新医改 11 年，村医路在何方 | 基层医疗纪实
2020/9/19 12:01:37 偶尔治愈
本文是「偶尔治愈」《基层医疗纪实》系列的第三篇。
2009 年，影响深远的新一轮医改启动。村医收入构成从「自负盈亏」转变为领取补助。按照制度设计，村医的工作内容转变和收入可以匹配。
然而，在政策落地基层的过程中，情况与最初预期大相径庭。
当打击骗保的全国行动传导到基层医疗系统中的最小单位——村卫生室时，反弹意外发生。
2018 年，国家医疗保障局(以下简称「国家医保局」)成立后，医保基金管理趋严，延续许久的粗放甚至非法报销方式「紧急刹车」。国家医保局接管后的新型农村合作医疗保险(以下简称「新农合」)也被纳入其中。
导火索引燃。
2019 年 7 月，村医群体对生存境遇恶化的积怨最终爆发。河南通许县朱砂镇和大岗李乡、黑龙江省依兰县先后爆出村医集体辞职事件。这些村医以形为辞职、实为罢工的方式，将矛盾公开化。
2019 年 7 月 9 日，国家卫生健康委员会(以下简称「国家卫健委」)在例行新闻发布会上强调，乡村医生是广大农村居民健康的守门人，在维护广大群众身心健康方面作用「非常重要」，国家卫健委也「非常关注」这一群体。
国家采取一系列措施巩固和发展县乡村基本卫生服务网络，要提高乡村医生待遇，稳定乡村医生队伍，让村医更好投入服务。国家卫健委新闻发言人宋树立在发布会上说：「我们的态度不言而喻。2019 年政府工作报告指出，新增基本公共卫生服务财政补助经费全部用于村和社区，务必让基层群众受益。」
与此同时，是村医和村卫生室不断减少的事实。
《 2019 年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，全国村卫生室数量降低至 616094 家，同比上一年度减少了 5907 家。乡村医生和卫生员数量总数跌至 84.2 万，与 2018 年相比减少了 6.5 万，创近 5 年来新高。
图源：站酷海洛
村医生存境遇嬗变，始于 2009 年新医改。
2009 年 4 月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011 年)》正式出台，影响深远的新一轮医改启动。
加强财政投入成为主基调。公共卫生、农村卫生和社区卫生成为财政投入的优先方向。新农合和基本公共卫生服务项目都是重要的改革成果。
作为基本医疗体系中的最小单位，村卫生室被纳入新医改的制度考量之中，分担国家基本公共卫生服务任务，获得新农合门诊报销资质。
由此，村医开始了由「私」转「公」的转变：2009 年以前，村医在村级市场中自由经营，以日常诊疗为主，靠药品和诊疗服务获得收入；新医改后，则调整为以落实公卫服务、依靠政府补助为主。
按照制度设计，村医的工作内容转变和收入可以相互匹配。然而，实际情况却与最初预期大相径庭。在黑龙江依兰当地乃至全国其他一些地方村医自发组建的微信群中，他们普遍反应的诉求，恰是当前工作与收入严重不匹配。
遵义医科大学管理学院教授魏来认为，医改制度设计是一个总体的方案轮廓，但现实的问题在于，国家出台的总体方案，在基层落地时出现很大差别。村医问题本身十分复杂。
「目前的关键是缺少一个统筹的制度安排，或者说正常性的制度安排没有很好地细化。」魏来曾到多地调研，就农村三级医疗发表过《连续—碎片—整合——我国农村三级医疗卫生网络服务提供模式的历史演变及启示》等文章。
依兰之外
黑龙江依兰 700 多公里以外的讷南镇，新农合门诊报销中的基药(即国家基本用药目录上的药品)骗保，已经进行多时，但形式又有新的变化。讷南镇受黑龙江讷河市管辖，共有 12 个村。
在讷南，村医能否拿到基药补助，与能否完成基药采购额直接挂钩。
「只要你卖药卖够额，(基药)药补就基本按户籍人口每人 7 元给。」村医赵里说。
了解了依兰的情况后，赵里说：「我们 2011 年的时候跟依兰一样。2014 年以后就不这样了。」
2011 年，为响应卫生院通知的基药采购要求，赵里的卫生室采购了 1 万多元基药。金额只占卫生室全年进药额的七八分之一，因为卫生院「各种各样」的基药相较于村医直接从供货商采购的价格，都「非常贵」。
跟依兰一些村医一样，赵里把自己卫生室输入到新农合报销系统的基药，在实际给村民时，「换」成从经销商那里采购的普通药品。实际结算的价格与药店同类药品类似。
图源：站酷海洛
到 2015 年前后，情况发生了变化。
从这一年开始，讷南镇卫生院开始向村医下达每个卫生室的基药定额销售指标。指标根据各村人口数量确定。「卫生院说按一个人 22.5 元计算。」赵里的卫生室被分配的定额是 6 万多元。在讷南，村医不用现行垫付基药采购款，而是在年底与卫生院进行结算。
