权威心血管专家胡大一：正确认识冠心病，千万别做过度治疗
2017/7/21 无国界中医
▲胡大一 著名心血管专家、名医胡佩兰之子。北京大学心脏病学系主任、中国心脏联盟主席、中国控烟协会会长。国家卫生计生委健康教育首席专家，国家重点学科心血管内科负责人。
美国现行临床实践中30%的诊查和治疗是重复的不必要的。无论时代如何改变，医生以患者为中心的价值观不能改变。过度医疗伤害患者利益的同时，也伤害医生职业尊严!
1
解读患者困惑，避免过度医疗
▲【视频】胡大一讲座：心血管疾病的预防与治疗(来源：中华医学会)
现在医学检查和化验技术越来越多，
令人眼花缭乱。
一次豪华体检套餐少则上千，多则数万。
患者对检查化验结果了解很少，
医生往往由于忙而不能给以充分解释。
很多与疾病无关的检查结果，
被患者误认为大事，
导致不必要的焦急甚至惊恐，
同时诱导进一步的过度检查，过度医疗。
美国现行临床实践中，
30%的诊查和治疗是重复的不必要的。
美国内科学委员会发起明智选择行动。
同时，提倡患者要参与医疗决策，
即Shared Disicion Making(SDM)—共同决策。
要告知客观科学的信息，
以培养提高患者参与决策能力。
我把日常医疗工作中发现的，
患者经常困惑的问题逐一整理出来，
与公众与广大患者沟通。
2
走出维生素的误区
“维生素E软化血管”的信息家喻户晓。
近20年来，一系列临床大规模研究显示，
维生素E与安慰剂对比，
并不减少脑卒中和冠心病。
维生素不是不必要，
而应从多样食品蔬菜水果中获得。
不一定吃药片或胶囊。
3
不盲目接受起搏治疗
24小时动态心电图(HOLTER)很普及。
心房颤动患者尤其无症状的老年患者，
做Holter容易发现夜间有心跳的长间歇。
如果一个长间歇是2秒，每分钟60秒，
60除以2就是每分钟最慢心率30次；
如长间歇为3秒，每分钟最慢心率就是20次；
长间歇如为4秒，每分钟最慢心率就是15次。
这些数字往往会令人焦急、紧张甚至惊恐。
过去长间歇2秒、3秒可能就会被植入起搏器。
现在指南提出长间歇5秒须植入起搏器。
(最慢心率12次/分)
没有症状，夜间有长间歇，别盲目被起搏。
4
早搏不是病，也没独立的风险
早搏很常见。
很多人一生中都可能发生。
早搏可毫无症状，
体检或因其它病就诊时偶然发现。
早搏有无症状与早搏多少无关。
我看过很多儿童早搏患者，
24小时动态心电图记录中，
早搏数1万至2万多，
孩子们无一人有症状。
但成年人有症状者很多，
症状可能与早搏有关，
也可能与焦虑有关。
因对早搏不了解，
或医生对早搏未做解释或错误解释。
早搏可见于正常心脏，
也更易见于心脏病的患者。
但早搏不是独立的疾病，
也不具有独立的风险。
没有心脏病的早搏，
最好的治疗是不用药、不治疗。
有心脏病的早搏，
应治疗基础心脏病而不治早搏。
CAST研究显示，
有心肌梗死、左心室功能受损的患者，
越积极用抗心律失常药物，猝死越多。
早搏不要轻易被射频。一定慎重。
5
遏制CT支架飞
现在体检中CT用的较多，
有些地方甚至很滥。
CT体检报告常看到一些，
不同程度的冠状动脉斑块。
如无症状，没有心绞病，
别轻易进行造影和支架；
必要时可做心电图活动平板运动，
来进行试验评估。
如有胸痛胸闷症状，
要找常年从事临床工作的医生，
好好分析一下是不是心绞痛。
如果在门诊碰到“三句半”----
有胸痛，不典型，咋办？造影!
