从《温疫论》“疠气”学说探讨对新型冠状病毒肺炎的中医认识
2021/6/17 18:00:00 石榴号
从《温疫论》“疠气”学说探讨对新型冠状病毒肺炎的中医认识
【摘要】2019年12月以来，我国发生了新型冠状病毒肺炎疫情，中医在第一时间介入此次疫情的防治，并发挥重要作用。吴又可所著《温疫论》成书于明末清初疫病流行时期，是第一部系统研究急性传染病的医学书籍，书中所载“疠气”学说与此次疫情相似。“疠气”学说认为疫病的病因为感受“疠气”之邪；病机复杂但无不兼有“疫毒”特性；病位或外传或内陷，有表里9种传变；传播“有天受，有传染”；治疗初期“客邪贵乎早逐”，急证“此一日之间有三变，数日之法，一日行之”，疾病后期“解后宜养阴忌投参术”等；愈后注意调摄，避免劳复、食复、自复等。本文结合《温疫论》“疠气”学说，具体分析对新型冠状病毒肺炎的中医认识及诊治。
自2019年12月以来，我国湖北省武汉市发生了新型冠状病毒肺炎(简称“新冠肺炎”)疫情，并向其他地区蔓延。目前对新冠肺炎的疾病源头、传播途径、发病规律、病理生理特点尚不十分清楚。《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案(试行第七版)》中论述本病属于中医学“疫病”范畴，病因为感受“疫病”之气。“疫病”之气首先由吴又可在《瘟疫论》中提出，该书成书于明末清初疫病大流行时期，是我国第一部论述传染病证治的专著，书中阐述的“疠气”学说对此次疫情的认识和诊治具有参考作用。本文结合“疠气”学说相关内容具体论述对新冠肺炎的中医认识和思考。 1“疠气”学说概述 《温疫论》作者吴又可(1582-1652年)生活于明末清初，当时各种传染病广泛流行。其中以崇祯十四年(公元1641年)流行的瘟疫尤为严重，《吴江县志》记载，当时连年瘟疫流行，一巷百余家，无一家仅免；一门数十口，无一口仅存者”。吴又可言之：“祟祯辛巳疫气流行，山东、浙省、南北两直，感者尤多，至五六月益甚，或至阖门传染。”可见这场瘟疫范围之大，状之惨烈。吴又可亲眼目睹当时“千村辟历人遗失，万户萧疏鬼唱歌”的悲惨凄凉景象，不顾自己的安危，深入瘟疫流行区，刻苦钻研瘟病，最终于祟祯十五年(公元1642年)著成《温疫论》。其对温疫的病因病机及其特点，作出了精辟的阐述。正如《四库全书总目提要》所说：“有性因崇祯辛已南北直隶、山东、浙江大疫以伤寒法治之不效，乃推究病源，参稽医案，著成此书，温疫一证如有绳墨之可守，亦可谓有功于世矣。” 吴又可亲身经历了温疫的多次流行，经过对时疫的临证观察及诊治后，他发现温疫与伤寒学说完全不同，“守古法不合今病’“温疫与伤寒，感受有霄壤之隔”。温疫病因非六淫之邪，“杂气为病最多，然举世皆误以为六气”，总结“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”。他把温疫之邪始称“异气”“大约病偏于一方，延门阖户，众人相同者，皆时行之气，即杂气为病也”，并论述了“疠气’“疫气’“戾气”，创立“疠气”学说“刘河间作《原病式》，盖祖五运六气……而不知杂气为病，更多于六气为病者百倍，良以六气有限，现在可测，杂气无穷，茫然不可测也”。这一学说有别于六气，同时也弥补及丰富了传统六气学说，他在《温疫论·杂气论》中感慨“专务六气，不言杂气，岂能包括天下之病欤!”其阐述的“疠气”学说，内容全面，概括了传染病的主要特点，是世界上首个与西方“微生物”学说最相似的理论。 2“疠气”学说与新冠肺炎 2. 1“疠气”是发病原因 吴又可首先提出杂气为病。“所谓杂气者，虽曰天地之气，实由方土之气也。盖其气从地而起，有是气则有是病’“气者物之变，气即是物，物即是气”，说明杂气方土之气所生，是客观存在的致病物质。“而惟天地之杂气，种种不一”，说明杂气种类繁多。