消化道组织活检技术
2023/4/25 20:00:24 胃肠病
作者：阿俊仁 青海大通中医院
昨天在原南京医科大学附属逸夫医院、日本东京关东病院访日学者田野博士参与下，在杨剑，于光，伏亦伟，刘慧，曹大福等消化内镜专家的大力支持下，基层消化内镜学习交流群进行了消化道组织活检的学术交流，今天整理后分享，请消化友友们斧正!
感谢杨剑主任，伏亦伟主任供图，部分图片来源自网络，在此对原作者一并致谢!最后一部分内容系在交流结束后伏亦伟主任分享的部分，非常精彩。
活检是在内镜医师充分认识病变后通过各种方式取材送至病理科、固定、脱水、包埋、切片、染色、最后在显微镜下判断病变性质的一种方法。
目前国内常规开展六大活检技术：
1.细胞刷检
2.组织活检钳
3.隧道活检技术
4.大块活检技术EMR
5.整瘤活检技术ESD
6.超声引导下穿刺活检FNA
一、细胞刷检
优点：广泛扫描、大量涂片、简单易行
使用价值：
霉菌性食管炎
胆管刷检对恶性狭窄性病变
可疑消化道恶性肿瘤快速检测
其他病变
二、 组织活检钳
1、HP检测
2、组织活检
3、取异物(后期专题讨论学习)
4、检测量尺寸/判断o-I s or IIa(后期专题讨论学习)
5、调整憩室内乳头开口位置(后期专题讨论学习)
1、活检组织快速尿素酶实验-HP侵入性检测：
原理：HP能够产生高活性的尿素酶
优点：快捷，特异性和敏感性均大于90%
缺点：HP在胃内多呈灶性分布，取材具有片面性，受细菌数量影响，易出现假阴性。
HP在胃窦、胃角、胃体的感染率并无差距，RUT实验宜在胃镜下多点取材，观察时间控制在30分钟最佳。
2、组织活检：
活检钳靶向活检的四大基本原则
a、选择性活检，第一块标本要尽量准确，以免活检的出血影响后续操作；
b、标本要足够大，深度以达到黏膜肌层为佳；
c、针对不同的病变，要选择不同的活检部位：隆起性病灶在其顶部(充血、糜烂等)及基底部(糜烂、凹凸不平、色泽改变等)活检；平坦性病变应在周边或中央以及黏膜皱襞中断处活检。溃疡性病变应在边缘黏膜隆起处活检，避开坏死组织；
d、活检时应根据活检点的位置高低决定活检顺序
(1)活检前内镜诊断三步骤：
判断有无病变
判断病变良恶性及病变浸润深度
判断病变需要内镜下治疗还是外科治疗
(2)靶向活检正确方法：
不能准确的咬到位置，造成癌伪阴性率增高，或者就是取到浅层
病变处于镜头下方5点的位置，只有活检钳的金属头端出镜身
(3)口咽-食道：
口咽部，应用NBI有意识的观察
喉部，暴露声门
食管怀疑病变处冲洗、通气量改变、NBI、放大观察(避免碘染色)
一个平方厘米，取材1-2块。
(4)胃：
胃尽量撑开，像平铺的纸
充分去除粘液表面覆着的粘液、泡沫
萎缩性胃炎尤其累及整个胃体者多点活检。
内镜触碰容易出血处反复观察
(5)恶性溃疡活检部位的选择：
表面增生的地方炎症反应强烈，活检取不到
凹陷内隆起的地方不能活检(血管)
取溃疡边缘
由低位向高位取
出血后第二块无法取
第一块非常重要，要咬到黏膜下层
(6)肠：
良好的肠道准备-检查前为清水便
充分吸引肠腔残留液体
螺旋式退镜，反复观察
怀疑的病灶用0.2%靛胭脂喷洒。
(7)提高肠镜检测率的方法：
透明帽可提高检测率
50岁以上女性患者，右半结肠建议检查二次。(第一次白光、第二次NBI)
阑尾窝需仔细观察，必要时拨开阑尾口瓣膜
回盲部常规倒镜直肠常规倒镜(必要时指检)
(8)大肠息肉不应该轻易活检：
活检的最终目的不是为了诊断而是为了治疗
可使用内镜治疗的病变反正都是治疗方案，因此不需要活检
活检后会造成纤维化造成EMR/ESD困难
活检后造成non lifting sign 阳性率增加。
能内镜下治疗的病变，直接切除(治疗和诊断一体)
