小儿绿便的辨证论治分享
2022/2/8 19:29:03 北京王大夫
接触此文前，在我自己的认识中，认为绿便情况可见于脾胃虚弱导致的消化不良，以及惊吓。读罢此文才知道原来绿便一病从辨证来说有虚证，实证，寒证，热证，也有虚实挟杂证和寒热错杂证。
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婴幼儿绿便辨治点滴
作者/苏宝银
婴幼儿绿便，属祖国医学的“泄泻”范畴，此病四季皆可发生，而以夏秋为多，半岁左右者较为常见。以大便次数增多，粪便稀薄，色绿带有不消化乳食及粘液为特征。
从病因上本病可分外感，内伤两大类，外感以湿邪为主，结合风，寒，暑，热等外邪；内伤者，责之于脾胃，肝，大肠，小肠，从辨证来说有虚证，实证，寒证，热证，也有虚实挟杂证和寒热错杂证。但体质有强弱，病邪有轻重，发病有长短。
因此，临证时病情错综复杂，一旦治疗不及时或误治，则长期不愈，给治疗带来很多困难，故必须紧紧抓住辨证求因和审因论治的原则，以急则治标，缓则治本，实则泻之，虚则补之，寒则温之，热则泄之，若见寒热错杂或虚实互见局面则寒温并治、或攻补兼施。
本病常见证型及辨治如下：
一、寒邪直中
张景岳曰“夫泄泻之本，无不由脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化”。小儿脾胃薄弱，乃因脏腑娇嫩、形气未充。况且年幼不能自调寒暖、易外感邪气，又不知自节饥饱，更易内伤饮食，伤脾胃之阳，中焦阳气被遏，腐熟水谷失司，水谷不分即可引起本病。
主症：腹冷痛、肠鸣、大便色绿、恶寒肢冷、舌淡苔白、指纹青。
治则：调和脾胃，温中止泻。
方药：益黄散加减。公丁香、诃子肉、砂仁、木香、青皮、陈皮、白术、茯苓、鸡内金、炮姜、炙甘草等。
二、湿热蕴结
乃因宿食化热，湿热交搏，小便不利，热结旁流，暴注下迫。
主症：腹痛即泻，色绿微黄恶臭，每日达十余次，伴烦啼不宁，呕吐烦渴喜饮(热重)或渴而不欲饮(湿重)，肛门灼热，小便短，苔黄腻，指纹深紫。
治则：清热化湿。
方药：葛根芩连汤合六一散化裁。葛根、黄芩、胡黄连、滑石、藿香、佩兰、车前子、厚朴、陈皮、神曲、甘草。
三、肝旺脾弱
《片玉心书》曰“小儿纯阳之体，阴阳不可偏伤……大抵脾胃常不足，有余肝气须防”可见小儿具有“肝常有余，脾常不足”的特点，春木肝旺、中焦受克、运化常失司。
主症：烦燥哭闹、腹痛即泻，大便稀薄、色青绿、腹胀肠鸣、嗳气食少，伴发热、舌苔薄白或薄黄，脉弦缓。
治则：泄肝健脾。
方药：痛泻要方合四逆散化裁。陈皮、白芍、防风、白术、柴胡、枳壳、木香、胡黄连、车前子、甘草。
四、惊恐
因于惊恐、乳食不化、清浊不分、泻下生矣。
主症：大便色绿如苔藓、挟泡沫、睡不安、腹痛多啼、而青、指纹青。
治则：安神镇惊。
方药：益脾镇惊散。党参、茯苓、白术、钩藤、朱砂、炙甘草。
五、寒热挟杂
脾胃脏腑相连，湿土同气；阳旺之躯，湿邪多从热化，归于阳明，阳明有热，易伤阴津，往往积热化火。阴盛之体湿邪多从寒化，聚于太阴，太阴阴土每见寒凝，浊滞，脾胃素弱，误下，升降之机逆乱，寒热错杂之邪干格中焦，形成腑热脏寒，上实下虚，上下格拒之局。
主症：泻清稀便，每日达十余次，色绿挟粘液或不消化奶瓣，小便清长，面色略黄，四肢不温，烦躁哭叫，呕吐，肛门发红，苔薄白，舌尖红，指纹青略紫。
治则：寒温并治，苦降辛开，消结补虚。
方药：半夏泻心汤化裁。半夏、胡连、白术、党参、干姜、葛根、木香、砂仁、车前子、麦芽、神曲等。
六、脾胃虚弱
张景岳曰“脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，致合污下降而泻利作矣。”脾属土，而恶湿，脾阳不足不能温运水谷，致水湿滞留，形成此证。
主症：大便溏薄，色绿挟粘液，肠鸣漉漉、肚膨而胀、虎纹隐伏不露，伴纳呆、面色萎黄、神疲倦怠、舌淡苔白、脉缓而弱。
治则：健脾益胃。
方药：参苓白术散化裁。党参、茯苓、白术、扁豆、陈皮、苡仁、山药、麦芽、姜半夏、木香、砂仁、车前子。
【病案举隅】
某男，5个月，生后月余受风积乳而病泄泻，时而绿便，每日达8-9次，久服中西药物不效，反复缠绵二月，四肢作凉，舌淡苔白，虎口纹伏，色淡红而不显。此乃久泻中寒，脾阳不足，予以调和脾胃，温中止泻，方选益黄散加减：公丁香1.5g，诃子肉4g，砂仁3g，木香3g，青皮3g，陈皮3g，茯苓6g，白术3g，鸡内金6g，大枣2枚，炮姜3g。服药二帖后绿便已止，其症均减，拟以附子理中汤化裁巩固疗效。
婴幼儿绿便治疗时要注意小儿易寒、易热、易虚、易实的病理生理特点，尤其切忌暴饮暴食，否则重伤脾胃。临证用药要考虑《医宗必读》提出的四个不可原则：“补虚不可纯用甘温，太甘则生湿；清热不可纯用苦寒，太苦则伤脾；兜涩不可太早，恐留滞余邪；淡渗不可太多，恐津伤阳陷”。
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