动员造影，不必盲目马上住院。
碰到这样的“三句半”，须谨慎决策。
冠状动脉CT发现肌桥，
千万不要盲目接受支架或搭桥治疗。
6
大多数患者不需用他汀的最大剂量
我国需用他汀的患者中，
有80%左右用药前的“坏胆固醇”，
(LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇)
水平低于130mg/dl。
除了少数用药前基线胆固醇水平很高，
如家族性胆固醇增高的患者外，
大多数患者用常规剂量的他汀便可达标。
他汀的常用剂量为：
瑞舒伐他汀5-10mg
阿托伐他汀10-20mg
辛伐他汀20-40mg
普伐他汀20-40mg
氟伐他汀40-80mg
血脂度800-1600mg
使用最大剂量不但不必要，
而且有明显的安全隐患。
最大剂量他汀所致肝酶增高为，
常规剂量的6倍；
引起新发糖尿病和肌病
(含最严重的横纹肌溶解)
的风险也会增加。
美国最大剂量的他汀，
与常规剂量的他汀价格一样，
而中国的最大剂量他汀，
价格为常规剂量的4倍。
花钱多，不获益，买风险。
7
稳定的心绞痛不一定要做支架
急性心肌梗死千万不要犹豫，
支架越快越好!
得了急性心肌梗死，
或严重的不稳定性心绞痛，
支架可挽救生命。
心绞痛虽稳定，
但用药后心绞痛不能满意控制，
支架有助于更好缓解心绞痛症状。
如心绞痛稳定，
药物治疗后病情稳定，
症状控制满意，
不要轻意放支架，
要找临床医生评估。
如心绞痛稳定，
用药后症状消失或很少发生，
做支架没有必要。
我完全不同意以下一些说法：
01 “只要狭窄70%就置入支架”
体检冠状动脉CT，
发现70%左右或更轻的狭窄，
没有症状或症状不典型，
做心电图负荷试验，阴性，
做支架意义不大，甚至带来风险。
这种情况下支架可能比自身病变风险更大。
狭窄不到70%不需置入支架。
但是狭窄70%是否一定要置入支架，
要认真评估患者临床症状决定。
有无心绞痛？病情是不是稳定？
狭窄血管供血的心肌范围？
药物的疗效如何等等。
如病情稳定，药效好，
狭窄血管不是主要大血管，
不需置入支架。
02 “不下支架随时会有危险”
需要注意的是，如病情稳定，
下支架比不下支架危险!
支架会扩破稳定斑块，
斑块破裂血栓随之而来。
支架、尤其药物支架本身，
是个长期有血栓风险的血管内金属异物。
放多了风险更大。
03 左主干、多支血管病变，又有糖尿病，
“能搭桥也能支架，搭桥要开胸，支架不开胸”。
这是骗人的说法!
