一根鱼刺引发的病例，竟能发一篇 SCI
2019/3/19 0:38:13追梦赤子心 医学科普故事
光年之外 G.E.M.
消化道异物是一种较常见的临床事件，通常情况下，绝大多数异物能顺利通过消化道，只有不到 1% 的异物会在胃肠道内引起临床症状[1]。
大多数报道为异物粗大、不易消化而引起胃肠道梗阻，或者异物尖锐刺破气管、食管和胃肠道粘膜引起出血、穿孔等[2]。而因异物穿破十二指肠肠壁，引起肝脓肿则实属罕见。
一般早期的消化道异物均可通过内镜下取出[3]，但如果患者就诊不及时，延误最佳治疗时机，则有可能需要微创甚至开放手术将其取出[4]。
本病例由异物鱼刺穿破十二指肠，刺入肝脏，形成窦道，继发细菌感染引起肝脓肿，并通过手术治疗，最终治愈，实为罕见，特报道如下。
临床资料
患者，男性，37 岁。因上腹部疼痛 1 月余入院。
简要病史：
患者1 月前因大量饮酒及饱食后，感上腹部疼痛不适，自以为胃病，一直未重视，未诊治。6 天前无明显诱因下出现腹痛，高热，体温最高达 40.0°C。遂于外院就诊，外院腹部体格检查示：右上腹部压痛，无明显反跳痛，未及明显包块。外院胃镜检查提示：浅表性胃炎伴糜烂。经对症消炎、护肝等处理后症状好转，未行进一步治疗。出院 1 个月后，患者再次因上腹部疼痛不适来院就诊。
体格检查：
上腹部压痛及肝区叩痛明显。
辅助检查：
血常规：WBC 14.1 ×10^9 /L，N% 83.6%；
肝功能：ALT 182 U/L，AST 72 U/L，TBIL 25 μmol/L，ALP 107 U/L；
肝胆脾胰 B 超提示：肝脓肿。
腹部增强 CT 提示(图 1)：胃窦近十二指肠球部外侧壁长条状高密度影，考虑异物并穿破胃壁、肝脏脓肿。
化道异物是一种较常见的临床事件，通常情况下，绝大多数异物能顺利通过消化道，只有不到 1% 的异物会在胃肠道内引起临床症状[1]。
大多数报道为异物粗大、不易消化而引起胃肠道梗阻，或者异物尖锐刺破气管、食管和胃肠道粘膜引起出血、穿孔等[2]。而因异物穿破十二指肠肠壁，引起肝脓肿则实属罕见。
一般早期的消化道异物均可通过内镜下取出[3]，但如果患者就诊不及时，延误最佳治疗时机，则有可能需要微创甚至开放手术将其取出[4]。
本病例由异物鱼刺穿破十二指肠，刺入肝脏，形成窦道，继发细菌感染引起肝脓肿，并通过手术治疗，最终治愈，实为罕见，特报道如下。
临床资料
患者，男性，37 岁。因上腹部疼痛 1 月余入院。
简要病史：
患者1 月前因大量饮酒及饱食后，感上腹部疼痛不适，自以为胃病，一直未重视，未诊治。6 天前无明显诱因下出现腹痛，高热，体温最高达 40.0°C。遂于外院就诊，外院腹部体格检查示：右上腹部压痛，无明显反跳痛，未及明显包块。外院胃镜检查提示：浅表性胃炎伴糜烂。经对症消炎、护肝等处理后症状好转，未行进一步治疗。出院 1 个月后，患者再次因上腹部疼痛不适来院就诊。
体格检查：
上腹部压痛及肝区叩痛明显。
辅助检查：
血常规：WBC 14.1 ×10^9 /L，N% 83.6%；
肝功能：ALT 182 U/L，AST 72 U/L，TBIL 25 μmol/L，ALP 107 U/L；
肝胆脾胰 B 超提示：肝脓肿。
腹部增强 CT 提示(图 1)：胃窦近十二指肠球部外侧壁长条状高密度影，考虑异物并穿破胃壁、肝脏脓肿。
