这个群体，每年「消失」5 万人
2022/3/16 11:30:33 偶尔治愈
在广阔的农村地区，村医这一群体正在逐渐流失。
很长时间以来，村医都在农村医疗救治的第一线，发挥着不可替代的重要作用。然而，这种作用正逐渐被削弱。据国家卫健委披露的数据，近年来，中国的村医群体正以每年 5 万人左右的数量不断缩减。
「近些年，村医流失严重，最主要的原因还是待遇不好。」河南省某乡村村医陈晖(化名)告诉中国新闻周刊。
早在 1993 年，陈晖就成了当地的一名村医，至今他仍是这个村子唯一的医生。近 30 年的村医职业经历，让他感触最深的变化是，村医越来越难了。「本身待遇就不高，『半医半农』的身份也很尴尬，还要承担一定的安全风险，因此人员『断层』很严重。」
村医的相关问题一直是历届两会的热议话题，今年也不例外。中国新闻周刊注意到，两会期间，已有不少人大代表和政协委员对此发声，纷纷呼吁完善村医的补贴机制、解决村医养老难题、健全村医在职培训机制等。
2021 年 5 月 10 日，浙江省台州市仙居县田市镇柯思村，乡村医生柯森海在上门巡诊，为村民检查身体。
图源：中国新闻周刊
老村医在流失, 新村医留不住
「过去的村医大多是『子承父业』，很多是祖祖辈辈都从事这份职业。」陈晖说，现在他认识的同行里，基本没有这种情况，年轻人都转行了。很多村子仅有 1～2 名村医，大都以四五十岁甚至更高龄的人群为主，二三十岁的村医很少。在离他不远的一个将近 5 万人口的小镇上，下面有 19 个行政村，共有二十多名村医，其中仅 3～4 名在 40 岁以下。
2021 年 7 月 13 日，国家卫健委发布的《2020 年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2020 年底，全国 50.9 万个行政村共设 60.9 万个村卫生室，相较上一年减少了 7000 个，相较 3 年前(2016 年)则整整减少了 3 万个；平均每个村子卫生室人员数不足 3 人。
据中国新闻周刊不完全统计，2016 年至 2020 年期间，乡村医生的数量持续下滑，这 5 年时间，从 2016 年的 93.3 万人下滑至 2020 年的 74.7 万人，减少 18.6 万人，其中 2018 年相较上一年大幅减少 5.6 万人，创下近几年的下降峰值。
全国人大代表、好医生药业集团董事长耿福能曾对村医人数锐减做过调研。他告诉中国新闻周刊，村医老龄化现象较为普遍，40 岁以上的乡村医生占了大多数，还有不少 60 岁以上的，每年都有村医因年龄原因退出工作；此外，由于待遇低、无编制、养老退休缺乏保障，使得一些年富力强的村医流失。
现在的村医大多以公卫服务为主，给村民看病只是工作的一小部分。整理门诊病例和药品记录、健康宣教、各种慢性疾病管理、每个月对贫困户进行家访(测量血压、血糖等指标)……这些也都在村医的工作范围之内。做了这么多年村医，陈晖基本上是 24 小时连轴转，无论多晚，只要有人来看病，都要及时接诊。
与此同时，村医工作强度大且考核要求高，基本没有抗医疗风险的能力，加上社会上普遍认为村医无前途，年轻的大中专医学院校毕业生不愿意进入村卫生室工作。
据报道，2020 年 5 月 18 日，甘肃省卫健委在官网公示了一份 2015 年至 2019 年期间农村订单定向医学生的违约名单。在这份名单中，5 年间共有 251 名农村订单定向医学生违约，占总违约人数 65%。
河南省通许县、黑龙江省依兰县等地都曾曝出过村医集体辞职事件。2019 年，河南朱砂镇 36 名村医因基本公共卫生服务经费补贴迟迟未能发放，发出一封集体辞职信，这次「集体辞职」几乎涉及了朱砂镇下辖的所有村，该事件一度引发广泛的舆论关注和媒体报道。其实扩大范围来看，在村医每年平均 5 万人的流失数量背后，这只是一个缩影。
湖北宜昌，村医正在给老人看病。
图源：视觉中国
专业技能有待提升
在医改以前，村卫生室的药品采购由村医自己做主，根据村里患者的使用情况，采购药品的范围广、品种多，医生的主要经济来源除了服务费，药品差价获得收入是村医的主要经济来源。
在国家基本药物制度和基本公共卫生服务均等化政策推行后，村卫生室只能使用国家基本药物，村医因为在医疗体系中级别低，只能开少量的简单用药，无法再靠药品加成作为收入来源。
而这直接影响的就是村医的「钱袋子」。
目前村医收入主要来自国家基本公共卫生服务资金补助、药品零差价销售后的基本药品补助、村卫生室建设补助等。数据显示，大部分村医的年收入在 2 万元左右，还有部分村医月收入仅有 400 元，一年不到 5000 元。很多地方的村医没有基本工资或定额补助，只能依靠公卫经费、基药补助、诊疗费和务农来维持生计。
陈晖每个月收到的补贴费用会根据治病的人数有所变化，并不固定。「因为这些补助费用不足以支撑家庭生活开支，很多村医都是『半医半农』，家里种了几亩地，出不了门，也就一直做下去了。刚毕业的年轻人不一定能养活得了一家人，这就导致更多的年轻人踏出这个行业。」他说。
