清华教授景军：我们要抵制“野蛮的死亡”
2019/12/28 10:21:12 思想潮
作者 | 景军
清华大学社会学系教授
来源 | 人文清华讲坛
清华大学社会学系教授景军
我今天讲的题目看似是一个题目，其实是两个题目，第一个题目是我们将如何老去，但我们将如何老去的最后一程，它的问题 是我们将如何离去，所以我今天实际上是讲两个问题。
中国养老形势严峻
我首先要阐述一下老龄化的困境，在“让爱早点回家”这幅作品中，我们可以看到这是许多中国家庭面临的问题之一，它背后的其他问题又是什么呢？首先，有一个时间问题。
设计：汪瑶 朱军
65岁以上人口从7%增到14%，法国用了115年，英国47年，日本24年，有些机构推测中国可能将是26-27年。
实际上法国在1979年到了14%之后，马上落下去了，又用了很多年才又回到14%。日本达到14%也比我们早出30年左右的时间。
我计算了一下，中国去年65岁以上老年人的增长率是0.8%，前年是0.5%，大前年是0.4%，按照这个速度，我们也许只需要三四年就到达了14%的老年人口比例。今年已经到了11.9%，差不多还有2个百分点就达到14%。
所以我今天做一个比较大胆的预测，我们的老龄化加倍速度将超过联合国人口基金会2012年的预测。这意味着我们可能不用26-27年，只用21年左右的时间就达到14%，在老龄人口翻番的速度上超过日本。
在这个问题上，我们首先要意识到中国为老龄化社会服务的准备时间是非常短促的，和西方国家几十年甚至上百年的时间相比，我们的老龄化过程来得太快，因而我们面临着养老事业的艰巨性。
政府做出了一系列的安排，到现在来看，这些安排可能还是赶不上老龄化的速度。规划说，城市90%老人在家里由孩子养老，6%老年人能够得到一定程度的社区养老的关怀，4%老年人住在养老机构。农村老人几乎百分之百在家里养老。
先说家庭养老的问题。70%的大中城市老年人家庭是空巢家庭，这个空巢率非常高。农村留守老人有1600万，全国还有4000多万失能老人。
失能有一个程度问题，有的是轻度失能，比如耳聋，有的是彻底失能，完全失能。人民大学的一个人口学家算过，完全是能的老年人大概也有四五百万的样子。
在这种重负之下，我们期待社会化养老，否则的话，家里的养老太难了。我们清华大学法学院一个教授自己72岁，要照顾90多岁的两个父母，他本人已经是老人了，这是非常难的事情，所以我们呼唤机构养老出现，对家庭养老进行支持。
机构养老的问题是什么？大多数养老机构不接受失能老人，或者没有接受失能老人的条件。
全国养老网的数据显示，能够接受失能老人长期照料的床位不到100万张，大概80多万张左右。
更主要的还有一个问题，就是要把养老机构变成医保定点单位。我们的研究发现，只有不到5%的养老机构属于医保定点单位。假如养老机构不能报销，会阻止很多中国老年人转到养老院。
还有一个问题就是需求是非常大的。这是我们和盖勒普调查公司做的另外一个研究发现的。我们问目前居家养老的老人，想不想以后搬到养老院生活，在农村99%的农民说不会去养老院，因为担心搬去之后别人会笑话，以为是儿女不孝。
在城市，90%的老年人回答不会去。但是把题目一变，问题改成假如你有身心需要的时候，有生活需要的时候，会不会搬到养老院？
这个比例就上去了，将近一半的老年人表示自己在需要的时候会搬到养老院。而我们现在的养老院不能够提供长期照料的工作，因此养老事业面临非常严峻的挑战。
这个跟中国发展速度快和老年化速度太快有必然关系。上个世纪50年代，农村普遍建立了敬老院，标准是无子女的老年人和残疾的老年人，给一张床、三顿饭，并不是精心照料。
城市社会福利院创建之初针对“三无”老人，还是一张床和三顿饭的供应。虽然后来又不断出台新政策，但是长期照料没有硬性规定，所以养老院的功能更新很慢，面对迅速老龄化的速度，养老机构严重缺乏护理功能。
中国人死亡质量低
接下来讲我们将如何离去。张若虚《春江花月夜》中有两句特别值得我们回味，即“白云一片去悠悠，青枫浦上不胜愁”。