图 1. 术前 CT 图像：A-F
可清楚显示平扫期右肝前叶有一类圆形低密度区，病灶内密度均匀，增强后显示为类圆形低密度区伴环状强化，
十二指肠与肝脏之间长条状高密度影。
超声胃镜提示：十二指肠球壁外异物残留考虑。
治疗经过
完善相关术前准备，腹腔镜下探查，发现十二指肠与胆囊旁肝脏紧密相连，腔镜下分离困难，异物位置不能确定。
后改开放手术，将十二指肠与肝脏完整分离开，证实为鱼刺穿破十二指肠进入肝脏，形成窦道，引起肝脓肿，给予将鱼刺完整取出。
图 2. 十二指肠与胆囊旁肝脏紧密相连，
其间窦道形成。
图 3. 长条形鱼刺长约 4.5 cm
术后给予抗生素消炎及护肝等对症治疗，患者恢复顺利出院。
术后 3 个月随访患者恢复良好。
讨论分析
消化道异物引起胃肠道症状较为少见，80%～90% 的异物能在 1 周之内顺利通过胃肠道[5]。由消化道异物穿破十二指肠肠壁，进入肝脏，引起肝脓肿则为其罕见的严重并发症之一，临床上鲜有报道[6,7]。细菌性肝脓肿是由于细菌经各种途径进入肝脏，肝实质发生炎性反应和坏死。继而出现相关并发症，如肝功能衰竭，感染性休克，死亡等[8]。
本例患者因酒后误食鱼刺，未及时发现，通过胃肠的蠕动，鱼刺直接从十二指肠穿破肠壁并进入肝脏，形成窦道，细菌直接并且持续进入肝脏，引起肝脓肿。
根据本例经验及相关文献报道[9，10]，相比较与腹部 X 片及 B 超，增强 CT 是一个更好的检查方法，不但可以明确诊断，并且可以标记异物的位置，与周围脏器、血管等关系，对下一步治疗方案的选择有一定指导意义。同时，消化道内镜也是一项必不可少的检查。
对于异物的治疗，在疾病的不同时期采用不同的治疗方法：当疾病处于早期时，异物未完全穿破出胃肠壁，可以尝试通过胃十二指肠镜治疗，将异物取出，并通过胃肠减压及抗生素消炎补液等保守治疗，将疾病治愈[9，11]；异物穿破胃壁引起肝脓肿，则需采取手术治疗包括腹腔镜和开放手术。
腹腔镜手术为微创手术，具有手术风险小、创伤小、术后恢复快、住院时间短、并发症少及更好的美容效果等优点。开放手术虽然创伤大，但定位准确、效果确切，同时避免了胆囊及十二指肠等周围脏器的损伤。
本例患者异物引起肝脓肿明确，考虑病程时间相对较短，异物周围炎症粘连尚能比较容易分离，希望可以通过腹腔镜下将异物取出[6，12，13，14]。但由于十二指肠与肝脏粘连致密、窦道形成，腔镜下分离粘连失败，最终通过开放手术将鱼刺取出[15，16]。
当异物取出后，肝脓肿经敏感抗生素使用一般均可治愈，严重者可行经皮穿刺引流，或者在术中同时进行切排引流以及肝脏部分切除等治疗[13]。
综上所述，消化道异物引起并发症，应通过对患者病史资料、影像学检查、疾病演变过程及全身状况等进行综合分析评估，根据先胃十二指肠镜，再微创腔镜手术，最后开放手术的治疗原则，制订合理的治疗方案。临床医生应提高对本类疾病的认识，早期发现、早期治疗，预后好、并发症少。
这是一篇发表在International journal of clinical and experiment 杂志上的病例报道，作者为吴应盛、陈必成、李建辉、贾俊君、张珉、郑树森。
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