「以前大部分的村医是赚钱的，如今全国大约 60% 的村医都达不到『有钱可赚，有饭可吃』的水平，形势非常严峻。」医药专家史立臣对中国新闻周刊说，实行零差价售药后，村医的收入骤降，各项补贴也不能及时发放到位，两三个月、1 年甚至 2 年拿不到工资，并不是新鲜事。
重庆黔江，村医行走在去往村民家的崎岖山路上。
图源：视觉中国
严格执行基药目录，也催生了另一个问题——很多地方出现「少药」现象。耿福能在调研中发现，基药药品数量少、质量参差不齐、药品价格异常变动导致村医用药过于局限，很多村医的设备还局限于听诊器、血压计、体温计这「老三样」，往往导致误诊漏诊。
值得注意的是，目前乡村医生执业存在专业能力欠缺、基本医疗设施配备缺失等在内的多个问题。2013 年出台的《关于进一步完善乡村医生养老政策提高乡村医生待遇的通知》中明确提出，严格医生依法进行乡村医生的准入管理，乡村医生必须具备执业证书或执业(助理)医师证书，并在卫生行政部门注册获得相关执业许可。
这意味着，如果村医不考证将会被淘汰。陈晖说，他认识的一名 60 多岁村医仍在学习，准备参加乡村全科医师考试。像他这样早在 1992 年就拿到乡村医师证的一批人，也需要重新统一考试。
「提升村医的专业技术能力非常必要。」史立臣说，目前村医整体的诊疗能力十分有限，对于医疗行业的前沿动态和重大医疗技术，他们中的大部分人都不了解。遇到一些重大疾病，村医基本上是让病人直接到县级、市级医院诊治。
不过，培训也并不总是那么行之有效。一些村医表示，有的培训方为了应付差事而草率为之，临床实用技术少，对村医诊疗帮助不大，导致村医不愿意参加培训。
数据显示，2018 年国内具有执业(助理)医师资格者占比仅 26.4%，在西部仅 19.5%，许多偏远贫困地区很少有取得执业(助理)医师资格的村医。耿福能在调研中发现，乡村医生队伍广泛存在学历较低，专业知识技能水平较低、技能配置不能满足临床所需的情况。
「因为受限于地域差异和医疗资源等客观因素，村医更多的是在一些常见病上发挥力量，例如指导高血压患者用药、肠炎、腹泻、腰腿疼痛等。」陈晖说。
浙江金华，村医给从田间回来的村民量血压。
图源：视觉中国
应逐步纳入体制内
今年 50 多岁的陈晖到 65 岁才能退休，退休后每月可以领取 300 元(国家最低生活标准)的补贴费用，一年下来才 3600 元。这对于需要养家糊口的村医来说，可以说是杯水车薪。
「现在需要让大批的村医先活下去，但现状是在很多农村地区，连最基本的补贴工资都保证不了。」史立臣说。
2020 年，史立臣曾与一名西北地区的村医交流，这名村医当时表示，不奢望能保证每个月的工资，1 年的工资到头来能发下来就不错了，养活一家人都费劲。后来这名村医从村医群体中退出，自己开了私人诊所。「这种情况并非个例。」他说。
去年 11 月 10 日，中国医科大学人文社科学院的吴华章等人发布过一项《我国乡村医生流失现状研究》的研究。这项对全国 6 省(江苏、福建、吉林、江西、陕西、云南)12 县的村医队伍现状进行调研，每个省按经济发展水平高低选取 2 个县，一共调查了 12 个县。
在 2554 名在岗村医中，有离职意愿的共计 1541 人，占比 60.3%，收入满意度是影响其离职意愿的重要因素。收入低、医患关系紧张、工作强度大则是导致离职的主要原因。另外，调查地区近 5 年村医流失 499 人，流失率为 10.7%，且流出的村医中超过 60% 的人有初级及以上职称。
安徽六安，村医划着小船为留守在岛上的老人出诊。
图源：视觉中国
「政府村医管理政策体系的不完善是村医流失的根本原因。」研究人员指出，村卫生室既不能成为具有独立法人资格的卫生事业单位，也不能简单划为个体户。村卫生室下面的村医虽然负责整个村的医疗卫生服务，但政策上仍将其置于体制外，对其的劳务补偿也采用「补助」而非「工资」的形式发放，医保、养老等保障也由于无单位挂靠只能参照普通农民身份参保。这些都是导致村医对其待遇不满进而辞职的原因。
「政府应逐步将村医纳入体制内管理，多措并举切实提高村医收入。」该研究团队建议。
「如果村医的问题得不到有效保障和解决，直接伤害的将是整个农业人口的医疗保障问题。」在史立臣看来，中国基层医疗的「底盘」非常大，远超城市三甲医院的体量。从这个层面看，村医的存在对基层医疗的意义和价值很大。
史立臣认为，应该进一步明确村医的工作是什么，很多形式性的事务不应该被列为其工作事项，例如去各家各户一一登记填表等，这耗费了他们大量的有效时间。他建议，国家或地方医保局可以统筹整个村医群体的收入状态，统一发工资，让这些村医自负盈亏。此外，可以考虑逐步取消对基药目录和药品零差价的限制，这样才有利于盘活整个乡村医疗。
耿福能也呼吁，国家相关部门应明确乡村医生身份，让村医走出「半医半农」的尴尬境地；将取得执业(助理)医师资格的乡村医生纳入乡镇卫生院编制统一管理。提高村医基本工资待遇，从而吸引医学院校的毕业生进入村卫生室工作，为农村基层卫生事业注入新鲜血液，牢固农村基层卫生网「网底」。
记者：牛荷
值班编辑：王琳
首图来源：视觉中国
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