2022指南速递——ESGE食管胃静脉曲张出血的内镜诊断和治疗

2022指南速递——ESGE食管胃静脉曲张出血的内镜诊断和治疗
2022/11/22 20:00:00 胃肠病

文章来源

     ESGE食管胃静脉曲张出血的内镜诊断和治疗

     Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline

     Article published online: 2022-09-29

     https://doi.org/10.1055/a-1939-4887

     食管胃静脉曲张出血(EGVH)是一种需要紧急评估和处理的急诊情况，是窦性(如进展期慢性肝病[ACLD])、窦前性(如血吸虫病、门静脉血栓形成)或窦后性(如Budd-Chiari综合征)压力升高引起的门脉高压导致的严重并发症之一。

     近日，欧洲胃肠内镜学会(ESGE)发布了关于EGVH内镜诊断和治疗的指南，提供了关于EGVH的循证医学指导，包括筛查/一级预防(预防首次静脉曲张出血)、急性出血事件的管理以及ACLD患者二级预防(预防复发性EGVH)的指导。推荐建议要点如下：

     1 内镜筛查高危食管胃静脉曲张和EGVH的一级预防

     1.1 高危食管胃静脉曲张的筛查

     ESGE建议，对于代偿期ACLD和肝脏硬度测量值<20kPa和血小板计数≥150×109/L的患者，可避免进行上消化道内镜筛查，因为这些患者发生高危静脉曲张的可能性较低。(强推荐，高质量证据)

     ESGE建议，失代偿期ACLD患者(瞬时弹性成像测量肝脏硬度≥20kPa或血小板计数≤150×109/L)应进行上消化道内镜筛查，以发现高危食管胃静脉曲张(中等或大的食管静脉曲张；或伴有红色条纹征[蚯蚓征]的小的食管静脉曲张)。(强推荐，中等质量证据)

     ESGE建议，代偿期ACLD但瞬时弹性成像测量肝脏硬度≥20 kPa或血小板计数≤150×109/L且未接受非选择性β受体阻滞剂治疗的患者，应进行上消化道内镜筛查，以发现高危食管胃静脉曲张(中等或大的食管静脉曲张；或伴有红色条纹征[蚯蚓征]的小的食管静脉曲张)。(强推荐，中等质量证据)

     ESGE建议，根据Baveno共识标准，食管静脉曲张应在内镜检查报告中记录为小静脉曲张、中等静脉曲张或大静脉曲张，无论是否存在红色条纹征。(强推荐，低质量证据)

     ESGE建议根据Sarin分类法在内镜报告中记录胃静脉曲张。(强推荐，低质量证据)

     ESGE不建议使用视频胶囊内镜筛查食管静脉曲张。(强推荐，高质量证据)

     1.2 食管胃静脉曲张出血的一级预防

     ESGE建议，代偿期ACLD(由于病毒、酒精和/或非肥胖[BMI10mmHg和/或瞬时弹性成像肝脏硬度>?25kPa)患者，如果没有禁忌症，应接受非选择性β受体阻滞剂(NSBB)治疗(最好是卡维地洛)，以预防静脉曲张出血的发生发展。(强推荐，中等质量证据)

     ESGE建议，对于那些无法接受NSBB治疗且上消化道内镜筛查显示高危食管胃静脉曲张的患者，应进行预防性内镜治疗。(强推荐，中等质量证据)

     ESGE建议，对于那些无法接受NSBB治疗且上消化道内镜筛查显示高危食管胃静脉曲张的患者，内镜下胶圈套扎术(EBL)是内镜预防性治疗的首选方法。应每隔2-4周重复一次EBL，直至静脉曲张消失。此后，应在根除治疗后的第一年内每隔3-6个月进行一次胃镜监测。(强推荐，中等质量证据)

     ESGE建议，对于那些无法接受NSBB治疗且上消化道内镜筛查显示胃静脉曲张(Sarin GOV-2或IGV-1；胃底静脉曲张)的患者，可以考虑不进行治疗，仅注射氰基丙烯酸酯，或内镜超声(EUS)引导下弹簧圈加氰基丙烯酸酯注射。EUS引导下注射治疗应根据具体情况个体化决定，并仅限于在具有此内镜技术专长的中心。(弱推荐，低质量证据)

     ESGE建议，对于那些无法接受NSBB治疗且上消化道内镜筛查未发现高危静脉曲张的患者，如果有持续活动性肝病，应每2年进行一次内镜监测；如果潜在肝病处于静止状态，则应每3年内镜检查一次。(弱推荐，低质量证据)