除了价格明显高于市场价、品种有限和不符合卫生室实际用以外，2018 年以前，卫生院送来的基药存在临近过期日期的情况。「以前 6 个月之内过期的最少得占 1/3 。这两年因为我一直向上反映，(临近过期的基药)给的就达不到 1/3 了」。
据赵里介绍，因为分配下来的基药变多，村卫生室实际开出的基药也同样增加。「去跟经销商换的基药，是不好卖的和快过期的，占四分之一左右。」
但在近几年，又出现了基药「换」基药的情况。一些村医录入新农合报销系统的是一种药，但实际开给村民的是另外一种。这样做的目的，一是为了让基药尽快卖掉，同时也为了增加处方数量。
在讷南，村医领取的一般诊疗费补助是根据新农合报销中的处方量计算。「刷多少处方，给多少钱，一个不到 10 块。领导直接告诉我们要拆方赚补助。」赵里说。
在赵里参加的 2020 年一次培训会中，一位当地村医主管官员对参会村医说：「到年末给补助的时候(村医)问：我咋这么点？因为你(基)药补和一般诊疗费没挣到手。我下去检查，咱们有的卫生室只卖了万八千的基药，你上哪儿去整药补和一般诊疗费(补助)去啊。你要是把基药卖足了，一般诊疗费我再偷摸教你点招，把大方稍微分分。(所有补助)一个卫生所平均你能有四万到五万，绝对能挣到。」
完成基药指标，不仅是卫生室的任务，也是卫生院的任务。「2011 年刚开始的时候都没学会骗，等后来领导就让你骗。他给你定额卖这些药，要完成任务。如果你不骗，也卖不出去。」赵里说。
基药成劫
一位长期关注全国基层医疗的西部省份的县卫生局官员表示，新农合报销中「货票不符」(即报销药品与实际进货不同)的情况，「可以说很普遍」。造成这一情况的重要原因，正是基药。
作为新医改的一项重要内容，基本药物制度原意，是通过确定基本药物目录，规范医疗机构用药，降低药品价格，保证安全、必需、有效、价廉药品的可及性。
现实中，却发生某些偏差。
依兰不同村医均表示过「村民不会按照目录生病」。但基药政策要求，基层医疗机构必须全部使用基药。这让本应该成为基层用药「地板」的基药品种，反而成了「天花板」。由此造成，品种跟不上疾病谱的变化，基药与基层临床实际需求存在脱节。
同时，「基药昂贵」。这一情况与通过集中招标采购手段，确定基本药物目录的形式有直接关系。
「集中招标采购制度里边的问题很多。如果完全按照市场交易的渠道去做，肯定是量大，价格就便宜。但基药招标采购是垄断的结果，这个价格不是通过市场形成。招得便宜，市场变了，这个药就没办法送。能送到的基本都是利润大(即价格高)的。」上述官员说。
图源：站酷海洛
从 90 年代到基药政策执行以前，村医凭借一定的专业知识、地理位置的便利以及与村民的熟悉，在当时的农村医疗市场中占据优势地位，收入可观。
据不同村医介绍，新医改前，药品一直是收入的主要来源。他们加价空间自由，一般会参照药店价格，与市场情况平齐。
新加坡国立大学历史学博士方小平说：「乡村医生作为一个群体的收入水平在农村地区远高出一般村民。他们曾经是乡村社会最重要的技术和社会精英。」他是《赤脚医生与西医东渐》(Barefoot Doctors and Western Medicine in China)一书的作者，研究地为江浙农村。
但实现零差率销售后，围绕基药的矛盾更加积累——零差率销售，即在药品销售时加价的做法。零差率的要求，让基层医疗机构的药品加成收入大减。这对村医来说，影响更大。
补助难达
新医改后，随着村医和村卫生室在基层医疗中的定位转向预防保健，村医收入模式变为依靠国家补助为主。
为弥补村医收入损失，国家给予村医基本公共卫生服务补助、基药补助和一般诊疗费补助，三项补助由国家、省、市、县四级财政共同承担。
但在基层，很多时候，各项补助难以足额到达村医手中，他们收入缺口很难补齐。村子的位置和人口覆盖范围，直接决定了补贴能否补齐村医的药品收入损失。而不同省份、不同村屯的村医收入都不一样。
自 2009 年至今，公卫补助从每人 15 元以每年 5 元的基本增幅增加到了 2020 年的 74 元。基药补助为每人 7 元，一般诊疗费补助为每人 10 元。乡镇卫生院和村医按任务量比例分配这笔费用。
按照政策建议，乡镇卫生院将公卫任务的 40% 分配给村医。对于村医提供的基本公共卫生服务，通过政府购买服务的方式，根据核定的任务量和考核结果，将相应的基本公共卫生服务经费拨付给村医。
关于乡镇卫生院和村医具体如何分工，国家层面并未明确规定。按照乡村一体化管理的要求，卫生院成为村医的领导方，进行任务分配和绩效考核。
对于很多村医来说，增加的只有工作量，国家补助却往往没有足额到达村医手中。
