头痛1例误治及正治分析
2018/2/6 23:07:10林爵英 TCM妈妈杂记
患者李XX，男，50岁，以“头痛10天”为主诉于2018.01.30入院。
既往反复中上腹胀痛10余年，就诊多次我院消化内科，2017.04.24查胃镜“慢性非萎缩性胃炎伴胆汁返流”。
半月前食用大量羊肉及白酒，加受凉后出现尿频、尿急，就诊私人诊所，点滴治疗2天，症状减轻。12天前出现咽痛，自行予“胖大海+菊花”泡水饮用，并就诊当地私人诊所静滴治疗(具体不详)后咽痛好转。10天前开始出现头痛，以右侧顶枕部疼痛为主，伴有颈肩部、后背脊椎及两侧酸痛，呈持续性疼痛，头低位及走路、平卧位时明显，伴有血管搏动感，恶心欲呕，中上腹胀痛加重。7天前开始出现夜间畏冷，后自觉发热(测体温正常)、出汗多，伴口干、口苦，胸闷、乏力不适。2天前就诊我院神经内科门诊，查血常规、急诊生化无明显异常，头颅CT：“未见明显异常”。颈椎正侧位片：“颈椎退行性改变”。给予“奥卡西平0.3g bid，乙哌立松50mg tid、高乌甲素贴外用”，头痛症状仍无明显好转而转我科住院治疗。
入院时症见：头痛，以右侧顶枕部疼痛为主，伴有颈肩部、后背脊椎及两侧紧痛，恶心欲呕，中上腹胀痛甚，口干、口苦，胸闷，倦怠乏力明显，畏冷，多汗，纳差，难入寐，稍感尿急、尿痛，大便调。
查体：血压：166/90mmHg(随后多次测量均正常)。精神倦怠，舌质红，苔薄黄，右脉浮微数，左脉浮弦。咽部充血，颈部稍有抵抗感。
诊断：中医：头痛(外感头痛)；西医：1.头痛待查 2.慢性非萎缩性胃炎伴胆汁返流 3.右肺多发小结节 4.颈椎退行性改变。
入院后予丹参改善脑循环、弥可保营养神经、达喜保护胃粘膜、西甲硅油消胀等治疗。
患者入院那天我下夜班，是另一位医师帮我接诊的，晚上她还跟我很详细的交了班。说这个患者有颈项僵痛、头痛、颈部稍抵抗，要小心排除病毒性脑炎，必要时腰穿做一下。为此我还提前一夜把病毒性脑膜炎的治疗指南看了一遍(没办法，综合医院里面的中医科就得这样，中西医均不能少)。
次日(1月31日)看到患者，初步排除病毒性脑炎的可能：首先头痛仅局限在右侧头部，且后面多次测血压均正常，无明显颅高压表现，加之病程已10天，病毒性脑炎多7-10天缓解，综上，病毒性脑炎证据不足。再次日的主任查房基本明确了诊断，患者右侧枕大神经出口处压痛明显，按压可向右侧头顶放射痛，风湿类风湿、强直性脊柱炎等检查均未见异常，故考虑枕大神经炎诊断明确。
中医诊断及中药处方思路：刚巧30日夜间与小伴们一起学习讨论了《伤寒论》28条条文：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。
结合该患者头项强痛，近期有自觉发热(翕翕发热)，上腹胀痛(心下满、微痛)，尿急、尿痛(小便不利)，除了有汗与条文“无汗”不符，其他均一致。再反推桂枝汤，本可治疗有汗出之太阳病，好!就选这个方了!!此外，患者还有口苦、口干、胃口欠佳(默默不欲饮食)、胸闷(胸胁苦满)、欲呕等少阳病表现，合小柴胡汤加减，加之舌苔黄、咽痛等热相，佐以透热石膏、薄荷等。辨为外感头痛、太阳少阳合病，拟方如下：桂枝10g 白芍10g 甘草5g 葛根30g 羌活10g 茯苓10g 白术10g 猪苓10g 细辛3g 麻黄9g 石膏30g 柴胡15g 黄芩10g 姜半夏10g 党参30g 防风10g 蝉蜕10g 薄荷10g，代煎×3剂(PS：本方桂枝汤里无大枣、生姜，原因是医院代煎无这两个药，另外患者又不方便自己煎，只好以大量党参来扶中了)。
2月1日查房，中药已煎好但尚未服用，诉头颈背疼痛明显，予西乐葆止痛对症处理，嘱今日早、中、晚各服用1次中药。
2月2日傍晚，服药已2天，诉服药后出汗减轻、恶心欲呕及中上腹胀减轻，小便转正常，但伴有咳嗽、白痰，咳剧时伴右胁肋疼痛，肺部CT未见异常、血象不高，头痛、颈背拘紧疼痛仍丝毫未见减轻(口服西乐葆亦未见减轻)，疼痛影响睡眠，稍烦躁。考虑患者小便已转正常，予去茯苓、猪苓、白术等燥湿、利水药；患者疼痛甚至性情稍烦躁，去细辛温燥之品；项背紧痛，为筋脉拘紧表现，予芍药、甘草加量取芍药甘草汤之意缓急止痛，处方如下：桂枝10g 白芍20g 甘草15g 葛根30g 羌活15g 麻黄9g 石膏30g 柴胡20g 黄芩10g 姜半夏10g 党参30g 蝉蜕10g 薄荷10g 川芎10g 白芷10g 苦杏仁10g 天麻30g，代煎×3剂。
2月3日上午开始服药，至2月5日周一上午查房，患者头痛、项背紧痛已基本消退，但自觉右上肢手太阴肺经循行之处略发麻紧不适，要求出院，予守方微调带药出院。
本案例有意思的点和需要总结的地方：
本患者先出现小便不利的太阳膀胱腑病；继而病势往上走，出现咽痛；咽痛缓解后，病势又进一步往上、往表走，出现头痛、项背强痛等表现，体现了疾病由内往外自解的一个规律过程；但患者终因病势重，最后使得疾病困于太阳、少阳而难以自解。经药物治疗症状缓解后，最后出现手太阴肺经手部循经部位发麻不适，为疾病欲循经而解的表现，预后良好。
本病病机应为服用辛热食物后内热雍盛，加之外感风寒，使得热入太阳膀胱腑而出现尿频、尿急之小便不利表现。热盛灼伤津液，出现咽痛不适。患者项背头部拘紧疼痛，应为2方面原因所致：1)寒邪束表，太阳经脉不利。2)热邪伤津，津液不足至拘紧不适。治疗宜解表和养津液。所以初诊方仅用发表药物效果欠佳，后期入芍药甘草汤养津液后，项背拘紧方可从根本缓解。本病的初诊中医治疗，存在误治或说兼顾不全面的错误，因受前日学习条文影响，套用了伤寒论28条条文的方证，使用白术、茯苓等燥湿利水药物，使得津液更为亏虚，患者甚则出现津亏热扰心神之烦躁表现。
疾病有千千万，有各种解法，不应固定思维或有先入为主的观念，需要客观的分析，方可抓住根本病机而使病解。临床之路漫漫，需常提醒自己多学习，慎独、戒骄、戒躁，与大家共勉。
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