     2 急性EGVH的内镜检查前管理

     2.1 血流动力学复苏

     ESGE建议紧急评估疑似急性EGVH患者的血流动力学状态。(强推荐，低质量证据)

     ESGE建议及时、谨慎地进行血管内容量置换，如果存在血流动力学不稳定，首先使用晶体液，以恢复组织灌注，同时避免血管内过度扩容。(强推荐，低质量证据)

     ESGE不建议将新鲜冰冻血浆输注作为EGVH初始管理的一部分。(强推荐，低质量证据)

     ESGE不建议使用重组人凝血因子VIIa作为EGVH初始管理的一部分。(强推荐，高质量证据)

     2.2 气管内插管

     ESGE建议，对于疑似静脉曲张出血、持续呕血、肝性脑病和/或伴躁动不安且不能控制其气道以防潜在胃内容物吸入的患者，应在上消化道内镜检查前进行气管内插管。(弱推荐，低质量证据)

     ESGE建议，如果进行了预防性气管内插管，应在上消化道内镜检查后临床安全的情况下尽早拔管。(强推荐，很低质量证据)

     2.3 血小板和新鲜冰冻血浆输注

     ESGE不推荐常规予血小板输注或一个特定的最低血小板计数阈值以触发血小板输注。如果静脉曲张出血得不到控制，应根据具体情况个体化决定是否输注血小板。(强推荐，中等质量证据)

     2.4 红细胞输血策略

     ESGE建议，对于血流动力学稳定且无心血管疾病史的急性上消化道出血患者，应采用限制性红细胞输血策略，血红蛋白阈值≤70g/L提示需要红细胞输注。理想的输血后目标血红蛋白应为70-90g/L。(强推荐，中等质量证据)

     ESGE建议，对于血流动力学稳定且伴有急性或慢性心血管疾病史的急性上消化道出血患者，应采用更自由的红细胞输血策略，血红蛋白阈值≤80g/L提示需要红细胞输注。(强推荐，低质量证据)

     2.5 风险分层

     ESGE建议，应根据Child-Pugh评分和MELD评分以及上消化道内镜检查时的活动性/非活动性出血记录，对疑似急性静脉曲张出血的ACLD患者进行风险分层。(强推荐，高质量证据)

     ESGE建议以下风险分层定义：

     a)Child-Pugh A或Child-Pugh B患者上消化道内镜检查无活动性出血或MELD<11分，预后不良的风险低；

     b)Child-Pugh B患者上消化道内镜检查有活动性出血(尽管使用了血管活性药物)，或Child-Pugh C患者，预后不良的风险高；

     c)MELD≥19分的患者被认为预后不良的风险高。

     (强推荐，高质量证据)

     2.6 血管活性药物的使用

     ESGE建议，患者表现出疑似急性静脉曲张出血时，应启动血管活性药物特利加压素、奥曲肽或生长抑素的使用，并持续5天。(强推荐，高质量证据)

     ESGE建议，内镜止血成功后，对选定的患者，血管活性药物可在24-48小时后停用。(弱推荐，中等质量证据)

     2.7 预防性抗生素的使用

     ESGE建议，对所有出现急性静脉曲张出血的ACLD患者，使用头孢曲松1g/天，持续7天，进行抗生素预防，或根据当地抗生素耐药性和患者过敏情况。(强推荐，高质量证据)

     2.8 抗血小板药物治疗患者的管理

     ESGE建议急性静脉曲张出血的患者暂时停用抗血小板药物。(强推荐，低质量证据)

     ESGE建议根据患者的再出血风险对比其血栓形成风险来决定是否重新启动抗血小板药物。(强推荐，低质量证据)

     2.9 抗凝治疗患者的管理

     ESGE建议对疑似急性静脉曲张出血的患者暂时停用抗凝药物，对血流动力学不稳定的患者使用适当的逆转剂。(强推荐，低质量证据)

     ESGE建议应根据患者的再出血风险对比其血栓形成风险来指导是否重新启动抗凝药物。(强推荐，低质量证据)

     2.10 促动力药的使用

     ESGE建议，对于疑似急性静脉曲张出血的患者，在没有禁忌症的情况下，应在上消化道内镜检查前30-120分钟静脉注射250mg红霉素。(强推荐，高质量证据)

     3 内镜下管理

     3.1 内镜检查的时机

     ESGE建议，对于疑似静脉曲张出血的患者，应在患者症状出现后12小时内进行内镜检查评估，前提是患者已经进行了血流动力学复苏。(强推荐，中等质量证据)