画面上这位同学的作品把这个意境创造出来了，一个老人坐在轮椅上远去，后面是一个年轻人，身上结着一个红丝带表示爱心。
设计：张筱雨
面对死亡的时候，我们是无奈的，这种恐惧自从有了人类以后就一直存在。但是这种无奈中有一种无奈是因为死亡质量的低下。
新加坡一家基金会支持《经济学人》期刊做了两次全球人类死亡质量调查。2015年的调查共有80个国家参加，我们的排位是倒数第十名，排在71位。
这种排名可能有些不公平，任何排位我觉得像大学排位似的，有时候是有些问题的。在死亡质量方面，排在第一的是英国，它的人口、面积、历史跟我们完全不一样。
但是排序中确实也提出了一些非常严峻的问题，第一个问题是什么？那就是需要安宁疗护，也称为临终关怀、末端期关怀或者姑息治疗。在我们国家现在固定的说法已经从临终关怀过渡到安宁疗护，因为我们怕提到“临终”这个词。
排名的评估，首先是需求有多大，能满足需求的机构能力是多大，这个我们丢的分太多了。还有就是服务质量、专业程度、社会参与、人力资源的考评。
安宁疗护最主要的三个特征是缓解躯体的疼痛、减少精神的困扰、疏导心理的情绪。现在我们国家安宁疗护刚刚起步。
根据官方透露的消息，2018年全国接受安宁疗护的患者共28.3万，这个数字太小了，我们每年有200多万癌症患者死去，再加上全国每年因慢性病死去的900多万人，这28.3万是一个非常小的数字。
全国安宁疗护机构仅仅有276家，多亏2017年国家启动了第一批试点，今年第二批试点启动，开始把安宁疗护病床、病房、中心这套制度在全国76个城市推广，北京市海淀区响应最早，有二十多家医院在第一批加入试点。
为了论证安宁疗护的必要性，清华大学和山东大学联合做了一个临终期癌症患者生命质量研究，实际上是死亡质量研究。全国近年来每年新发癌症病例350多万，每年癌症死亡病例200多万，男性癌症发病率前三位是胃癌、肺癌、肝癌，女性癌症发病率前三位是乳腺癌、肺癌、肠癌，在所有的病人中，癌症患者是最需要安宁疗护的。
我们的研究没有用一分钱。我们号召我们的医学本科生、医学硕士生、医学博士生，在暑假回到自己家乡，一共包括9个省，每一个人必须找到5-10个已故患者的亲属，亲属家里有一个病人在过去两年中死于癌症。根据研究数据，我们在国际上已经发表了3篇文章。
在我们的研究中，癌症患者中男性居多，男女患者一共776人，平均年龄是64岁，这意味着大多数的患者是中老年人。
我们的样本，跟国家癌症调查的样本不太一样，我们更多地捕捉到了很多农村的癌症患者，76%的癌症患者是农村居民。
通过研究，我们有几大发现。第一大发现是大多数的农村癌症患者最后是死在家里，城里的则多数死在医院里。
最震惊的发现是我们国家癌症五年存活率是40.9%，美国是66%，日本是81.6%，加拿大是82.5%。在我们的样本中，两年存活率仅仅在15%上下，这意味着查出癌症的时间太晚了。另外，这些患者的家属告诉我们，他们吃不起非常好的药。
所以两年前，《我不是药神》这部电影出来，成为中国轰动的事件，对中国癌症患者使用进口药有很大推动。但在此之前，很多人吃不起进口药，两年存活率都很低，更不要说五年存活率。
还有一个发现也耐人寻味，越是偏远地区、越是西部地区，医疗费用反而越高。我在课堂里问学生为什么西部的人们在最后三个月走向死亡的过程中反而承担了更高的医疗费？
我记得有一个同学说：“很简单，我们家就出现这种情况，我们需要从北京和上海请大夫做手术。”还有就是这些药、器材、人才从东南沿海向西部流动的中间环节会增加各种费用。
总而言之，在最后三个月的医药费用支出上，假如一个人死在医院，费用最高的要花费10万元左右，假如死在家庭，费用最低的也要花费3万元左右。
在这里还出现了一个灾难性支出的问题。灾难性支出有三个判别标准，即由于患有癌症，落在贫困线之下、借钱支付医药费、短期内很难偿还，这个比例无论城乡都超过94%。
在我们的调查中，花得最多的是农村的一个中学校长，最后3年花了55万，到处去看病，一次到北京来了几天，几天就花了6万元，所以出现了灾难性支出。