“疫气者，亦杂气中之一，但有甚于他气，为病颇重，因名之曰疠气”，指出杂气种类繁多，其中致病能力强，为病重者，为“疠气”。“疫者，感天地之疠气”，进一步提出温疫是感受疠气引起。由此推论，导致新冠肺炎疫情的“新型冠状病毒”( 2019-nCoV)即为本次致病的“病气”。 吴又可在《温疫论·原病》论道“病疫之由，昔以为非其时有其气……余论则不然。夫寒热温凉，乃四时之常，因风雨阴晴，稍为损益，假令秋热必多晴，春寒因多雨，较之亦天地之常事，未必多疫也。”又说“今感疫气者，乃天地之毒气”(《温疫论·应补诸证》)。打破前人“非其时有时气”的致病观点，进一步论证温疫是由天地之毒气一一“疠气”导致。 新冠肺炎疫情暴发时期属于冬令大雪节气，另据气象学资料显示，2019年12月武汉的月平均最高温度12. 2℃，较2018年同期平均最高温度高出约3. 5℃，属于“冬应寒而反大温”之“非其时而有其气”的气候反常状况，此虽不至为发病原因，但不排除为“疠气”的滋生和流行创造了有利条件，需进一步思考研究。 2. 2“疠气”致病有物种偏中性 《温疫论·论气所伤不同》指出“至于无形之气，偏中于动物者，如牛瘟、羊瘟、鸡瘟、鸭瘟，岂但人疫而已哉”，指出杂气致病具有物种特异性，“然牛病而羊不病，鸡病而鸭不病，人病而禽兽不病，究其所伤不同，因其气各异也”，指出杂气对物种的侵犯具有偏中性。这一理论与现代所称的“种属感受性”或“种属免疫性”相吻合。 目前研究结果显示，2019-nCoV与蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性达85%以上。石正丽团队报道了2019-nCoV与一种蝙蝠(中华菊头蝠)中的冠状病毒序列一致性高达96%，并根据进化树，推测其自然宿主很可能是蝙蝠。一般认为还需要在中间宿主体内进行连续进化，才最终形成感染人的能力。已报道的潜在中间宿主有水貂、穿山甲等。与前文所述“人病而禽兽不病”相一致，表现出杂气对物种的侵犯具有偏中性。 2. 3“疠气”致病“一气自成一病” 吴又可在《瘟疫论·杂气论》指出：“众人有触之者，各随其气而为诸病焉。其为病也，或时众人发颐；或时众人头面浮肿，俗名为大头瘟是也；或时众人咽痛，或时音哑，俗名为虾蟆瘟；或为瓜瓤瘟、探头瘟；或为疙瘩瘟；或为疟或为痢等等”“为病种种，难以枚举”，指出杂气种类繁多，然“一气自成一病”，致病各有不同。 目前研究显示，2019-nCoV的基因特征与重症急性呼吸综合征冠状病毒(SARS-CoV)、人类中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)有明显区别，符合“杂气为病，一气自成一病”的特点。然而此3种病毒引起的3种疾病皆主要表现为呼吸道症状。类比吴又可所说“盖当时适有某气，专入某脏腑、某经络，专发为某病”可知，此3种病毒同中有异，异中有同，有待进一步研究。 2. 4“疠气”的传播与流行 《温疫论·原病》曰：“邪之所着，有天受，有传染，所感虽殊，其病则一。凡人口鼻之气，通乎天气……呼吸之间，外邪因而乘之。”总结了人体感染“疠气”的方式有“天受’“传染”2种。所谓“天受”，是指人口鼻呼吸通过空气的传播而感染，“传染”则是指与患者或病毒携带者接触而感染。2种感邪途径导致同一疾病。“诸窍乃人身之户牖也，邪自窍而入”“盖温疫之来，邪自口鼻而感’“伤寒之邪，自毫窍而入，时疫之邪，自口鼻入”，吴又可已经认识到呼吸道是温疫的传播途径，认为“诸窍”皆有可能传播疫气。 根据《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案(试行第七版)》流行病学特点，本次疫情传播途径描述为经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要传播途径，与“天受’‘传染”相一致。