这种情况搭桥的远期效果优于支架。
04 “搭桥只管10年”。
不对!用患者自身的乳内动脉搭桥，
10年后95%的桥血管还通畅。
保护好主干道(左主干)，长治久安。
8
支架不过三
即使需用支架治疗，大多不应超过三个。
需要三个或更多支架的患者，
心内外科要进行会诊。
左主干、前降支近端、多支血管，
有病变尤其有糖尿病者，
搭桥手术远期效果优于支架。
美国的支架记录是，
在同一个患者做了27次手术，植入67个支架，
这位支架医生已在监狱服刑。
太多支架，太多风险；支架多，风险大。
9
高血压患者要学会自我管理
对正常肾动脉里射频消融交感神经治疗难治性高血压，要慎重对待。
目前高血压有多种有效治疗药物，
又出现众多新老复方降压片(单片复方制剂)。
做好高血压的患者管理，
改变不健康生活方式，
尤其是运动减盐，用好降压药物，
大多数高血压患者可把血压控制好。
很少会看到我上世纪70年代，
刚从北医毕业工作时可经常看到的，
急进型高血压和恶性高血压。
我国高血压控制率低的根本原因，
不是缺少降压药物，而是缺乏管理。
高血压的发病机制复杂，原因不明，
绝不仅仅是交感兴奋单一机制。
如何界定难治性高血压？
临床上导致血压波动不稳定的因素很多，
也包括精神心理因素。
如我近年见到的对血压的过度关注；
还有患者依从性低不服药或者自行服药等。
技术可探索，不可一哄而上。
交感神经兴奋无处不在，
如村村点火，处处冒烟，
好像“鸡血疗法”又回来了。
要重视高血压的自我管理。
做强基层，把高血压管在社区，
开展健康教育，
提高广大高血压患者自我血压管理能力。
10
正确理解超声心动图报告
超声心动图报告单上有时会写着很多术语，
如：二尖瓣轻度关闭不全；
三尖瓣轻度关闭不全；
主动脉瓣轻度关闭不全等。
上述这些情况是正常现象。
就像门关再严也有空气能透过来，
千万别紧张。
11
正确对待心率减缓
看到心电图上报告窦性心动过缓，
有的患者也会紧张。
有时冠心病、心绞痛或心肌梗死患者，
吃了β受体阻滞剂，
心电图报告说心率每分钟53次或48次/分，
患者无任何症状，
但也不敢再吃药了，自己停药。
实际上心率合理适度减慢是对心脏的保护。
人的一生，
无论白天黑夜，工作或入睡，
心脏都在不停跳动。
心率慢一些，让心脏不过劳，
有益于心脏的健康。
大家都知道，
长期坚持有氧运动的人更健康，
他们的心率也比较慢。
值得注意的一个有趣现象是：
无论是动物还是人，
一生心跳似乎是“定数”。
心率慢的寿命往往超过心率快的。
老鼠心跳每分钟500次，寿命两年；
乌龟心率每分种6次，可活八百年。
只要无不适的症状，
心率静息时每分50+次，
甚至47-48次不必紧张，
不需用起搏器治疗。
冠心病的患者用β受体阻滞剂后，
心率降至53次/分，偶尔47-48次/分，
只要无不适感觉，别停药，也不需减量。
12
心电图要注意区分类型
心电图或动态心电图上，
如报告为II度房室传导阻滞，
要区分是I型还是II型。
如为I型，又无临床症状，不需治疗。
如为II型可能需要起搏治疗。
我看到不少动态心电图报告，
常把I型误报为II型，易误导过度起搏。
如看到心电图报告为II度房室传导阻滞，
又毫无症状，
要找有经验的医生认真看看，
别盲目接受起搏。
13
女性ST-T波改变大多，不是冠心病
不止一次看到一些六七十岁女患者，
讲起病史，很认真地说，
自己被诊断冠心病三、四十年了，
最近接受冠状动脉CT或冠状动脉造影正常。
被戴上冠心病“帽子”的起因就是，
心电图当年报告有ST-T改变，
结论是心肌缺血，心肌缺血就是冠心病。
被打右派几年后还被平了反；
被误扣上冠心病“帽子”，竟一扣几十年？
中青年女性，
如无高血压、糖尿病、血脂异常、
不吸烟、没有家族中早年患冠心病家族史，
患冠心病的可能性较小。
这些心电图上的ST-T改变，
不代表有心肌缺血和冠心病。
这些中青年女性常描述有胸闷、
憋气甚至有夜间惊醒，自述濒死感，
大多为焦虑惊恐症状。
在“双心”门诊治疗后，疗效非常好。
这些中青年女性中不少人，
仅因心电图报告的ST-T改变被CT、被造影，
接受大量放射线。
不仅花了钱，
大量射线还带来一生癌症的风险。
这是当前过度医疗的一个大风口!
