海外来信：在美国看病，究竟有多贵？
2020/3/8 15:59:52我爱思想潮 思想潮
专栏：美国来信 
March 2020
专栏介绍：在美居住几十年的华人钱女士(英文名为丽莎?汉森，之前在中国生活30年)，对中美两国有着感性与理性的认识。随感而发，娓娓道来，情真意切。今天，她想说说美国美国人怎么看医生。
作者 | 丽莎?汉森
首发 | 思想潮
去年12月24日北京民航医院杨文医生被一名患者家属持刀刺死事件震惊了全国，大家都被这件耸人听闻的行凶事件刷屏了。对行凶者的愤怒和对受害者的悲伤引发了中国医患关系分析与思考的激烈讨论。
我离开中国久了，对中国目前的医疗制度，医生的境遇以及医患关系等了解不多。为此我向在上海一家大医院当医生的外甥咨询了相关事项，他是这样说的：
如今, 中国的医生是在充满挑战和压力的环境下工作的。由于临床和研究工作的双重负担，大多数医生感到倦怠。例如，上海的一位骨科医生每年要做600多次手术，同时还被要求至少发表两篇研究论文。即使这样，大多数医生仍然无法获得合理的收入。
越来越多的医生对目前的状况和未来感到悲观失望。不足为奇的是，越来越少的大学毕业生愿意从事临床工作。而许多人选择退出此行以追求更美好的个人生活也就不足为奇了。
同时，医生所面临的主要挑战是医患关系的日益紧张。这种可怕的情况主要是由一些不合理的医疗保健政策(制度)以及一些社交媒体的误导造成的。许多患者将医疗护理仅视为商业交易(一手交钱 ，一手交货)，难以体谅医务人员救死扶伤中体现的人道关怀。
在中国，患者和医生之间的信任(这是医疗的基础)正在急剧丧失。每年，威胁医生生命，伤害医生的事件还在持续发生。
--上海王医生(复旦医学博士)
中国的医生境遇，医患关系是如此。美国怎样呢？美国人也杀医生吗？
“也杀!”
比起中国，美国的医疗资源分布极其不均衡，基本价格歧视，穷人连最基本的医保都不会买，富人都有自己的私人医生。
美国也有医患纠纷，基本上能传到大洋彼岸的消息都是闹大了的，每一年都有谋杀案。
这个月马萨诸塞州刚刚公开审理了一起杀医案件。遇害的两名医生是一对情侣，并且都是麻醉科医生。警方证实，他们在自己的公寓里被谋杀，还在公寓不远处发现一件凶器刀具。
嫌犯在凶案现场的墙上写着“这是报应—他杀了我的妻子”，并在被捕时还一直大喊“他们杀了我的妻子。”
去年，一名患者在经历了一次失败的输精管切除术后，枪杀了一名医生，射伤另一名医生及一位患者家属，随后自杀。几乎每隔一段时间，美国就会出现一次。
前年，加州一名癌症患者因对治疗效果不满，打算枪杀为自己诊疗的三名医生，他认为那三名医生对自己就像'对待实验室的猴子一样'，因而怀恨在心。
因家人报告失踪，警方在他家中搜查时发现了他留下的一张字条，上面写着他当天会'杀害这些医生，因为他们非常邪恶'。于是通过加州公路巡警追踪他的手机卫星定位，当晚在圣何塞市一段高速公路将其逮捕”。
--《纽约客》中文微博：12/29/2019
去年9月30日晚，纽约华裔年轻女专科医生Anges在曼哈顿回家路上被刺。辛亏街上陌生人的帮助，抢救及时，脱离危险。但刺手至今还逍遥法外。
--《留美学子》，1/17/2020
接下来我来谈谈美国的医疗和医生
第一：美国的医疗保健
美国的医疗保健由许多不同的组织提供。保健设施主要由私营企业拥有和运营。在美国，58%的社区医院为非营利性组织，21%为政府所有，21%为营利性组织。根据世界卫生组织(WHO)的数据，美国在社区医院的人均医疗费用为9,403美元，人均医疗保健占2014年GDP的17.1%。
医疗保健覆盖面是通过私有医疗保险和公共卫生机构：例如Medicare(65周岁以上退休人士)和Medicaid(低收入贫困人士)提供的。美国每人在医疗保健管理费用上的支出为2500美元，而加拿大仅为550美元。(--Time.com January 06, 2020。)
与其他一些国家不同，美国没有全民医疗保健计划(Universal Healthcare Plans).