最新研究粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，也与上文中“诸窍”皆可能有邪气相吻合。易感人群为人群普遍易感，即“无论老少强弱，触之者即病”。 3“疠气”致病特点3. 1受病及程度 《温疫论·原病》指出“其感之深者，中而即发；感之浅者，邪不胜正，未能顿发”《温疫论·妄投寒凉药论》曰“其人正气素胜，又因所受之邪本微，此不药自愈之证。”吴又可认识到人体感受异气的受病情况，是否致病取决于杂气的毒力和人体的正气强弱、受邪浅深。指出邪微、正气胜者不药可以自愈。若为“暴戾之气”皆触之即病，因感邪的浅深不同，又有“未能顿发”和“感而即发”之别。新型冠状病毒为暴戾之气，与基于目前流行病学调查，本次新冠肺炎潜伏期为1-14d，多为3-7d，相一致。 3. 2病位 《温疫论·原病》曰：“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于夹脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也。”病位始于膜原，为半表半里，伏而不觉。邪气侵入人体后并非静止。“至于伏邪动作，方有变证。其迹或从外解，或从内陷”(《温疫论·原病》)“盖疫邪每有表里分传者，因有一半向外传，则邪留于肌肉，一半向内传，则邪留于胃家”。(《温疫论·辨伤寒时疫》)即外淫于经，内陷于胃。内陷后病情传变快，病位深陷，变化多端。同时吴又可依据表里总结了9种传变趋向：①有但表而不里者；②有但里而不表者；③有表而再表者；④有里而再里者；⑤有表里分传者；⑥有表里分传而再分传者；⑦有表胜于里者，有里胜于表者；⑧有先表而后里者；⑨有先里而后表者。凡此九传，其病一也。 关于本次新冠肺炎的病位，中医学者认识不同。王金榜等认为病在上焦肺卫(肌表经络、呼吸道)和中焦脾胃(四肢肌肉、消化道)；姜良铎等认为病位主要在肺，强调“温邪上受，首先犯肺”，并区别于脾；全小林等认为病位在肺、脾，可波及心、肝、肾；马家驹等认为病变以上焦和肺为中心，先侵及膜原，继而淫肺入营，逆传心包或横逆肝肾。 3. 3临床表现 “邪之着人，如饮酒然……各自不同”，说明温疫症状表现不同。“众人相同者，皆时行之气”，说明温疫病症的具有共性，而具体的症状表现，同时也“因人而变”，又“因气而变’。“因人而变”根据病位传变有不同表现。外淫于经则表现为三阳证，“其热淫之气，浮越于某经，即能显某经之证’‘“如浮越于太阳，则有头项痛、腰痛如折；如浮越于阳明，则有目痛、眉棱骨痛、鼻干；如浮越于少阳，则有胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦。大概观之，邪越太阳居多，阳明次之，少阳又其次也”。“从内陷者，胸隔痞闷，心下胀满，或腹中痛，或燥结便秘，或热结旁流，或胁热下利，或呕吐、恶心、谵语、舌黄、舌黑、苔刺等证”，并表明“从外解者顺，从内陷者逆”，病邪内陷后病情加重，病症复杂多变。“因气而变”即气不同，病不同，表现亦不同。 据《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案(试行第七版)》中临床症状的描述，本次疫情患者早期以发热、干咳、乏力为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、腹泻。符合病位在“半表半里”的表现，继而“表里分传者”，既有外淫于经的三阳证，又有内陷于胃的胃腹症状。重症患者多在1周后出现呼吸困难和(或)低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、难以纠正的代谢性酸中毒、出凝血功能障碍及多脏器衰竭等，符合疫病之邪致病力强、邪毒重的特点。