     ESGE建议，疑似急性静脉曲张出血患者上消化道内镜检查的时机不应受患者出现症状时国际标准化比值(INR)水平的影响。(强推荐，低质量证据)

     3.2 食管静脉曲张出血

     3.2.1 初始管理

     ESGE建议使用EBL治疗急性食管静脉曲张出血。(强推荐，高质量证据)

     ESGE不建议使用止血喷剂/粉剂作为急性食管或胃静脉曲张出血的确切性内镜治疗方法。当标准内镜治疗无效或不可用时，止血喷剂/粉剂可考虑作为确切性治疗的桥接。(强推荐，高质量证据)

     ESGE建议，对于内镜止血成功后复发性食管静脉曲张出血的高危患者(Child-Pugh C≤13，或Child-Pugh B>7伴内镜检查时活动性食管静脉曲张出血，尽管使用了血管活性药物，或HVPG>20mmHg)，必须考虑在72小时内(最好在24小时内)优先TIPS。(强推荐，高质量证据)

     3.2.2 急性食管静脉曲张出血内镜止血失败的处理

     ESGE建议，对于持续性食管静脉曲张出血(尽管使用了血管活性药物和内镜止血治疗)，应考虑紧急补救性TIPS(如有)。(强推荐，中等质量证据)

     ESGE建议，对于持续性食管静脉曲张出血(尽管使用了血管活性药物和内镜止血治疗)，自膨式金属支架(如有)比球囊压迫更优先作为确切性止血治疗的桥接。(弱推荐，低质量证据)

     3.2.3 初始内镜止血后复发性食管静脉曲张出血的处理

     ESGE建议，初始内镜止血成功后5天内复发的食管静脉曲张出血，应通过再次尝试内镜治疗或补救性TIPS来控制。(弱推荐，低质量证据)

     3.3 急性胃静脉曲张出血

     3.3.1 初始管理

     ESGE建议根据Sarin分类法对胃或胃食管静脉曲张进行分类。(强推荐，低质量证据)

     ESGE建议内镜下注射氰基丙烯酸酯治疗急性胃(胃底)静脉曲张(GOV-2，IGV-1)出血。(强推荐，高质量证据)

     对于是否在急性胃(胃底)静脉曲张(GOV-2，IGV-1)出血中使用内镜下凝血酶注射，ESGE没有正式的推荐建议，因为目前的数据有限且存有差异。

     ESGE建议内镜下氰基丙烯酸酯注射或EBL用于专门的GOV-1出血患者。(强推荐，中等质量证据)

     ESGE建议，EUS引导下弹簧圈联合氰基丙烯酸酯注射治疗胃静脉曲张出血可用于具有专长且熟悉该技术的中心。(弱推荐，低质量证据)

     3.3.2 内镜止血失败和早期复发出血的处理

     当内镜止血失败或早期复发出血时，ESGE建议行紧急补救性TIPS或球囊导管闭塞下逆行性静脉栓塞术(BRTO)治疗胃静脉曲张出血。(弱推荐，低质量证据)

     4 内镜检查后管理

     4.1 二级预防：预防食管或胃静脉曲张出血复发

     ESGE建议，因急性食管静脉曲张出血接受EBL治疗的患者应每隔1-4周进行一次随访性EBL，以根除食管静脉曲张(二级预防)。(强推荐，中等质量证据)

     ESGE建议使用NSBBs(普萘洛尔或卡维地洛)联合内镜治疗对ACLD患者的食管静脉曲张出血进行二级预防。(强推荐，高质量证据)

     ESGE建议，由于目前缺少关于胃底静脉曲张特定的根除治疗方法(如内镜下氰基丙烯酸酯注射±NSBB、EUS引导下弹簧圈加氰基丙烯酸酯注射、TIPS或BRTO)确切的高水平证据和适当的治疗间隔，应根据患者因素和当地专长经验，采用个体化方法二级预防胃底静脉曲张出血(GOV-2，IGV-1)。(强推荐，低质量证据)

     4.2 质子泵抑制剂的应用

     在急性静脉曲张出血的内镜检查后管理中，ESGE不建议常规使用质子泵抑制剂，如果在内镜检查前已开始应用，则应停止使用。(弱推荐，低质量证据)

     4.3 肝性脑病的预防/治疗

     ESGE建议快速清除胃肠道内血液，最好使用乳果糖，以预防或治疗伴有急性静脉曲张出血的肝硬化患者的肝性脑病。(强推荐，中等质量证据)

     参考文献：Gralnek IM, et al. Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2022 Sep 29. doi: 10.1055/a-1939-4887.

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