14
窦性心律不齐是正常心律
不少患者看到心电图上报告，
“窦性心律不齐”时，
误认为自己有了心律失常。
实际上，窦性心律不齐不但正常而且健康。
我们的心脏是先有电兴奋后有机械收缩。
心脏的电兴奋，
由右心房上方的窦房结首先发放电脉肿，
窦房结活动的频率受自主神经控制，
就像中医讲的阴阳。
交感兴奋时心率就快，
迷走兴奋时心律就慢。
白日、运动、激动、受惊吓、饮浓茶、
咖啡时交感兴奋，窦房结的电活动就加快。
安静、入睡时窦房结电活动就减慢。
甚至一呼一吸，交感迷走就会交替兴奋，
吸气时窦性心率就稍快，
呼气时窦性心率就减慢。
因此窦性心律不齐是正常健康的表现，
而非心律失常。
15
哪些患者不要做导管射频消融？
心房颤动患者发作不频繁，
症状不明显，
尤其老年人的持续性房颤，
不需射频消融治疗。
德国著名心脏专家Kuck教授公布的信息：
阵发房颤消融成功率50%，
持续房颤消融成功率40%，
永久房颤消融成功率30%。
成功的定义：
消融后1年不需服抗心律失常药物，
无心房颤动、心房扑动和房性心动过速。
很多老年人的房颤无任何症状，
心室率也不快，不需消融，
也不需要用抗心律失常药物。
主要应预防卒中，用好华法林。
有条件也可选新的抗凝药物。
16
换季定期输液稀释血液无效有害
血液粘稠度很容易被老百姓关注。
“稀释血液”成了一个荒谬的大市场：
各种保健品、洗血、定期输液、稀释血液。
很多老年人换季时去医院打点滴，
点的不是糖就是盐，
再加上树皮、草根、树叶做成的东西，
放到输液瓶里，“五彩缤纷”，这安全吗？
真的很不安全!也没有效果。
解决“血粘稠”最可靠的方法是：
降血糖，降血脂，降血压，
多饮水，多运动。
我常常讲，不是我们能做什么，
关键是如何对患者更好。
无论时代如何改变，
医生以患者为中心的价值观不能改变。
过度医疗伤害患者利益的同时，
也伤害医生职业尊严!
“明智选择”行动和提倡患者参与决策，
体现以患者为中心，
对于减少医疗资源浪费，提高医疗质量，
进而实现医患和谐和社会和谐，
必将起到积极的作用。
17
今天的医学问题出在目的上，
而不是手段和方法
01 当今的医学问题出在目的上，
而不是手段和方法
今天我想结合自己40多年的从医经历，
和大家一起讨论“理解医学，
当合格的医生”这个问题。
我认为，医学的目的，
在很长一段时间里出现了迷失，
价值体系也出现了混乱。
近年来，社会上流行着一种认识：
学医，当医生，就是等人得病，
然后给人治病。
因而引发了一种怪象：
医生坐堂行医，
老百姓只等到身体不适时才去医院。
来自医患双方的等待，
使健康得不到很好的预防。
再加上近年来医疗体制中的趋利性诱导，
医院和科室都在攀比收入，
导致了过度医疗等问题，
也进一步加剧了医学目的的迷失。
世界卫生组织早就发出警示：
“错误的医学目的必然会导致，
医学知识和技术的不恰当使用。
当今的医学问题出在目的上，
而不是手段和方法。”
时时考虑患者利益，
一切为了人民健康，
这才是医学的真正目的，
也是医生的价值所在。
医生治病固然重要，
但维护和促进人类健康更责无旁贷。
医学是充满人文内涵的学科。
医生的人文素养主要体现在两方面：
一是要有同情心。
每天面对饱受疾病折磨的患者，
假如没有强烈的同情心，
我们就不可能认真关爱和救治患者。
二是要有责任感。
古语有云：不为良相，便为良医。
社会上有很多种职业，
但只有医生是可以和良相相提并论的，
就是因为它体现出的社会责任感。
只有以预防疾病和
促进健康为首要目的的医学，
才是可持续发展的医学，