(9)活检小技巧：
肠道息肉EMR术前先活检留取标本
十二指肠乳头先行治疗再活检
怀疑早癌病变区域尽量同时活检部分正常组织
同一区域活检，先取低位
(10)活检前特别注意事项：
1、腔外压迫
2、黏膜下肿瘤
3、胃底病变
4、食管孤立性血管瘤(静脉瘤、动脉瘤)
5、胰腺体尾部肿瘤患者胃体隆起
6、十二指肠主副乳头
(11)活检病理诊断不是绝对的：
取材量少
病理医师判断病变主观性差异
病理医师诊断时参考内镜下表现的描述
如果内镜下诊断和病理科诊断有分歧的病例，需要重新检查
(12)活检是一把双刃剑，不规范的活检直接导致出血概率增加、加重患者心理负担 同时又使早癌阴性率上升
注意：
如病理医师染色后发现固有肌层，需提醒内镜医师，防止迟发性穿孔
提高内镜下诊断的能力减少不必要的活检。
活检增加出血。
活检后患者心理不安，要考虑到患者因素。
活检个数需要限制。
三、隧道(深挖)活检技术
弥漫浸润性胃癌(皮革胃)
淋巴瘤内镜下黏膜表现为正常或者仅仅充血、肿胀、糜烂等
借助超声内镜探查下，在固有肌层增厚处上方，针状刀切开黏膜表面，逐层钳取组织
四、大块活检技术EMR
可取到大片黏膜病变
获取组织较深
横断面和纵切面都能达到理想效果
五、瘤体活检技术(ESD)
更强调对病变的完整切除
缺点
费用高
出血、穿孔等风险大
对术者内镜水平要求高
六、超声引导下穿刺活检EUS-FNA
EUS实时的探查功能，能准确的确定病变部位、病变性质，在此基础上实施细针穿刺取得组织。
EUS-FNA的成败与穿刺针的选择和术者的技术水平有很大关系。
EUS-FNA 为消化内镜介入诊疗领域高水平活检技术。
六、镜下诊断和病理诊断差异现状
内镜诊断标准-------日本
病理诊断标准-------欧美
内镜下高度怀疑恶变，但病理提示良性。
以下内容为伏亦伟主任补充部分，非常精彩，在此复制共享，并致谢!(仅供消化友友们工作时参考)
伏亦伟：泰州市人民医院
我们先不要谈那些高大上的技术
把最基本的诊断做好。
那么在内镜诊断中，活检是一项基本功，能体现操作医生的基本控镜技巧，同时也能反应医生在取检时，他考虑需要活检病变的特征、性质，以及注意活检的部位、角度、力度，以确保组织有效。
如果活检基本功都难以“指哪打哪”，那么，我觉得治疗还是不做为妙。毕竟那样会增加很多不安全的因素。比如造成出血、穿孔而无法收拾(其实止血和缝合，不过是活检钳的高阶技术)。
在活检操作中，比较难的是食管平行方向、胃底、胃角前、后壁，胃窦、体后壁。
食管其实是比较简单的，可能有些人习惯将活检钳向前伸出去夹取目标部位
先看段小视频，请大家把音量关小，忽略背景声。
对于食管的活检，我个人的操作要点是：将活检钳伸出，只需要活检钳杯口完全伸出到可张开状态即可，并且，不可注过多气体，否则会夹得很浅，仅能夹到最上面一层。
上消化道，还是尽可能取材，即使你的诊断是正确，何况，这个活检对治疗没有任何影响。
而结肠就不一样了，
扁平腺瘤，不建议活检
而是直接切除，因活检后可导致纤维化，emr时无法抬起。
哪怕只是一块活检，都会有影响。
有蒂的没有影响。
不到2cm可以emr。
再看一个贲门下的活检：
碰到过几个活检后出血不止的，都是这个部位
可以用钛夹，如果怀疑早癌，而不用apc之类，钛夹在后续的esd中没有太多干扰
最后再次感谢群内友友们的积极参与，再次感谢田博士!
下面这张图是我的家乡，欢迎各位老师有闲时来大美青海!
感谢关注胃肠病：科学 严谨 专业 通俗
作者：阿俊仁
来源：阿俊仁院长美篇：阿俊仁特别感谢于光主任!
联系：laodu-shazi
源网页 http://weixin.100md.com
返回 胃肠病 返回首页 返回百拇医药