也说明疫邪致病传遍不常、内陷后变化快、病情急，病位深、病势险、愈后不佳。重型、危重型患者病程中可出现中低热，甚至无明显发热。符合吴又可所述“正气脱，不胜其邪”，更有甚者“若正气不胜者，气不足以吸，言不足以听，或欲言而不能”的危重表现。 4“疠气”的治疗4. 1治则 吴又可《温疫论·正名》言“夫温者热之始，热者温之终，温热首尾一体，故又为热病，即温病也。”书中亦提及“夫疫乃热病也”，说明其将疫病寒热病性定义为热性。但吴又可并不提倡用寒凉之药。“盖用寒凉，何异于扬汤止沸”。并设《温疫论·妄投寒凉》详细论述原因“邪结膜原，气并为热，胃本无病，误用寒凉，妄损生气，此其误者一”。并提出“独不言清热者，是知因邪而发热，但能治其邪，不治其热而热自已。夫邪之与热，犹形影相依，形亡而影未有独存者”的基本治疗原则。 4. 2治法 吴又可指出“一病只有一药，药到病已，不烦君臣佐使、品味加减之劳矣”。“疠气”致病有特效药，能药到病除。他提出“大凡客邪贵乎早逐”，对于急证强调急攻“此一日之间有三变，数日之法，一日行之”，疾病后期“解后宜养阴忌投参术”等思想。具体治法“时疫初起，疏利为主”，代表方达原饮、三消饮等加减，“邪自窍而入，未有不由窍而出”，用汗吐下三法，代表方白虎汤、瓜蒂散和诸承气汤加减；暴解之后，余焰尚在，阴血未复，宜调养正气，清肃余邪，基本方药是诸养荣汤系列。书中也强调具体临证“医者能通其变，方为尽善”。 关于本次新冠肺炎病邪的性质，中医学的认识尚未完全统一，目前主要观点有“湿毒疫”；“风寒湿疫”“寒湿疫毒”“湿毒夹燥”“湿温疫”等。《温疫论》对临床治疗有一定指导意义，“但治其疫”的治疗原则，时疫初起、疏利病邪的治疗方法，达原饮方药的临床使用等皆蕴含吴又可的治疫思想。然重型、危重型患者出现多脏器衰竭等的治疗中，不可缺少现代医学的生命支持。 5 预后调摄 疫邪退后，余焰尚在，脉证俱平，但元气未复，要注意调摄，防止反复。吴又可《温疫论》中详细论述复发原因并予解决之法。 劳复：“或因梳洗沐浴，或因多言妄动，遂致发热，前证复起，惟脉不沉实为辨，此为劳复”，应“轻则静养可复，重则大补气血”。 ②食复：“若因饮食所伤者，或吞酸作暖，或心腹满闷而加热者，此名食复”，解决之法为“轻则损谷自愈，重则消导方愈”。 ③自复：“若无故自复者，以伏邪未尽，此名自复，当问前得某证，所发亦某证，稍与前药，以彻其余邪，自然获愈”，出院患者应注意温疫之后的预后调摄，静养为主，不可过劳，饮食渐进，勿盲目壅补，防止邪气复聚，余焰复燃。 6结语 新冠肺炎符合《温疫论》中的“疠气”学说，对“疠气”学说进行分析可更好地认识新冠肺炎。总结为以下几点： 一是“疠气”是温疫之病因，与外感六淫有本质区别。非其时有时气乃四时之常，未必多疫。因此新冠肺炎致病因素目前争论有寒、热、湿、燥、瘀等，但无不兼疫毒。二是气来之戾，不论老少强弱，触之即病，“疠气”的传染性强，人群普遍易感，可引起大流行性。三是疠气传播诸窍皆可入，可由呼吸道和(或)消化道侵入人体。四是初始病位内不在脏腑，外不在经络，横连膜原，乃表里之分界，是为半表半里。但是病位传变复杂多变，外淫内陷，共表里9种传变。五是治疗方面积极寻找特效药，“一病只有一药，药到病已”。在无特效药的情况下也遵循“客邪贵乎早逐”及“但治其疫”勿“妄投寒凉”等治疗思想。六是临证因人而变，应结合本次肺炎疫情具体情况，作为医者“能通其变，方为尽善”，灵活应对。七是出院患者应注意调摄，恢复自身元气，避免劳复、食复、自复。 综上所述，吴又可《瘟疫论》“疠气”学说的观点对目前的新冠肺炎仍具有重要的临床指导意义。而新冠肺炎的诊治，也可以进一步充实和丰富《温疫论》的“疠气”学说，最终推动中医学理论的发展。
来源：北京中医药
源网页 http://weixin.100md.com
返回 石榴号 返回首页 返回百拇医药