才是公平公正的医学。
回顾过去的二三十年，
以心血管专业为例，
大家把主要的人力、物力、精力，
都用在了攀比支架数目和搭桥数目上，
却忽视了对于心血管疾病的预防。
美国心脏协会做了一个生动的比喻：
心血管疾病好比一条泛滥成灾的河流，
患者就是落水者。
心血管专科医生为挽救这些落水者，
拼命研究打捞落水者的先进器具，
同时不分昼夜地苦练打捞本领。
结果却事与愿违，
多数落水者没等打捞上来就死了，
即便幸运地被打捞上岸，也是奄奄一息，
更糟糕的是落水者越来越多。
不知道大家是否想到一个浅显的道理：
为什么不到上游去植树造林、筑堤修坝，
预防河流的泛滥？
在临床实践中，
我们应该把研究重点放在上游预防，
而不是把所有的精力，
放在研究支架、搭桥等方面。
02 当我们推广某种药物或者治疗方式时，
要看它能不能让患者活得更久、活得更好
理解医学的一个层面是要知道
“人为什么会得病，怎样预防和控制疾病”。
在这里，有另外一个观念需要被纠正——
过度关注甚至迷信生物技术，
忽略了疾病发生、发展的社会和心理因素。
单一的生物技术难以维护人们的健康，
我们不能过度依赖它。
我为什么一直推动双心医学的发展？
就是想呼吁心血管专科医生，
要高度注意因为胸闷、气短、
胸疼来就诊的患者。
当我们不能用，
心血管学科专业知识加以解释时，
一定要考虑精神和心理因素，
看看患者有没有焦虑、惊恐、抑郁情绪。
如果医生不能从，
更广阔的视野来了解和理解疾病，
那么我们在利用现代化、
高成本的生物技术治疗患者的躯体疾病时，
也不经意间制造了大量精神心理创伤，
即所谓的医源性疾病。
理解医学的另一个层面是
“走出传统经验医学模式，
走向循证医学和价值医学”。
我认为，传统医学是：
根据经验用一种药物治疗某种表象，
忽视了疾病的本质和患者的预后。
而“走向循证医学”意味着：
当我们推广某种药物或者治疗方式时，
要看它与传统治疗相比，
能不能让患者活得更久、活得更好，
不但要延长寿命，
还要提高生活质量，改善预后。
医生的职业价值和研发生物技术的价值，
一定要体现在让患者和社会获益，
这就是价值医学。
什么是价值？
价值不是你能做完全闭塞性病变，
他能做分叉性病变……
我认为医生应该坐下来想清楚：
你所采用的医疗手段，
会给患者和社会带来什么？
如果这个问题想不清楚，
而是把价值认定为：
高难技术的开展、职称的晋升，
那么这是对社会不负责任。
医生不从患者利益出发，
而是一味地使用高难技术，
只因为它们新或者收费高，
甚至只因为自己擅长，
就不是一个称职的医生。
譬如近5年来，
在治疗心血管疾病方面，
我国几乎是100%地使用药物支架，
这是在任何一个国家都没有看到的。
药物支架有其先进的一面，
同时也有其不利的一面，
比如会引起血栓。
我国的支架数每年递增30%，
已经突破30万，
很快就可能成为，
除美国以外支架用量最多的国家，
而且用的都是最贵的、
存在血栓隐患的支架。
那么，做了这么多支架后，
患者身上究竟发生了什么？
是否真的提高了患者的生活质量呢？
对于这些问题的探究，
我们根本没有令人信服的数据。
相比之下，
日本、美国、英国都有这方面的数据。
美国和英国的资料表明：
12%的稳定冠心病患者不需要放支架；
38%的患者可做可不做，用药就够了；
只有一半的患者确实需要放支架。
类似的相关研究是我国医生应正视的。
只有真正给患者和社会带来利益的技术，
才是值得推广使用的。■
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