2019 年公开的村医辞职信中，河南和黑龙江两省的村医均将公卫任务量逐年增加、但补助一直不到位的情况列为主要原因。
图源：站酷海洛
魏来认为，将村医纳入乡镇卫生院管理，实行乡镇一体化管理本身没有错。两相叠加之后，乡村两级的管理和能力都可以提高。但问题是，在分工合作和待遇方面，公平性如何保证。
「由卫生院管理和考核村医并且决定收入分配，换句话，就是看别人脸色吃饭。我个人认为存在很多不足，各地方差异很大。分配权掌握在谁手里，它的资源分配的倾斜程度还是不一样的。」
另一方面，执行基药政策也让乡镇卫生院处境艰难。它们也背负着使用基药的「任务」，上级考核更为严格。这让卫生院对于补助收入存在截流冲动，而有效的监督的机制却不够明显。
「各种补贴通过从上至下以后，根据村医和乡镇卫生院的实际工作量来统筹安排，这个机制是有的。但在分配过程中，我们有没有一个监督解决机制？对于乡镇卫生院的克扣截流问题，不能靠突击的纠察，也不能靠年终的总结和检查。」魏来说。
在村医拿到的公卫补助与自己实际工作量严重不成正比的情况下，具体的项目执行很难避免造假。
「完不成考核，这些资金就到不了手上。然后村医就开始作假。他不做，卫生院也是作假。就是你骗我、我骗你，最后国家的这些活，从表面看起来都干完了。」上述地方卫生局官员说。
他认为国家公共卫生服务应该「根据基层情况(确定)，不能无限扩大」。同时改进考核方式，「做细致、做到位」。
问题何解
在不同专家学者看来，很多村医面临的显性问题是待遇，本质问题则是身份。从制度上确保村医收入和待遇，解决村医后顾之忧，无论是对于现在还是未来村医队伍的稳定，都至关重要。
「我们国家建立村医有个特殊的背景，就是赤脚医生。他们半医半农。不是纯粹的医生，身份是农民，很多都还有自己的土地，但他们又不是纯粹的农民，绝大部分的时间用在诊疗或者卫生服务上。这个模式一直贯穿到现在。」魏来说。
因此，村医在薪酬待遇和激励机制上，不能像国家正式职工一样，而是完全依靠补助来维持。
但目前针对村医的补助来自国家、省、市、县四级财政，这意味着补助资金可能存在波动。魏来指出：「如果地方资金宽裕，可能就多补贴一些。如果不宽裕，就少补贴一些。很容易受到政策环境摇摆的影响，这对于村医来说是不利的。」
同时，上至「预防为主」的国家健康策略在基层落实，下到环境整治、居民健康素养提高等具体事项执行，都需要最一线的村医参与。「这样工作量是很大的。如果没有一个合理回报，他们很难干下去。」
将 80 多万村医纳入编制系统并不容易。基于目前村医收入整体偏低的基本事实，先解决村医劳动和回报不成比例问题的政策效益比，在当下或许更高。
魏来建议，可以就村医薪酬待遇出台一个全国性的基本标准，确定村医基本工资的全国标准后，再通过各地根据自身情况对村医进行不同渠道的补贴。
目前国家层面，村医职业的待遇标准没有统一参照系。由此造成，虽然都是村医，但不同地区差异巨大。「东部整体好于中西部，但中西部地区解决地好的地方，落实也比较好。」
「有了这样一个标准，大家就能执行了。不然现在各地不一样，有的两百，有的两千。国家层面设计的基本工资，不一定特别高，主要的目的是使村医感觉到，虽然编制没有解决，但至少说明村医是被作为一个正式的职业群体来看待。」魏来说。
图源：站酷海洛
但身份问题对占大多数的老年村医来说，已十分迫切。这一问题也让很多年轻村医对于这一职业的未来十分悲观。
上述基层卫生局官员说：「村医群体目前青黄不接，最根本原因在于身份问题没有解决。不管多么努力，村医永远是在国家体制外面。晋升的通道是死的，养老问题也无法解决，因为不是卫生系统的人。」
一些地方已经开始对养老待遇问题有所解决，但全国差异很大，村医养老待遇水平普遍较低。「现在还是通过补助的方式。财税改革后，很多补贴支出纳入到县级财政，所以中西部地区，甚至有些发达地区的中西部，他们的资金仍然是掣肘的。」魏来说。
在今年全国两会前夕，中国农工民主党曾向国家卫健委、财政部、人社部提交《农工党中央：关于加强新时代乡村医生队伍建设 筑牢基层卫生健康服务网底的提案》。
提案写到：「中共十八大以来，我国大力改善村卫生室的条件，努力提高乡村医生整体素质，广大农村地区的基本医疗得到有效保障。但是，基层卫生基础设施薄弱、村医队伍不稳定、业务能力不强、待遇保障偏低等问题仍需引起高度重视」。
(文中村医为化名)
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撰文：梁振
监制：于陆
封面图来源：站酷海洛
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