还有两个发现也是特别值得注意的，就是接近70%的癌症末期患者无法平静地与大夫讨论自己的病情，无法和亲人讨论自己的身后事，怎么走，有哪些遗产问题都无法去谈。还有一个比较严重的是疼痛问题。
测量之后发现，感到相当疼痛和非常疼痛的比例占62%。死于家中的农村患者，将近1/3感到极致疼痛，经历了无法忍受的疼痛。
何为优逝
最后谈谈何为优逝？
先说传统的回答，按照清华大学老社会学系潘光旦先生1941年的说法，中国人在面临死亡的时候有三大诀可以帮助我们战胜恐惧和遗憾。第一诀是立德、立功、立言。
告诉临终者有这三方面的成就，或者自己就知道已经实现了三立，可以消除对死亡的恐惧。
立德，我觉得是普通人都可以做到的，立功、立言比较难。
第二诀，潘先生说我们走的时候感到宽慰的是基因的延续，即血脉传承。
第三个诀有关魂魄不死和魂魄永存的信仰。但是我觉得潘先生如果注意一下佛教的话，还有第四诀，即佛教的自在圆寂。我觉得这个思想特别符合现代的安宁疗护运动精神。
什么是自在圆寂？1940年灵岩山寺印光法师觉得自己不行了，把徒弟叫来说要选新方丈，徒弟说选这个月初九，他说初九不行，初四就要走了，要选择初一，初一还可以替即位大典张罗一番。果然在方丈继位典礼时印光法师还能招待四方来宾。
初四一点多钟，他说要净身、念佛，到卫生间把自己洗得很干净，然后回到自己的座位念佛，大家一块儿陪他，在念佛的过程中安详地去世。在近代往生记录中，自在圆寂的定义是勇敢地承认我将离去，充足地做好离去的准备，就像印光法师选继位人一样，然后争取能够做到有人陪伴。
在佛教中。自在圆寂是一个很重要的传统，与现代安宁疗护运动强调减缓躯体痛苦和心灵痛苦的精神是一致的。 现代社会对何为优逝的回答是什么？第一，我觉得是做到一个基本，即使用现代的医学技术减少具体疼痛。现代医学已经能将人的疼痛从八九点降到两三点的水平。
第二，借助现代心理学帮助患者稳定情绪。但是我觉得最最重要的是第三，也就是充分尊重患者个体的自主权和决定权。
如果患者没有知觉了，怎么去尊重他的意志？所以现在很多的医院在推生前遗嘱。但是更重要的可能是他的意愿很早就跟家人说了，只不过很多家人不愿意听。
传统的死亡观是顾及他人、社会、集体。比如，农村人得病之后，家里人非要把他送到医院，即使知道不行也要送到医院，这叫仪式化治疗，因为没有这个仪式化治疗，子孙就是不孝。这种面临死亡的方式实际上是为了社区、为了家庭，是为了集体名誉，但是没有顾及当事人的主观性和自主权。 我有一个非常好的朋友，几年前他告诉我他怎么送走自己的父亲。他是一个大教授，他的父亲也是一个大教授。他的父亲生前说临终不插管，但是他昏迷的时候，他的两个儿子和医生说还是插管吧，他醒来后指着管子表示插上管之后就再不能跟家人说话了。他希望走之前要跟家人说话、与老伴说话，但是最后他不能说话。这件事情成为我朋友特别大的遗憾，因为没有听到他父亲走之前想说什么。
另外一个是我云南的朋友，前一段时间告诉我，她的父亲得了癌症，到了晚期的时候，回到家乡医院保守治疗，拒绝多余不必要的治疗，说不要再花钱了，最主要的是有充足的清醒安排身后事。
包括葬礼怎么做、请人怎么做、宴席怎么开、亲戚朋友什么时候到、什么时候到车站接等等，这些细节全都安排好了。
走的那天，凌晨4点钟在医院跟家人说：我要离去了，把我抬回家，给我穿上我该穿的衣服，把我放在我应该躺的床上。6点17分老人有尊严地离去。
前者，我觉得是一种无奈的死亡，甚至可以说是过于无奈的死亡，而后者是一个相对有尊严的死亡。
所以我的一个观点是要抵制“野蛮的死亡”，在现代医学上我们应该超越传统，要维护个体生命末期的尊严。 最后我选择一幅画和一首唐诗作为结束，孟浩然在《岁暮归南山》中说“白发催年老，松月夜窗虚”。
设计:龙甲玲
在我们的画面上，这边是一个同学的一幅画，边角写着：时光变迁，但你永远是我们心中的主角。我把这首诗和这幅画凑在一块儿说明什么呢？那就是，诗与画，既矛盾，又统一，既有惆怅，也有希望。
谢谢大家!
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