肝癌破裂引发大抢救！作为普通人，你永远无法想象医护人员有多伟大！
2019/5/17 22:04:39王政 医学科普故事

     如果你从来不了解医护人员的生活，那么请让我告诉你，这就是我们的生活；如果你从来不了解生命，那么请让我告诉你，生命就是这样脆弱......

     这是一场没有硝烟的战争。患者，男，51岁，山东人，火箭军驻京部队战士直系亲属，在2019年1月29日夜间大量饮酒，凌晨出现上腹部剧痛，紧急就诊于山东省某医院，当地医院诊断为肝癌破裂出血。肝癌破裂是原发性肝癌严重的并发症之一，发病急，治疗风险极大，预后较差，病死率极高，亦是原发性肝癌的主要死亡原因之一。

     因当地救治条件有限，病情严重，遂连夜转诊于火箭军特色医学中心(原火箭军总医院)急诊，急诊转入我科，由我负责经治。2019年1月31日上午，段留新副主任医师团队急诊行肝动脉介入栓塞止血术。虽然术后患者抢救成功，但患者巨大的肿瘤位于肝脏S4.5.7.8段，已占据50%的肝脏(如下图)，患者因此已经无法正常行走。考虑到患者当时身体状况，行一期手术切除已不切实际。

    

     图1：巨大的肿瘤(白色虚线区域)占据了大部分的肝脏

     再经过我们团队的后续治疗后，患者出血控制平稳，出院。出院后口服索拉非尼治疗，3月4日再次复查，段留新副主任医师团队行肝肿瘤动脉栓塞治疗，以期待有降期效果。4月9日患者再次入院复查，此次复查腹部CT肝脏肝癌是位于S4.5.7.8段肿瘤较之前变化不大，但同时发现肿瘤合并下腔静脉癌栓，癌栓的上缘距离心房口不足两厘米处。

    

     图2：动脉期：肝上下腔静脉内异常密度

    

     图3：静脉期：肝右、肝中静脉内癌栓填充，无造影剂通过同时完善了术前影像3D重建

    

     图4：黄色区域为肿瘤

    

     图5：TT(tumor thrombus)：黄色团块显示区域为肿瘤癌栓突向下腔静脉

    

     图6：蓝色及部分青色区域为与保留的肝脏

     结合该患者身高体重估算标准肝体积为1254ml，左外叶体积为425ml，行肝右三叶切除后肝脏剩余体积为33%。而ICG检测提示，该患者需要保留40%肝脏，这和估算的数值相差7%之多。

     如果单纯保留左外叶，剩余肝脏无法代偿，术后发生肝衰竭的可能性非常大。向科室汇报病例并阐述了该病例所遇到的困难，科室主任段伟宏同副主任医师谢于迅速讨论和制定了详细周全手术方案。

     首先设计ALPPS手术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，即联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术)，即共实施两次手术。第一次手术分两步把肿瘤切掉，这样接下来的第二次手术就会变的简单容易很多，只需要做右三叶切除。但是患者的癌栓一直在下腔静脉和心房之间，两次手术的打击只要出现微微差错导致癌栓脱落，患者的生命戛然而止。同时左外叶可能也会出现转移。

     在经过科室讨论后发现，两步法手术对此患者的病症存在诸多弊端，对挽救患者的生命毫无价值，反而可能因此错失一个将生命从死亡线上拉回的绝佳机会。在分析和讨论后最终决定对患者制定的预手术方式是切除S4.5.7.8段，保留S1.2.3.6段，同时联合下腔静脉切开，切除中肝静脉及右肝静脉，并同时取出下腔静脉内癌栓，保留S6段。虽然这种手术方式大大降低了患者肝衰竭的风险，但是同时也充满了巨大的手术风险和挑战。