2013年，医疗支出的64%由政府支付，即由诸如Medicare，Medicaid，儿童健康保险计划和退伍军人健康管理局等计划资助。65岁以下的人通过自己或家庭成员的雇主购买保险，或者自己购买医疗保险，或者没有保险(14%)。公共部门雇员的健康保险主要由政府作为雇主提供。
第二：美国的医疗保险
每个医疗保险(品牌)可以提供以下四种常见计划中的一种或多种：
健康维护组织(HMO)
首选提供商组织(PPO)
独家供应商组织(EPO)
服务点(POS)计划。
Out-Of-Pocket Expenses(自付费用):"自付费用”或“费用分担”是指您在实际获得医疗保健时应负责支付的医疗费用部分。您每月支付的护理费与这些费用是分开的。
Annual Deductible(年度免赔额): 保险人在保险公司支付索赔之前必须支付的年度指定金额。如果自付额为2,000美元，那么您将负责每年支付第一笔2,000美元的医疗保健费用，之后保险公司将开始支付其份额。
Copay(共付额): 每次获得护理时，您需要支付的固定的预付款。医生就诊可能需要支付30美元的定额手续费，然后保险公司支付其余的费用。保费较高的计划的共付额通常较低，反之亦然。没有共付额的计划通常使用其他成本分摊方法。
Coinsurance(共同保险): 您的医疗费用的百分比。对于价格为1,000美元的MRI，您可能需要支付20%(200美元)。您的保险公司将支付其它80%(800美元)。具有较高保费的计划通常具有较少的共同保险。
Annual Out-Of-Pocket Maximum(年度最高自付费用): 在一年内承担最多的费用分担。它是您的自付额，共付额和共同保险的总和(但不包括您的保费)。一旦达到此限额，保险公司将在计划年度的剩余时间内承担(支付)100%费用。
大多数参与者从未达到自付费用的上限，但是如果遇到有重大事故或疾病，则可能会发生这种情况。保费较高的计划通常自付限额较低。
第三：美国医生的教育和培训
美国的医生通常情况下是在完成4年制的本科学位课程后在医学院再学习4年，然后完成3-7年的住院实习，最后申请医生资格考试。考试通过，获得执照后才可行医成为“正式医生”。
美国还有PA(Physician Assistant)-医生助理，大多为硕士毕业；RN(Registered Nurse)- 护士，大学本科或者是大专。
第四：美国医生的境遇
美国医生可以作为较大团体实践的一部分，也可以为医院或独立医疗机构工作。独立执业定义为医师拥有其大部分执业并拥有决策权的执业。2000年，有57%的医生是独立医生，但到2016年下降到33%。
2012年至2015年，医院雇用的医生人数增加了50%。26%的医生选择不去照看医疗补助计划(Medicaid)的病人；15%的医生选择不去照看医疗保险交换计划(Healthcare Exchange Plans) 的病人。
尽管工作时间和报酬因专业而异，但美国的医生平均每周工作55小时，平均年薪为270,000美元。25%的医生每周工作超过60小时。--维基百科
医生在美国是极为受人尊重的职业：
对比美国大学教授(College Professors)-平均年薪：$98,974/year
对比美国公职人员(Civil Servants)-平均年薪：$51,220/year.
--Google.com
第五：美国的医患关系
什么是医患关系？
患者与医生之间的关系基于信任。医生的道德责任即是将患者的利益置于医生自身的利益或医生对他人的义务之上，给患者作出合理的医学判断，并为患者的利益倡导呼吁。
但是美国的医患关系也由于种种原因起了很大变化。
1. 因为医疗保健和保险政策的变化引起患者的不满而迁怒医生。
2. 由于有些医务人员对享用不同医疗保险患者的不同态度和区别对待。
前几天我在一英文社交媒体读到这样一句有争议的话：A patient cured is a customer lost( 治好一病人意味着丢失一客户)。
去年6月我去看医生(每三个月去一次)，由于我的医疗保险换了主，我这位医生将不在我新医疗保险的Doctor-Network (医生网络)内，也就是说从今往后他们失去了我这个病人。
故此他们对我的态度马上变得冷漠刁钻(医生还好，主要是“小护士”)，让人心寒，我跟他们看病已快两年了。难道美国的医患关系还果真就是“医保关系”？为什么要如此“短视”？
医疗保险(计划)时常在变，说不定哪天我又换回原来的医疗保险了，但你却永远失去了我这位病人客户。(后续：这篇文章是今年1月份写的。3月份文章发表之前的2个星期，那家诊所打来电话提醒我5月份的预约，我想不会去，感谢上帝身体也基本上康复了)。
3. 在美国医患矛盾还有一个特殊因素：Opioids (阿片)。Piccinini博士说，某些州对阿片类药物的新处方有了新的指示，也为医生增加了更多限制，这反而激怒了患者。
他说：“大多数(阿片类药物)患者并没有做错什么，但都被认为是在寻找毒品，医生成了那张怀疑面孔的代表，这使我们面临更大的风险。”加利福尼亚州比佛利山庄的精神病医生Charles J. Sophy如是说，阿片类药物的滥用绝对增加了对医生施暴的风险。
Sophy博士说：“现在(关于阿片类药物处方)受到越来越多的监督和审查，医生可能会因为担心失去执照而不太愿意续药”。“如果患者正在寻求毒品或正在戒药，他们可能会使用暴力来获得想要的东西。同样的风险也适用于治疗成瘾者的心理健康专家。”
4. ER:急诊室：2012年《急诊医学年鉴》中的一项研究，统计了2000年至2011年期间在医疗保健设施中发生的150多起枪击事件。“急诊室是最常见的地点(29%)，其次是停车场(23%)和病房(19%)。“大多数事件涉及的射手，其动机如仇恨(27%)，自杀(21%)，“安乐死”患病亲戚(14%)和囚犯逃脱(11%)。
美国的急诊室也是“脏乱差贵”的典型代表。ER一般是24/7开诊，医生配备多半是Physician-Assistant(医生助理)+ RN(注册护士)，少有正规医生。去年11月的一天我先生因吃了汉堡而感染“大肠杆菌”到了我这里拉斯维加斯当地一家医院的ER。
等了10个小时，抽了血，做了CT， 打了IV(Intravenous therapy, 开了点Antibiotics, 寄来的药费账单为$5,000美金。这还是账单总额的20%，其余80%的由他的医疗保险公司承担。实在是去不起ER，太贵了!
