眉睫。
毕竟，革命时代的理想精神已随着经济改革开放逐渐远去，年轻一代未必如上一代刻苦耐劳。据统计，近年流失到海外的医护人员不断上升，并以年轻人为主。而切·格瓦拉那幅在医院大门上的肖像，能够屹立多久，则要看古巴经改能够取得多大的进展了。
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