     由于患者正值中年，为家中主要劳动力，所以家属手术治疗意愿极其强烈。我们于4月22日对该患者进行手术治疗。即使我科已经完成数例该类型手术，但此次手术难度巨大，风险极高，为了保障手术成功，术前我们还是做了充分的准备。输血科紧急调配了10000ml的同型血，以备不时之需。麻醉科为本次手术调派的了四名高年资麻醉医师，以保证手术的顺利进行。

     同时手术全程采取全国直播录像，以让全国此方面的专家提出宝贵建议。经过长达6小时的手术后，全部瘤体顺利切除。连续6小时无任何休息，一气呵成。这漫长的6小时手术过程是凶险而艰难的，最终我们再一次将患者从死亡线上拉回来。

     但在手术过程中我们依旧遇到些许困难。右肝静脉、中肝静脉及左肝静脉端口都有癌栓，因此肝静脉静脉压很高，在切除过程当中，尽管我们阻断了第一肝门，术中S6段的回流静脉在其上方有一支汇入到右肝静脉，下方有一支汇入到中肝静脉，而右肝静脉和中肝静脉却都要切掉。

     如果不选择这两个回流肝静脉中间的一支和下腔静脉另外做吻合，单纯靠原有的纤细的右后下静脉难以支持S6段的静脉回流。因为在手术过程中当我们把这两支静脉都离断之后发现肝脏的颜色发暗缺血，于是果断决定把汇入中肝静脉的那一支肝静脉离断，直接和下腔静脉另行吻合以保证回流，这样在切除了全部肿瘤的同时，把下腔静脉癌栓(见下图)和中肝静脉及右肝静脉完整切除并移出体外。最后先把下腔静脉缝合关闭，然后进行S6段肝静脉和下腔静脉直接吻合。

    

     图7: 术中阻断肝上下腔，肝下下腔，取栓重建示意图(取出下腔静脉癌栓，同时移除肿瘤标本,由于术中操作紧迫，视频录制术野被术者及助手遮挡，录制效果欠佳，虽然珍贵但手术资料无法保存，十分抱歉!)

    

     图8: 术中超声下腔静脉内巨大癌栓

    

     图9：术后装满血和冲洗水的一次性吸引器袋

     手术过程是重中之重，术后治疗也同样不能放松。术后我们在我科重症监护室观察患者一周，我们整个团队在病房守了一周。患者手术创面大，行血管重建，术后给予抗凝。但同时又要时刻检测是否有脉管血拴生成，如若生成将导致病人的整个手术治疗前功尽弃。术后治疗如履薄冰。

     虽然患者保留了肝脏S6段，但患者术后依然出现急性肝衰竭倾向，每天出现大量腹水约1800ml。但是在输血科兄弟们的帮助和科里护士姐妹们的护理下，每日给予患者800ml新鲜血浆灌注结合药物治疗。患者在术后两周出现指标好转，术后三周所有相关实验室检查基本恢复正常，每日腹水量仅约300ml。予以拆线出院。

    

    

     病人出院时送来锦旗，感谢之情溢于言表，原谅一直没机会剪发的我在此出镜

     在与死神这场无声的抗争中，我们最终还是取得了胜利。过程充满艰难险阻也惊险无比，但一次又一次的将患者从死亡的边缘线上拉回是我们的使命和责任。“You have to do everything you can, you have to work your hardest, and if you do, if you stay positive, you have a shot at a silver lining. ”这是我最喜欢的电影台词，它大概的意思是你需要尽你所能，最大限度地去努力。只要你能这么做，只要你能保持乐观，你就能看见一线希望。我们只是用另一种方式诠释这句话的意义。

     如果你从来不了解医护人员的生活，那么请让我告诉你，与死神抗争就是我们的生活!

     如果你从来不了解生命，那么请让我告诉你，生命就是这样脆弱!

     如果你从来不了解命悬一线，那么请让我告诉你，危机与转机的瞬间转换就是生死线，而医护人员就踏在这条线上!

     作者：中国人民解放军火箭军特色医学中心肝胆外科 王政

     请把医护人员的日常转给所有人看到

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