第六：美国医生的反暴力倡议
反暴力倡议
2015年，AOA(Alpha Omega Alpha Honor MedicalSociety)通过了一项决议，呼吁“针对医护人员的暴力行为，每个州的法律统一将人身攻击和口头威胁法律从轻罪升级为重罪”。
同年，美国医学会通过一项政策，以支持一项新的研究方法防止在工作场所对医生和其他医护人员施加暴力。这是波士顿一心脏外科医师被怀恨在心的人开枪打死后提出的新条例。
加利福尼亚州众议员
Ro Khanna于2018年3月提出了《卫生保健工作场所暴力预防法》，HR 5223。该法案要求联邦职业安全与健康管理局制定预防工作场所暴力行为的国家标准，该标准要求医疗保健雇主采用全面的预防暴力计划。
如何避免在医疗机构中使用暴力，Piccinini博士说，没有办法100%地保护自己免受暴力侵害，但是医生可以采取措施使自己和员工的危险性降低。尽管医院和精神卫生诊所通常都制定了安全规程，但独立操作可能会面临更大的风险，尤其是在工作人员认为不太可能发生袭击的情况下。
Piccinini博士建议采取以下安全措施：
走出办公室时，避免看手机。
上下班时，请密切注意停在您周围的汽车。
上车后立即锁上车门。
独立医院(诊所)的政策应包括将等候区和检查室之间的门保持锁定或关闭状态，并在可能的情况下为工作人员和患者提供单独的入口。
Piccinini博士说：“一切归结为更加了解您的周围环境和密切注意所发生的事情，并与您的员工进行沟通。”
在学校，监狱和其他环境提供暴力预防方法培训组织的政策总监Charlie Ransford说，医院的预防暴力计划包括对员工进行以下培训：
配备反暴力的共同检审员，这样就可以避免危境；何时/如何使自己摆脱危险境地；如何应对高风险情况，以及如何降级风险；较高级别的暴力预防计划可能包括雇用工人对可能出现的危险情况做出反应。
兰斯福德说：“理想情况下，雇用一个能让犯罪者信赖的人，看起来像他们，并且背景相似”。“他们将接受降危(deescalation)检测以及其它技能方面的培训”。--osteopathic.org June 20, 2018
中国和美国，不同的体制和经济模式自然也反映在不同的医疗制度，医疗保险，医生境遇和医患关系。
要改变中国医生的境遇，我个人认为：一是提高他们的收入待遇；二是给医生减轻负担；三是医院要站在医生一边；四是提高医生的教育程度和职业培训。
记得我在迈阿密一起读研的同学Helen( 来美国之前她在上海一家医院当医生。读研期间她在一间美国医生诊所当护士)曾跟我说过这样的话：“中国因人多，医生的临床经验相对来说要比美国医生更丰富一些。但是美国医生接受的是正规而全面的医学教育与培训。
即使这样，美国医生出诊有时也要'躲到'办公室翻字典，查资料”。也许这是为什么行医的英文是: Practice Medicine。俗话说“熟能生巧”：Practice Makes Perfect，这话一点不假。美国医生需要“多练习”，不断学习培训，中国医生也是如此。
美国的医疗保健计划并非十全十美，而是弊病百出，亟需改革。这也成了各届总统候选人争辩的焦点之一。
“每个人都(还在)为全民医疗而战。舞台上的医疗讨论与先前的辩论相呼应，候选人分为两个阵营：那些支持全民医疗(Sanders and Warren)计划的人，以及那些希望以《负担得起的医疗法案》为基础的人【Buttigieg，Klobuchar，Biden 和亿万富翁高管汤姆·斯泰尔(Tom Steyer)】”。
--Time.com January 13, 2020
中国医生 vs 美国医生，各有所长，也各有所短，应该相互学习，取长补短。作为患者(病人)普罗大众的我们，生老病死无法避免，从来都是人生绕不开的命题。
但我们自己能做的是要建立起保健意识：争取不生病或少生病，自己少受罪，家人少拖累，经济少损失。
丽莎·汉森(钱女士)
2020年3月
写于拉斯维加斯
作者介绍：丽莎·汉森(钱女士)：美籍华人，原籍浙江宁波。作者、译者和大学特约评论员，丽莎毕业于南开大学旅游学系(NKU-BA-1985)和美国诺华大学商校(NSU-MBA-1997)。目前丽莎和先生马克居住在美国拉斯维加斯市。
源网页 http://weixin.100md.com
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